KOMPLIKASI SINDROMA HIPERSTIMULASI

OVARIUM DAN PENANGANANYA1

Tono Djuwantono, Wiryawan Permadi, Haris Harlianto

Subbagian Fertilitas Endokrinologi Reproduksi

Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK UNPAD/RSHS
Unit Teknik Reproduksi Berbantu Aster - RS Dr Hasan Sadikin Bandung

Pendahuluan
Sindroma hiperstimulasi ovarium (ovarian hyperstimulation Syndrome-OHSS)
adalah respon berlebihan terhadap induksi ovulasi dan merupakan suatu komplikasi
serius yang dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ. OHSS biasanya berhubungan
dengan stimulasi gonadotropin eksogen pada program invitro fertilization (IVF).
Klinisi yang memberikan obat gonadrotropin untuk pemicu ovulasi harus mengenali
dan mampu melakukan penatalaksanaan OHSS.1-4
OHSS adalah suatu sindrom yang dapat mengalami remisi sendiri, perbaikan
secara spontan akan terjadi dalam 10-14, namun dapat menetap untuk waktu yang
lebih lama, terutama apabila terjadi kehamilan dan akan lebih berat bila terjadi
kehamilan multipel. Sindrom ini mempunyai spektrum manifestasi klinis yang luas,
dari ringan, hanya memerlukan observasi dan bisa berobat jalan sampai yang berat,
memerlukan perawatan di Rumah Sakit. Pada Bab ini akan dibahas patofisiologi
OHSS, faktor risiko, gejala klinis, penatalaksanaan serta pencegahannya.

Patofisiologi
Gejala terjadinya OHSS adalah akibat peningkatan permeabilitas kapiler,
menyebabkan cairan berpindah dari intravaskuler ke ruang ketiga. 5,6 Faktor-faktor
yang terlibat pada proses ini adalah :
-
Peningkatan sekresi dan eksudasi cairan yang kaya protein dari ovarium yang
membesar atau permukaan peritoneum,7

1
Disampaikan pada Seminar Nasional : Ovulation Induction. Diselenggarakan oleh Himpunan
Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas – Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (HIPERI-
POGI). Borobudur Room Novotel - Surakarta, 12 Juli 2008.
Korespondensi : Website : www.asterfertilityclinic.com . E-mail : djuwantono@yahoo.com

1
-
Peningkatan kadar prorenin dan renin dalam cairan folikel,8
-
Perubahan respon angiotensin terhadap permeabilitas kapiler.8,9
Vascular endothelial growth factor (VEGF), yang dikenal sebagai faktor permeabilitas
vaskuler, menjadi salah satu faktor yang paling berperan dalam patofisiologi OHSS. 10
VEGF adalah sitokin angiogenik yang merupakan stimulator potensial dari endotel
vaskuer dan berperan penting dalam pertumbuhan folikel, fungsi korpus luteum, dan
angiogenesis ovarium. Kadar VEGF berkorelasi dengan beratnya OHSS,11 dan
rekombinan VEGF memproduksi efek yang serupa dengan OHSS yang dapat
dihilangkan dengan antiserum spesifik.12 Studi yang baru-baru ini dilakukan,
menemukan bahwa hCG meningkatkan ekspresi VEGF dalam sel granulosa manusia
dan meningkatkan konsentrasi serum VEGF.12,13 Faktor lain yang mungkin terlibat
baik langsung maupun tak langsung melalui VEGF, termasuk angiotensin II, insulin
like growth factor I (IGF-1), epidermal growth factor (EGF), transforming growth
factor (TGF) a dan b, basic fibroblast growth factor (BFGF), platelet-derived growth
factor (PDGF), interleukin-1b (IL1b).10,14

Klasifikasi Klinis
Klasifikasi klinis yang sering dipakai adalah yang dikemukakan oleh Golan
dkk, yang menggabungkan dari temuan tanda dan gejala klinis, USG dan laboratorium
menjadi tiga tahap, dan lima tingkatan OHSS. Penderita yang diberikan stimulasi
ovulasi menggunakan FSH, 33% akan memperlihatkan gejala OHSS tingkat satu, dan
hal ini harus menjadi suatu tanda peringatan untuk mencegah memberatnya
hiperstimulasi ke tingkat yang lebih lanjut.
Kekurangan dari sistem klasifikasi Golan ini adalah pada keadaan yang berat
tidak dapat menjelaskan keadaan klinis penderita yang berhubungan dengan keadaan
yang mengancam jiwa.12

2
Klasifikasi Sindrom Hiperstimulasi Ovarium
Tahapan OHSS
Tingkat
Ringan Sedang Berat
1 Tegang di perut/tidak nyaman
2 Ditambah mual, muntah dan/
atau diare
Pembesaran ovarium 5-12 cm
3 Yang terdapat pada
tingkatan ringan
ditambah terbukti
secara USG adanya
asites
4 Yang terdapat pada
tingkatan sedang ditambah
asites dan/atau hidrothorax
atau kesulitan bernafas
5 Semua yang ada di atas
ditambah dengan perubahan
volume darah, peningkatan
viskositas karena
hemokonsentrasi,
abnormalitas koagulasi, dan
hilangnya fungsi dan perfusi
ginjal.

Dikutip dari : Golan A, 1989.24

Faktor Risiko
Faktor-faktor di bawah ini meningkatkan risiko terjadinya OHSS :14,15-22
- Usia muda < 30 tahun,
- Berat badan rendah,
- Sindroma ovarium polikistik,
- Gonadotropin eksogen dosis tinggi,
- Kadar serum estradiol yang tinggi atau peningkatan yang cepat (> 75% dari hari
sebelumnya),
- Riwayat OHSS sebelumnya,

3
- Pemberian hCG,
- Jumlah oosit > 20,
- Kehamilan multipel.

Risiko meningkat dengan bertambahnya jumlah folikel ovarium, 1,23 dan jumlah
oosit yang didapat dalam siklus assisted reproductive technology (ART).17,23 Risiko
akan lebih meningkat pada penggunaan hCG eksogen dosis tinggi untuk induksi
ovulasi atau dipakai berulang untuk luteal phase support dan menurun jika digunakan
progesteron eksogen untuk luteal phase support.19 Kehamilan terutama bila kehamilan
multipel akan meningkatkan kemungkinan terjadinya OHSS, baik durasi maupun
beratnya gejala.

Gejala Klinis
Secara umum OHSS diklasifikasikan dalam bentuk ringan, sedang, dan berat.
Meskipun demikian, gejala klinis OHSS menunjukkan suatu rangkaian kesatuan dari
meluasnya penyakit. OHSS dikatakan berat, apabila terjadi :
 peningkatan berat badan progresif,
 asites yang menyebabkan dinding perut tegang,
 hemodinamik yang tidak stabil (hipotensi ortostatik, takikardia),
 kesulitan bernafas (takipnea),
 oliguri progresif,
 hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal.

Hipotensi disebabkan oleh ekstravasasi cairan yang kaya protein, dapat

menimbulkan terjadinya oliguri/anuri akibat perfusi ginjal yang menurun disebabkan
menurunnya volume vaskuler yang progresif, asites yang masif dapat menyebabkan
gangguan paru-paru akibat gangguan pada gerakkan diafragma. Risiko tromboemboli
meningkat sebagai akibat dari hemokonsentrasi, menghilangnya aliran darah perifer,
dan berkurangnya aktifitas yang disebabkan oleh distensi abdomen dan nyeri.
Komplikasi OHSS yang mengancam kehidupan adalah gagal ginjal, adult respiratory
distress syndrome (ARDS), perdarahan akibat ruptur ovarium, dan tromboemboli.14,25,26

4
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Pasien Rawat Jalan
Pasien OHSS dengan manifestasi ringan dapat diterapi rawat jalan. Terapi
biasanya hanya membutuhkan analgesik oral dan konseling sehubungan dengan
keluhan dan gejala dari penyakit. Koitus sebaiknya dihindari karena menyebabkan
rasa nyeri dan dapat meningkatkan risiko ruptur ovarium.
Terapi pada OHSS yang makin berat biasanya membutuhkan antiemetik dan
analgesik yang lebih kuat. Sebagian besar pasien masih dapat dipantau dan diobati
sebagai pasien rawat jalan, namun mereka membutuhkan evaluasi yang lebih hati-hati
meliputi pemeriksaan fisik dan USG serial untuk mendeteksi penambahan cairan
asites, penimbangan berat badan tiap hari, dan pemeriksaan hematokrit, elektrolit dan
serum kreatinin secara serial sangat direkomendasikan sesuai dengan perkembangan
gejala klinis. Pemantauan yang cermat sangat penting, meliputi paling tidak konseling
dan berkomunikasi tiap hari, jika tidak dilakukan pemeriksaan tiap hari untuk
mengetahui adanya perkembangan penyakit menjadi lebih berat.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan OHSS rawat jalan, meliputi :

Asupan cairan oral harus lebih dari 1 liter per hari. Minuman dengan tambahan
elektrolit lebih baik,

Aktivitas fisik yang berlebihan harus dihindari karena dapat meningkatkan risiko
torsi ovarium. Aktivitas fisik ringan dapat dilakukan. Tirah baring yang terlalu
ketat tidak perlu dilakukan dan dapat meningkatkan risiko tromboemboli,

Berat badan harus dicatat tiap hari, juga frekuensi dan/atau volume urin.
Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 kg per hari atau menurunnya frekuensi urin
membutuhkan pemeriksaan fisik, USG dan evaluasi laboratorium (hematokrit,
elektrolit, dan kreatinin serum) berulang,

Pasien yang hamil dengan OHSS harus dimonitor lebih cermat karena risiko
berkembangnya penyakit menjadi OHSS derajat berat meningkat akibat
konsentrasi hCG meningkat progresif,

5

Dalam siklus ART, penting untuk mempertimbangkan cryopreserving semua
embrio dan menunda transfer pada siklus berikutnya setelah semua gejala
menghilang. Meskipun angka kehamilan pada frozen embryo transfer lebih rendah
dari fresh embryo transfer, namun pendekatan ini dapat menurunkan risiko
berkembangnya penyakit menjadi OHSS derajat berat tanpa menurunkan angka
kehamilan per siklus.27-29

Perawatan di Rumah Sakit

Semakin berkembangnya gejala dan penyulit yang timbul, dipertimbangkan
untuk melakukan perawatan di rumah sakit bila terjadi satu atau lebih keadaan sebagai
berikut :
 Nyeri abdomen yang berat atau gejala rangsang peritoneal,
 Mual dan muntah hebat yang mengakibatkan asupan makanan dan cairan
berkurang,
 Oliguri dan/atau anuri,
 Asites yang menyebabkan diding perut semakin tegang,
 Dispnea atau takipnea,
 Hipotensi (relatif terhadap tekanan darah rata-rata), pusing atau sinkop,
 Ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremi, hipokalemi),
 Hemokonsentrasi,
 Tes fungsi hati yang abnormal.

Temuan hasil laboratorium pada wanita dengan penyakit yang serius akibat
OHSS meliputi :14,30,31
 hemokonsentrasi (hematokrit > 45%),
 lekosit > 15.000 /mm3,
 ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremi <135 mEq/L, hiperkalemi >5,0 mEq/L),
 meningkatnya enzim hati,
 meningkatnya serum kreatinin (serum kreatinin > 1,2).

6
 Rekomendasi untuk evaluasi dan pemantauan pasien yang dirawat dengan
OHSS meliputi :
 tanda-tanda vital tiap 2-8 jam berdasarkan keadaan klinis,
 berat badan dicatat tiap hari,
 pemeriksaan fisik lengkap tiap hari, hindari pemeriksaan bimanual ovarium untuk
mencegah terjadinya ruptur ovarium,
 lingkar perut setinggi umbilikus diukur tiap hari,
 monitor pemasukan dan pengeluaran cairan tiap hari atau lebih sering sesuai
kebutuhan,
 pemeriksaan USG (asites, ukuran ovarium), diulang jika perlu untuk kebutuhan
terapi atau parasentesis,
 foto toraks dan ekokardiogram jika dicurigai terjadi efusi pleura atau perikardium,
 pulse oxymetry untuk pasien dengan gangguan pernafasan,
 pemeriksaan darah lengkap tiap hari atau lebih sering jika diperlukan untuk
panduan pemberian cairan,
 pemeriksaan elektrolit tiap hari,
 serum kreatinin, kreatinin klirens, berat jenis urin, diulang jika perlu,
 enzim hati, diulang jika perlu,
 paling penting memantau kadar albumin plasma.

Evaluasi berulang dan cermat pada pasien yang dirawat dengan OHSS sangat
penting. Keluhan nyeri perut yang bertambah berat dan adanya distensi membutuhkan
perhatian segera, mengingat hal tersebut dapat menyamarkan gejala ruptur ovarium
dan perdarahan intraabdominal akut.

Terapi Cairan
Pasien yang dirawat membutuhkan terapi cairan intravena untuk memenuhi
kebutuhan volume cairan intra vaskuler yang hilang, dengan mempertimbangkan
peningkatan permeabilitas vaskuler yang menyertai OHSS derajat berat. Fungsi ginjal
dan paru harus dimonitor secara hati-hati. Pemberian cairan dilakukan sebagai
berikut:14,30,31

7
 monitoring ketat pemasukan cairan dan pengeluaran urin, hal tersebut penting
sampai gejala membaik atau diuresis menjadi normal,
 asupan cairan oral harus dicatat dan dibatasi sejumlah yang diperlukan,
 hidrasi yang cepat dicapai dengan pemberian cairan per infus (500-1000 mL).
Cairan diberikan secara hati-hati sesuai volume yang dibutuhkan untuk
mempertahankan pengeluaran urin yang adekuat (> 20-30 mL/jam). Dekstrose 5%
dan larutan NaCl lebih baik daripada cairan ringer laktat,
 Infus albumin 25% dalam dosis 50-100 gram diberikan di atas 4 jam, diulang
dengan interval 4-12 jam jika perlu. Albumin diberikan bila cairan NaCL gagal
mempertahankan stabilitas hemodinamik dan output urin yang adekuat,
 Terapi diuretik (furosemid 20 mg IV) dapat dipertimbangkan setelah volume
intravaskuler tercapai (hematokrit < 38%). Penggunaan diuretik yang terlalu dini
dan berlebihan dapat menyebabkan hipovolemi dan hemokonsentrasi, yang dapat
menyebabkan tromboemboli,
 Pemberian cairan IV harus dibatasi dan asupan cairan oral ditingkatkan jika
terdapat bukti bahwa gejala klinis membaik yang ditandai dengan membaiknya
gejala dan diuresis,
 Hiperkalemi berhubungan dengan risiko disritmia jantung. Hal ini dapat dilakukan
dengan pemberian sodium bikarbonat, dan kalsium glukonat atau obat lain sesuai
kebutuhan.

Parasentesis
Indikasi parasentesis bila terjadi asites berat, gangguan fungsi pernafasan, dan
oliguri atau anuri yang tidak membaik dengan pemberian cairan yang adekuat.
Parasentesis dapat dilakukan perabdominam atau pervaginam dengan bantuan
USG.32,33 Cairan diambil secara bertahap, mengingat pengambilan cairan yang terlalu
banyak dapat memicu kompensasi berpindahnya cairan dari intravaskuler ke rongga
ketiga, pengambilan cairan harus hati-hati sampai efek yang diinginkan tercapai.
Parasentesis serial dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi ginjal dan paru.
Asites berat dapat menyebabkan hydrothorax, terutama pada paru kanan, sebagai
akibat dari transfer cairan abdominal ke paru-paru melalui thoracic duct. Parasentesis

8
efektif untuk mengobati hydrothorax pada penderita yang mengalami efusi pleura
berat yang menetap.26,34
Thromboemboli adalah komplikasi OHSS derajat berat yang mengancam
kehidupan, dan perhitungan profilaksis dibutuhkan. Terapi heparin profilaksis (5.000
IU SC, tiap 12 jam) perlu di pertimbangkan.
Perawatan intensif mungkin dibutuhkan untuk penatalaksanaan komplikasi
tromboemboli, gagal ginjal atau gangguan paru-paru yang tidak berespon terhadap
terapi suportif dan parasentesis. Gagal ginjal sering berespon terhadap terapi dopamin
dosis rendah (0,18 mg/kg/jam) yang akan mendilatasi pembuluh darah ginjal dan
meningkatkan aliran darah ginjal.35 Kadang dibutuhkan monitoring invasif dengan
central venous pressure (CVP) atau pulmonary capilary wedge pressure dan dialisis.
Perawatan paru intensif meliputi suplementasi oksigen, torakosentesis, dan bantuan
pernafasan jika penatalaksanaan konservatif gagal. Pasien dengan OHSS berat yang
membutuhkan operasi karena ruptur kista ovarium dengan perdarahan, torsi atau
kehamilan ektopik memberikan tantangan bagi ahli anestesi yang tidak familiar
dengan patofisiologi OHSS dan harus mempunyai pengetahuan cepat untuk
meminimalisasi risiko komplikasi tambahan yang timbul.3

Pencegahan
Kunci untuk mencegah OHSS adalah terapi induksi ovulasi secara hati-hati
dan pengenalan faktor risiko OHSS. Regimen induksi ovulasi harus diberikan secara
individual, dimonitor ketat, dan menggunakan dosis rendah yang masih efektif untuk
menghasilkan oosit yang cukup. Perlu diperhatikan beberapa tanda peningkatan risiko
OHSS seperti :
 Kadar serum estradiol meningkat cepat,
 Konsentrasi estradiol lebih dari > 2.500 pg/ml,
 Timbulnya folikel ukuran intermediate yang banyak (10-14mm).

Risiko OHSS dapat diturunkan dengan penghentian stimulasi gonadotropin

lebih lanjut (coasting) dan penundaan pemberian hCG sampai kadar estradiol menetap
atau menurun.36,37 Hal tersebut terbukti tidak berefek buruk pada hasil fertilisasi in
vitro.38

9
 Terdapat bukti bahwa hCG berperan penting dalam terjadinya OHSS. Pada
pasien dengan risiko tinggi OHSS, diberikan hCG dalam dosis rendah (5.000 IU). 14
Sebagai alternatif, GnRH agonis (leuprolide 0,5 – 1,0 mg SC) dapat digunakan untuk
menstimulasi LH surge endogen untuk maturasi oosit final dan induksi ovulasi. 39 Hal
ini hanya dapat dilakukan pada siklus tanpa down-regulation jangka panjang, atau
siklus dengan GnRH antagonis.
Penggunaan progesteron eksogen (50 mg IM progesteron dalam larutan minyak
atau 100 mg progesteron vaginal, atau 8% progesteron gel) dapat mengurangi risiko
terjadinya OHSS.19 Jika gejala OHSS timbul sebelum pemberian hCG, pembatalan
siklus dan stimulasi yang kurang agresif pada siklus selanjutnya harus
dipertimbangkan.
Pemberian profilaksis IV albumin 25% (20-50 gr) pada saat pengambilan oosit
dapat menurunkan risiko OHSS, jika kadar E2 meningkat progresif atau jika terdapat
riwayat OHSS sebelumnya.40-42 Metaanalisis terbaru dari lima randomized controlled
trial menunjukkan bahwa pemberian albumin profilaksis secara signifikan
menurunkan risiko terjadinya OHSS.
Kesimpulan
 Pengalaman induksi ovulasi, pengetahuan mengenai patofisiologi OHSS, faktor
risiko, dam gejala klinis adalah kunci untuk mencegah dan mengobati OHSS
 Manifestasi ringan OHSS sering terjadi, kejadiannya 1 dari 3 bila diberikan
ganadotropin pada stimulasi ovulasi
 OHSS dapat dikelola rawat jalan, namun diperlukan pemantauan dan evaluasi yang
cermat.
 OHSS dapat mengancam jiwa, walaupun hal tersebut jarang terjadi.
 Diperlukan perawatan di rumah sakit pada pasien OHSS derajat berat.
 Penggunaan hCG untuk dukungan fase luteal akan meningkatkan kejadian OHSS,
terutama pada wanita dengan faktor risiko OHSS, pada keadaan tersebut
progesteron menjadi pilihan utama.

10
DAFTAR PUSTAKA

1. Allahbadia GN. Manual of Ovulation Induction. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi
2005 : 166-71.
2. Blankstein J, Shalev J, Saadon T, Kukia EE, Rabinovici J, Pariente C, et al, Ovarian
hyperstimulation syndrome : prediction by number and size of preovulatory ovarian follicles. Fertil
Steril 1987; 47: 597-602.
3. McArdle C, Siebel M, Hann LE, Weinstein F, Taymor M. The diagnosis of ovarian stimulation
(OHS) : the impact of ultrasound. Fertil Steril 1983; 39 : 464-7.
4. Pride SM, James CSJ, Yuen BH. The ovarian hyperstimulation syndrome. Semin Reprod
Endocrinol 1990; 8 : 247-60.
5. Tollan A, Holst N, Forsdahl F, Fadnes HO, Oian P, Maltau JM. Transcapillary fluid dynamics
during ovarian stimulation for in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 1990; 162 : 554-8.
6. Goldsman MP, Pedram A, Domininguez CE, Ciuffardi I, Levin E, Asch RH. Increased capillary
permeability induced by human follicular fluid : a hypothesis for an ovarian origin of the
hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 1995; 63 : 268-72.
7. Bergh PA, Navot D. Ovarian hyperstimulation syndrome : a review of pathophysiology. J Assisst
Reprod Genet 1992; 9 : 429-38.
8. Derkx FH, Alberda AT, Zeilmaker GH, Schalekamp MA. High concentrations of immunoreactive
rennin, prorenin and enzymatically-active rennin in human ovarian follicular fluid. Br J Obstet
Gynecol 1987; 94 : 4-9.
9. Lightman A, Tarlatzis BC, Rzasa PJ, Culler MD, Caride VJ, Negro-Vilar AF, et al. The ovarian
renin-angiotensin system : renin-like- activity and angiotensin II/III immunoreactivity in
gonadotropin-stimulated and unstimulated human follicular fluid. Am J Obstet Gynecol 1987; 156 :
808-16.
10. Geva E, Jaffe RB. Role of vascular endothelial growth factor in ovarian physiology and pathology.
Fertil Steril 2000; 74 : 429-38.
11. Levin ER, Rosen GF, Cassidenti DL, Yee B, Meldrum D, Wisot A, et al. Role of vascular
endothelial cell growth factor in ovarian hyperstimulation syndrome. J Clin Invest 1998; 102 :
1978-85.
12. Neulen J, Yan Z, Raczek S, Weindel K, Keek C, Weich HA, et al. Human chorionic gonadotropin-
dependent expression of vascular endothelial growth factor/vascular permeability agent in ovarian
hyperstimulation syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80 : 1967-71.
13. Pellicer A, Albert C, Mercader A, BonillaMusoles F, Remohi J, Simon C. The pathogenesis of
ovarian hyperstimulation syndrome : in vivo studies investigating the role of interleukin-1,
interleukin-6, and endothelial growth factor. Fertil Steril 1999; 71 : 482-9.
14. Whelan JG 3rd, Vlahos NF. The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2000; 73 : 883-96.

11
15. Navot D, Relou A, Birkenfeld A, Rabinowitz R, Brzezinski A, Margalioth EJ. Risk factors and
prognostic variables in the ovarian hyperstimulation syndrome. Am J Obstet Gynecol 1988; 159 :
210-5.
16. Delvigne A, Demoulin A, Smitz J, Donnez J, Koinckx P, Dhont M, et al. The ovarian
hyperstimulation syndrome in in-vitro fertilization : a Belgian multicentric study. I. Clinical and
biological features. Hum Reprod 1993; 8 : 1353-60.
17. MacDougall MJ, Tan SL, Jacobs HS. In-vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation
syndrome. Hum Reprod 1992; 7 : 597-600.
18. Buyalos RP, Lee CT. Polycystic ovary syndrome : pathophysiology and outcome with in vitro
fertilization. Fertil Steril 1996; 65 : 1-10.
19. Forman RG, Frydman R, Egan D, Ross C, Barlow DH. Severe ovarian hyperstimulation syndrome
using agonists of gonadotropin-releasing hormone for in vitro fertilization : a European series and a
proposal for prevention. Fertil Steril 1990; 53 : 502-9.
20. Mizunuma H, Andoh K, Yamaha K, Takagi T, Kamijo T, Ibuki Y. Prediction and prevention of
ovarian hyperstimulation by monitoring endogenous luteinizing hormone release during purified
follicle-stimulating hormone therapy. Fertil Steril 1992; 58 : 46-50.
21. Mordel N, Schenker JG. Gonadotropin-releasing hormone agonist and ovarian hyperstimulation
syndrome in assisted reproduction. Hum Reprod 1993; 8 : 2009-14.
22. Haning RV JR, Austin CW, Carlson IH, Kuzma DL, Shapiro SS, Zweibel WJ. Plasma estradiol is
superior to ultrasound and urinary estriol glucuronide as a predictor of ovarian hyperstimulation
during induction of ovulation with menotropins. Fertil Steril 1983; 40 : 31-6.
23. Enskog A, Henriksson M, Unander M, Nilsson L, Brannstrom M. Prospective stury of the clinical
and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed
during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril 1999; 71 : 808-14.
24. Golan A, Ron-el R, Herman A, Soffer Y, Weinraub Z, Caspi E. Ovarian hyperstimulation
syndrome : an update review. Obstet Gynecol Surv 1989; 44 : 430-40.
25. Zosmer A, Katz Z, Lancet M, Konichezky S, Schwartz-Shoham Z. Adult respiratory distress
syndrome complicating ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 1987; 47 : 524-6.
26. Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG. Pulmonary manifestation of severe ovarian hyperstimulation
syndrome : a multicenter study. Fertil Steril 1999; 71 : 645-51.
27. Pattinson HA, Hignett M, Dunphy BC, Fleetham JA. Outcome of thaw embryo transfer after
cryopreservation of all embryos in patients at risk of ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil
Steril 1994; 62 : 1192-6.
28. Shaker AG, Zosmer A, Dean N, Bekir JS, Jacobs HS, Tan SL. Comparison of intravenous albumin
and transfer of fresh embryos with cryopreservation of all embryos for subsequent transfer in
prevention of ovarian hyperstimulation syndrome [see comments, Fertil Steril 1997; 67 : 587-9].
Fertil Steril 1996; 65 : 992-6.

12
29. Ferraretti AP, Gianaroli L, Magli C, Fortini D, Selman HA, Feliciani E. Elective cryopreservation
of all pronucleate embryos in women at risk of ovarian hyperstimulation syndrome : efficiency and
safety. Hum Reprod 1999; 14 : 1457-60.
30. Navot D, Bergh PA, Laufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome in novel reproductive
technologies : prevention and treatment. Fertil Steril 1992; 58 : 249-61.
31. Borenstein R, Elhalah U, Lunenfeld B, Schwartz ZA. Severe ovarian hyperstimulation syndrome : a
reevaluated therapeutic approach. Fertil Steril 1989; 51 : 791-5.
32. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, Amin Y. Ultrasonically guided vaginal aspiration of
ascites in the treatment of severe ovarian hyperstimulation syndrome [erratum appears in Fertil
Steril 1990; 54 : 957]. Fertil Steril 1990; 53 : 933-5.
33. Rizk B, Abloulghar M. Modern management of ovarian hyperstimulation syndrome : a multicenter
study. Hum Reprod 1991; 6 : 1082-7.
34. Rinaldi ML, Spirtos NJ. Chest tube drainage of pleural effusion correcting abnormal ascites in a
patient with severe ovarian hyperstimulation syndrome : a case report [comment Fertil Steril 1995;
64 : 1228-9]. Fertil Steril 1995; 63 : 1114-7.
35. Ferraretti AP, Gianaroli L, Diotallevi L, Festi C, Trounson A. Dopamine treatment for severe
ovarian hyperstimulation syndrome [comments Hum Reprod 1992; 7 : 1181]. Hum Reprod 1992; 7
: 180-3.
36. Reed Ap, Tausk H, Reynolds H. Anesthetic considerations for severe ovarian hyperstimulation
syndrome. Anesthesiology 1990; 73 : 1275-7.
37. Grochowski D, Wolczynski S, Kuczynski W, Domirtz J, Szamatowitcz J, Szamatowitcz M.
Correctly time coasting reduces the risk of ovarian hyperstimulation syndrome and gives good
cycle outcome in an in vitro fertilization program. Gynecol Endocrinol 2001; 15 : 234-8.
38. Al-Shawaf T, Zosmer A, Hussain S, Tozer A, Panay N, Wilson C et al. Prevention of severe ovarian
hyperstimulation syndrome in IVF with or without ICSI and embryo transfer : a modified
“coasting” strategy absed on ultraosun for identification of high-risk patients. Hum Reprod 2001;
16 : 24-30.
39. Ulug U, Bahceci M, Erden HF, Shalev E, Ben-Shlomo I. The significance of coasting duration
during ovarian stimulation for conception in assisted fertilization cycles. Hum Reprod 2002; 17 :
310-3.
40. Lewit N, Kol S, Manor D, Itskovitz-Eldor J. Comparison of gonadotrophin-releasing hormone
analogues and human chorionic gonadotrophine for the induction of ovulation and prevention of
ovarian hyperstimulation syndrome : a case control study. Hum Reprod 1996; 11 : 1399-402.
41. Friedman CI, Schmidt GE, Chang FE, Kim MH. Severe ovarian hyperstimulation following
follicular aspiration. Am J Obstet Gynecol 1984; 150 : 436-7.
42. Asch RH, Ivery G, Goldsman M, Frederick JL, Stone SC, Balmaceda JP. The use of intravenous
albumin in patients at high risk for severe ovarian hyperstimulation syndrome [comments Hum
Reprod 1994; 9 : 753-4 and Hum Reprod 1995; 10 : 2750-2]. Hum Reprod 1993; 8 : 1015-20.

13
14