DATA ADMINISTRASI DATA PENGURUS

NAMA CV. UNGGUL MAJU PERKASA DIREKSI

BENTUK CV NAMA
ALAMAT JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR JABATAN
KOTA KEBUMEN ALAMAT
KODE POS TGL LAHIR
TELPON 0287-551159 AGAMA
FAX - IBU KANDUNG
HP - NO KTP
TGL BERDIRI Tuesday, January 10, 1995
NO AKTA 2 NAMA
REG PENGADILAN 10/HT.01.10.2397195 JABATAN
TGL Sunday, January 15, 1995 ALAMAT
TGL LAHIR
PERUBAHAN Wednesday, April 21, 2004 AGAMA
NO AKTA 11 IBU KANDUNG
PERUBAHAN NO KTP
NO AKTA
NPWP 01.627.391.4-523.000 NAMA
NO KTA GAPENSI 11-05-0196 JABATAN
NO REG KTA ALAMAT
NO REG SBU 003722 TGL LAHIR
AGAMA
NO MENKUMHAM IBU KANDUNG
TANGGAL NO KTP

No surat 08/UMP/IX/2011 KOMISARIS

tanggal Kebumen, 30 September 2011 NAMA
JENIS PERMOHONAN PERPANJANGAN 2011 JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP

NAMA
JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP

NAMA
JABATAN
ALAMAT
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
DATA PENGURUS DATA TENAGA

NAMA MOHAMMAD BADARURIN

SUHARTO BAMBANG W. JABATAN PJTBU
Direktur ALAMAT KARANGANYAR 04/03 KEBUMEN
JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN TEMPAT LAHIR Kebumen
Sunday, January 12, 1969 TGL LAHIR Tuesday, November 25, 1969
KATOLIK AGAMA ISLAM
KIEM YUNIARNI IBU KANDUNG SURYATI
33.0520.120169,1234 NO KTP
KAWIN PEND TERAKHIR STM
TH LULUS 1988
SEKOLAH STM TAMAN KARYA KEBUMEN
NO IJASAH 03 OC ou 0016771
NO REG SKT/A 218849
TH. PENGALAMAN 10
BIDANG ARSITEK DAN SIPIL
SD Kebumen
1982 SDN Plarangan 1
SMP Kebumen
1985 SMP Negeri 2 Karanganyar
SMA Kebumen
1988 STM Negeri Kebumen
S1

S2
Status KAWIN

RINA SAFITRI
Persero Komanditer NAMA HELINA YUNI TRIWATI
JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN JABATAN Administrasi
Sunday, February 05, 1978 ALAMAT KARANGANYAR 02/01 KEBUMEN
ISLAM TEMPAT LAHIR Kebumen
HARYATI TGL LAHIR Tuesday, June 14, 1977
33.0513.051278.5476 AGAMA ISLAM
IBU KANDUNG ISNAENI
NO KTP
PEND TERAKHIR SMA
TH LULUS 1997
SEKOLAH A TAMAN SISWA KR. ANYAR KEBUMEN
NO IJASAH 03 OB of 112947
NO REG SKT/A
TH. PENGALAMAN 5
BIDANG Adm. Keuangan
SD Kebumen
1991 SDN Karanganyar 2
SMP Kebumen
1994 SMP Negeri 3 Karanganyar
SMA Kebumen
1997 SMA Taman Siswa Karanganyar
S1

S2
Status KAWIN
NAMA
JABATAN
ALAMAT
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
PEND TERAKHIR
TH LULUS
SEKOLAH
NO IJASAH
NO REG SKT/A
TH. PENGALAMAN
BIDANG
SD Kebumen
1997 SDN PANJER 6
SMP Kebumen
2000 SMP MUHAMMADIYAH 2
SMA Kebumen
2003 SMK PGRI 2 KEBUMEN
S1
S2
Status BELUM KAWIN

NAMA
JABATAN
ALAMAT
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
AGAMA
IBU KANDUNG
NO KTP
PEND TERAKHIR
TH LULUS
SEKOLAH
NO IJASAH
NO REG SKT/A
TH. PENGALAMAN
BIDANG
SD Kebumen
1997 SDN Karanganyar 2
SMP Kebumen
2000 SMP MUHAMMADIYAH 2
SMA Kebumen
2003 SMK PGRI 2 KEBUMEN
S1

S2
Status BELUM KAWIN
 DATA KEUANGAN DATA KLASIFIKASI/KUALIFIKASI

NAMA SUHARTO BAMBANG W. KODE

NO KTP 33.0520.120169,1234 21005
ALAMAT JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN
JML SAHAM 0 22010
NOMINAL 0 22011
DISETOR 150,000,000
DASAR
PROSENTASE 100%

NAMA
NO KTP
ALAMAT
JML SAHAM
NOMINAL
DISETOR
DASAR
PROSENTASE

NAMA
NO KTP
ALAMAT
JML SAHAM
NOMINAL
DISETOR
DASAR
PROSENTASE
 DATA KLASIFIKASI/KUALIFIKASI

SUBBID GRED
Bangunan-bangunan non perumahan lainnya Gred-2

Drainase kota Gred-2

Irigasi dan Drainase Gred-2

60000000
 CEK LIST PERMOHONAN SERTIFIKASI BADAN USAHA
GAPENSI TAHUN 2011

NAMA BADAN USAHA : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

ALAMAT : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR
NO REGISTER SBU : 003722
NO. KTA GAPENSI : 11-05-0196
JENIS PERMOHONAN : PERPANJANGAN 2011

NO KELENGKAPAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Warna sampul
2 Surat Permohonan SBU
3 Permohonan Bidang/Sub Bidang/Bagian Sub Bidang
4 Surat Pernyataan Badan Usaha
5 Foto Copy KTA-B GAPENSI tahun 2011
6 Isian Formulir Data Administrasi dan Lampiran Pendukung :
- Akte Pendirian dan Perubahan
- Foto Copy SBU**)
- Foto Copy NPWP/PKP
7 Isian Formulir Data Pengurus dan Lampiran Pendukung :
- KTP PJBU
- Surat Pernyataan Non PNS
- Daftar Riwayat Hidup
8 Isian Formulir Data Keuangan dan Lampiran Pendukung :
- Neraca Badan Usaha sesua ketentuan
- Copy SPT PPh Badan 2 tahun terakhir
9 Isian Formulir Data Tenaga Kerja dan Lampiran Pendukung :
- Foto Copy SKTK
- Foto Copy Ijasah dan KTP
- Surat Perikatan Tenaga Kerja
- Surat Pernyataan PJT/PJB
- Surat Pernyataan Non PNS
- Daftar Riwayat Hidup
10 Isian Formulir Data Pengalaman Kerja dan Lampiran :
- Kontrak/SPK dan BA Serah Terima
11 Isian Formulir Data Peralatan dan Lampiran Pendukung:
12 Pas Foto PJBU ukuran 3 x 4 berwarna 6 (enam) lembar
13 Foto copy bukti setoran biaya Sertifikasi

………………………………………..

………………………………………..
 PERMOHONAN PERPANJANGAN
SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONTRUKSI
TAHUN 2011

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

Gred 2 X
Gred 3 X UMUM
Gred 4
Gred 5
Gred 6 SPESIALIS
Gred 7

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

ASOSIASI : GAPENSI
PROPINSI : JAWA TENGAH

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)
 LAMPIRAN 8 - 1
F1/PL/A01

NOMOR SERI FORMULIR : NAMA ASOSIASI : GAPENSI

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

1 Nama Badan Usaha : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

2 Bentuk Badan Usaha (PT, CV, dll) : CV
3 Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta : ###
4 Propinsi tempat didirikan : JAWA TENGAH
5 Alamat Badan Usaha : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR
: KEBUMEN
:
Kode Area
6 Nomor Telepon Badan Usaha : 0 2 8 7 5 5 1 1 5 9
7 Nomor Fax. Badan Usaha : -
8 E-mail Badan Usaha :
9 Situs Badan Usaha :
10 Nomor Hand Phone yang dapat
dihubungi :

11 NPWP : 0 1 6 2 7 3 9 1 4 5 2 3 0 0 0
12 Keanggotaan Badan Usaha di asosiasi lain 1 : ………………………………………………
2 : ………………………………………………
3 : ………………………………………………
4 : ………………………………………………

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama
Jenis Usaha Kode Propinsi No. Registrasi BU

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

…………………………
 Nomor : 08/UMP/IX/2011 Kebumen, 30 September 2011
Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth. :
Ketua BSA-D GAPENSI JAWA TENGAH
Jl. Anjasmoro Raya A-1 No. 1
SEMARANG

Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Badan Usaha Tahun 2011

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan SBU 2011 Badan Usaha Baru dengan bidang usaha sesuai
permmohonan Bidang dan Sub Bidang terlampir :

Untuk melengkapi permohonan kami, bersama ini kami sertakan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Badan Usaha

2. Foto Copy KTA-B GAPENSI Tahun 2011
3. Daftar isian formulir beserta lampiran pendukungnya

Demikian permohonan ini kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
Catatan :
Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama/PJBU
 FORMULIR PERMOHONAN BIDANG, SUB BIDANG DAN BAGIAN SUB BIDANG

NAMA BADAN USAHA : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

NO BIDANG SUB BIDANG/BAGIAN SUB BIDANG NO KODE GRED KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 ARSITEKTUR Bangunan-bangunan non perumahan lainnya 21005 Gred-2

2 SIPIL Drainase kota 22010 Gred-2

Irigasi dan Drainase 22011 Gred-2

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

Alamat : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR
Telepon : 0287-551159
Jabatan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. segala data dalam dokumen ini yang kami berikan adalah benar.
2. kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK
serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana
kami melanggarnya.
3. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan
Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.

4. bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka
kami menerima ketentuan yang telah ditetapkan dan termasuk diumumkan melalui situs
asosiasi dan LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I. DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK JATENG Diisi oleh petugas LPJK

ASOSIASI GAPENSI Diisi oleh petugas Asosiasi

No. Seri : ……………………
A. UMUM
1 Nama Badan Usaha CV. UNGGUL MAJU PERKASA Bentuk Badan Usaha : PT/CV/……………
2 Alamat Badan Usaha JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR
KEBUMEN Kode Pos 0
3 Kabupaten /Kota KEBUMEN
4 Propinsi JAWA TENGAH
5 Nomor telepon 0287-551159 Fax -
B LANDASAN HUKUM No. Akte Kota
1 a. Akte Pendirian Asli 2 KEBUMEN
b. Akte Perubahan Terakhir 1*) 11 KEBUMEN
c. Akte Perubahan Terakhir 2*) 0 KEBUMEN
d. Akte Perubahan Terakhir 3*)
e. Akte Perubahan Terakhir 4*)

2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi Berwenang Nomor

a. Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri *) 10/HT.01.10.2397195
b. Pengesahan Akta Pendirian oleh Menteri Kehakiman 0
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)

3 NPWP *) 01.627.391.4-523.000
4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota
1 GAPENSI 11-05-0196
2
…………………………...…………………..
………………………………………
3
…………………………...…………………..
………………………………………
5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap …………………………………
Tgl Pengeluaran Ijin ………………………………………………

Tgl bulan tahun No. Registrasi SBU

7 Masa Laku SBU berakhir
Lampirkan rekaman SBU 003722

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

**) Bagi Badan Usaha Cabang tidak perlu mengisi formulir ini, cukup menggunakan sertifikat kantor pusat dan dapat
memintakan turunannya dengan menyampaikan akta cabang.
AHA

eh petugas LPJK

eh petugas Asosiasi

Usaha : PT/CV/……………

Tanggal
1/10/1995
4/21/2004
12/30/1899

Tanggal
1/15/1995
0

Nomor Anggota
11-05-0196
………………………
………………………

No. Registrasi SBU

003722

ntor pusat dan dapat

 LAMPIRAN 11-8
F1/PL/A06

DATA PENGURUS

1 A. Komisaris (Bagi PT)

No. NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NO. KTP *)

1 RINA SAFITRI JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN HARYATI 33.0513.051278.5476

2 0 0 0 0

B. Direksi (Bagi PT) / Pimpinan / Penanggung Jawab untuk non PT

No. NAMA **) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NO. KTP *)

1 SUHARTO BAMBANG W. JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN KIEM YUNIARNI 33.0520.120169,1234

2 0 0 0 0

*) Lampirkan Foto Copy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
 LAMPIRAN 11-7
F1/PL/A07

2 C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

No. Bidang Pekerjaan NAMA**) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NRKA / NRKT *)

1 SIPIL MOHAMMAD BADARURIN KARANGANYAR 04/03 KEBUMEN SURYATI 218849

2 ARSITEKTUR
D. Data penanggung Jawab Bidang (PJB)

No. Bidang Pekerjaan NAMA**)

1 Arsitektur 1
2 Sipil 2
3 Mekanikal 3
4 Elektrikal 4
5 Tata Lingkungan 5

E. Data Tanaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

No. NAMA**) ALAMAT NRKA / NRKT*) BIDANG PEKERJAAN

1 HELINA YUNI TRIWATI KARANGANYAR 02/01 KEBUMEN - Administrasi

2
8
9
10
1 Pendidkan S2-tek S1-tek D3-tek STM S1 non tek D3 no tek SLTA Lain-lain
3 Data Sumber Daya Manusia
2 Jumlah

*) Lampirkan fotocopy SKA/SKT

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil, Lampirkan Daftar Riwayat Hidup dan KTP
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang
 LAMPIRAN 11-9
F1/PL/B01

DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilikan Saham

Nama pemilik Saham Saham Prosentas Modal (Rp)

No. Alamat
Dan No. KTP *) Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp e (%) Dasar Disetor
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 SUHARTO BAMBANG W. JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN - - - 100% - 150,000,000

33.0520.120169,1234
2 0 0 - - - 0% - -
0

JUMLAH 100% - 150,000,000.00

*) Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri

**) Bagi badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri
Kebumen, 30 September 2011
2. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir CV. UNGGUL MAJU PERKASA

3. Omzet Badan Usaha selama 5 (Lima) tahun terakhir

Tahun Rp.
Tahun Rp.
Tahun Rp.
Tahun Rp. SUHARTO BAMBANG W.
Tahun Rp. Direktur
 III.A. DATA TENAGA KERJA
PJT atau PJB (Pilih salah satu)

Nama (Lengkap) Pengalaman Status dlm Badan Usaha

Pendidikan Akhir *) dan
No. Hanya untuk Tenaga Teknik yang Tempat, Tgl. Lahir Nama Ibu Kandung NRTA/NRTK Kerja di bidangnya Sbg Direksi/Penanggung
No. Ijasah
dipersyaratkan PJB / PJB (Tahun) jwb bidang/TT
1 2 3 4 5 6 7

1 MOHAMMAD BADARURIN ### SURYATI STM 218849 10 PJTBU

03 OC ou 0016771

1 Formulir ini hanya digunakan untuk Tenaga teknik sbg penanggung Jawab Kebumen, 30 September 2011
Badan Usaha/Direksi dan penanggung Jawab bidang /TT yg dipersyaratkan CV. UNGGUL MAJU PERKASA
2 Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan sertifikat pelatihan,
3 Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
4 Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
tenaga teknik, serta riwayat hidup lengkap dengan Riwayat pekerjaan.

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
 III.B. DATA TENAGA KERJA
TENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)

Nama (Lengkap) Profesi/ Pengalaman

Pendidikan Akhir *) dan
No. Jabatan dalam Badan Usaha Tempat, Tgl. Lahir Nama Ibu Kandung Keahlian Lama
No. Ijasah Bidang Kerja
Tenaga Teknik *) NRTA/NRTK (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7

1 MOHAMMAD BADARURIN ### SURYATI STM PJTBU ARSITEK DAN 10

03 OC ou 0016771 SIPIL

Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan Badan Usaha tetapi bekerja di Badan Usaha ybs, Kebumen, 30 September 2011
*) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan sertifikat pelatihan, CV. UNGGUL MAJU PERKASA
**) Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
tenaga teknik, serta riwayat hidup lengkap dengan Riwayat pekerjaan.

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
 III.C. DATA TENAGA KERJA LAMPIRAN 11-16
TENAGA NON TEKNIK BADAN USAHA F1/PL/C03

Nama (Lengkap) Pengalaman

Pendidikan Akhir *)
No. Jabatan dlm Badan Usaha Tempat /Tgl. Lahir Preofesi/Keahlian Bidang kerja/ Lama
dan No. Ijasah
Keahlian (Tahun)
1 2 3 4 5 6 7

1 HELINA YUNI TRIWATI Tuesday, June 14, 1977 SMA Administrasi Adm. Keuangan 5

*) Lampirkan rekaman ijasah terakhir, riwayat hidup lengkap dengan Riwayat pekerjaan. Kebumen, 30 September 2011
CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG/TENAGA TEKNIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD BADARURIN

Tempat dan tgl lahir : Kebumen , ###
Pendidikan Terakhir : STM
Nomor Ijasah Terakhir : 03 OC ou 0016771
NRKA/NRKT : 218849
Nama Ibu Kandung : SURYATI

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

Alamat : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui, Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W. MOHAMMAD BADARURIN

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG/TENAGA TEKNIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HELINA YUNI TRIWATI

Tempat dan tgl lahir : Kebumen , ###
Pendidikan Terakhir : SMA
Nomor Ijasah Terakhir : 03 OB of 112947
NRKA/NRKT : 0
Nama Ibu Kandung : ISNAENI

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

Alamat : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui, Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W. MOHAMMAD BADARURIN

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK / PENANGGUNG JAWAB BIDANG/TENAGA TEKNIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : 0
Tempat dan tgl lahir : 0 , ###
Pendidikan Terakhir : 0
Nomor Ijasah Terakhir : 0
NRKA/NRKT : 0
Nama Ibu Kandung : 0

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

Alamat : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui, Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W. MOHAMMAD BADARURIN

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

Nama : SUHARTO BAMBANG W.

Alamat : JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN
Agama : KATOLIK
Status : KAWIN
Tanggal lahir : 25215
Nama Ibu Kandung : KIEM YUNIARNI

Riwayat Pendidikan :

No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 SDN Plarangan 1 Kebumen 1982
2 SMP Negeri 2 Karanganyar Kebumen 1985
3 STM Negeri Kebumen Kebumen 1988
4 0 0 0

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 30 September 2011

MOHAMMAD BADARURIN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

HELINA YUNI
Nama :
TRIWATI
KARANGANYAR
Alamat :
02/01 KEBUMEN
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
NRKA/NRKT : -
Tahun Lulus : 1997
Nama Ibu Kandung : ISNAENI

Riwayat Pendidikan :

No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 SDN Karanganyar 2 Kebumen 1991
2 SMP Negeri 3 Karanganyar 0 1994
3 SMA Taman Siswa Karanganyar 0 1997
3 0 0 0

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 30 September 2011

HELINA YUNI TRIWATI

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

Nama : #REF!
Alamat : #REF!
Agama : 0
Status : 0
NRKA/NRKT : 0
Tahun Lulus : 0
Nama Ibu Kandung : 0

Riwayat Pendidikan :

No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 0 0 NO REG SKT/A
2 0 0 BIDANG
3 SDN Karanganyar 2 Kebumen 1997

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

#REF!
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

Nama : 0
Alamat : 0
Agama : 0
Status : 0
NRKA/NRKT : 0
Tahun Lulus : 0
Nama Ibu Kandung : 0

Riwayat Pendidikan :

No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

0
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

Nama : MOHAMMAD BADARURIN

Alamat : KARANGANYAR 04/03 KEBUMEN
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
NRKA/NRKT : 218849
Tahun Lulus : 1988
Nama Ibu Kandung : SURYATI

Riwayat Pendidikan :

No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 SDN Plarangan 1 Kebumen 1982
2 SMP Negeri 2 Karanganyar Kebumen 1985
3 STM Negeri Kebumen Kebumen 1988
4 0 0 0

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 30 September 2011

MOHAMMAD BADARURIN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

HELINA YUNI
Nama :
TRIWATI
KARANGANYAR
Alamat :
02/01 KEBUMEN
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
NRKA/NRKT : -
Tahun Lulus : 1997
Nama Ibu Kandung : ISNAENI

Riwayat Pendidikan :

No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 SDN Karanganyar 2 Kebumen 1991
2 SMP Negeri 3 Karanganyar Kebumen 1994
3 SMA Taman Siswa Karanganyar Kebumen 1997
3 0 0 0

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 30 September 2011

HELINA YUNI TRIWATI

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

Nama : #REF!
Alamat : #REF!
Agama : 0
Status : 0
NRKA/NRKT : 0
Tahun Lulus : 0
Nama Ibu Kandung : 0

Riwayat Pendidikan :

No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 0 0 NO REG SKT/A
2 0 0 BIDANG
3 SDN Karanganyar 2 Kebumen 1997

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

#REF!
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

Nama : 0
Alamat : 0
Agama : 0
Status : 0
NRKA/NRKT : 0
Tahun Lulus : 0
Nama Ibu Kandung : 0

Riwayat Pendidikan :

No Nama Sekolah Lokasi Sekolah Tahun Lulus

1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

0
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTO BAMBANG W.

Tempat dan tgl lahir : Kebumen, ###
Alamat : JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN
Jabatan dalam Badan Usaha : Direktur

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
kami benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU pada Badan Usaha

Nama : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

Alamat : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kebumen, 30 September 2011

SUHARTO BAMBANG W.
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD BADARURIN

Tempat dan tgl lahir : Kebumen ###
Alamat : KARANGANYAR 04/03 KEBUMEN
Jabatan dalam Badan Usaha : PJTBU ARSITEK DAN SIPIL

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
kami benar bekerja penuh waktu sebagai PJT pada Badan Usaha

Nama : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

Alamat : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W. MOHAMMAD BADARURIN

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HELINA YUNI TRIWATI

Tempat dan tgl lahir : Kebumen Tuesday, June 14, 1977
Alamat : KARANGANYAR 02/01 KEBUMEN
Jabatan dalam Badan Usaha : SMA Adm. Keuangan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
kami benar bekerja penuh waktu sebagai PJT pada Badan Usaha

Nama : CV. UNGGUL MAJU PERKASA

Alamat : JL. REVOLUSI 127 KARANGANYAR

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W. HELINA YUNI TRIWATI

Direktur
 SURAT PERIKATAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG
DAN TENAGA TEKNIK INTI
(AHLI DAN TERAMPIL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARTO BAMBANG W.

Alamat : JL. REVOLUSI KARANGANYAR KEBUMEN
Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan melakukan pengikatan kepada Tenaga Teknik / Ahli guna
memenuhi persyaratan klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha dengan rincian sebagai
berikut :

No. Bidang Nama NRTA

1 ARSITEKTUR MOHAMMAD BADARURIN 218849
2 SIPIL HELINA YUNI TRIWATI 0
3 TATA LINGKUNGAN 0 0

Tenaga Teknik Inti (Tenaga Ahli / Tenaga Terampil ) = NRTA atau NRTK

No Nama TA / TT No. Ijasah

1 MOHAMMAD BADARURIN 03 OC ou 0016771
2 HELINA YUNI TRIWATI 03 OB of 112947
3 0 0

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan Badan Usaha kami bersedia
dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak
benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berikut
ini dilampirkan surat pernyataan tenaga teknik dan daftar riwayat hidup yang
bersangkutan.

Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
 NERACA BADAN USAHA LAMPIRAN 8-13
Per 31 Desember Tahun 2010 F1/PL/B05
(Dalam ribuan rupiah)

AKTIVA
NO. TAHUN 2010 NO.
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp 145,500 1 Utang Usaha
2 Piutang Usaha Rp - 2 Utang Bank (Jangka Pendek)
3 Persediaan Rp 8,000 3 Uang Muka Proyek
4 Piutang Pajak Rp - 4 Utang Pajak
5 Biaya dibayar dimuka Rp - 5 Utang Lainnya
6 Pekerjaaan Dalam Proses Rp - 6 Utang Jangka panjang yang Sudah jatuh Tempo
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 153,500 7 Utang lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)
II. AKTIVA TETAP
1 Peralatan Rp 130,000 II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG ( e )
2 Investasi Rp -
3 Peralatan Lainnya Rp 80,000
4 Komulasi Penyusutan Rp -
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 210,000 III. MODAL
1 Modal Disetor
3 Laba Ditahan

III. Aktiva lainnya (c) Rp 5,000

TOTAL AKTIVA Rp 368,500 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Total kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan

Kebumen, 30 September 2011

CV. UNGGUL MAJU PERKASA

Materai
Rp. 6.000,-
dan Cap BU

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
LAMPIRAN 8-13
F1/PL/B05

TAHUN 2010

Rp 5,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 1,800
Rp -
Rp -
Rp 6,800

Rp -

Rp 150,000
Rp 211,700

Rp 368,500
 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

SUB BIDANG : BENDUNG

Tahun, Nama Paket Pekerjaan *), Lokasi Nama Proyek & Alamat Pengguna No / Tanggal Kontrak dan B.A / Tgl Srh Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
No NKPK**)
Propinsi Jasa / Pemberi Tugas Trm
Mulai Selesai

209
1 Rehabilitasi/Pembangunan Bendung pada Dinas SDAP & E Kab. Kebumen Kontrak: 050/737-1/SPPP/2009 tgl 19 ### ###
Drainse Kebumen Selatan Juni 2009

Serah Terima: 050/166.1/BA-D/2010

tgl 17 Februari 2010

Catatan : Kebumen, 30 September 2011

*) Lampirkan rekaman kontrak / BA Serah terima yg disahkan oleh proyek tsb / instansi CV. UNGGUL MAJU PERKASA
serta PPN proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi nilai kontrak dapat dikonversi
****) Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir SUHARTO BAMBANG W.
Direktur
 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

SUB BIDANG : IRIGASI DAN DRAINASE

Tahun, Nama Paket Pekerjaan *), Lokasi Nama Proyek & Alamat Pengguna No / Tanggal Kontrak dan B.A / Tgl Srh Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
No NKPK**)
Propinsi Jasa / Pemberi Tugas Trm Mulai Selesai

2004
1 Pemeliharaan Berkala Jaringan Irigasi Dinas SDAP & E Kab. Kebumen Kontrak: 050/770/SPPP/2008 tgl 22 ### ###
Saluran Sekunder Dongkal April050/1673.1/BA-
Serah Terima: 2008
OP/2008, tgl 27 Agustus 2008

Catatan : 0
*) Lampirkan rekaman kontrak / BA Serah terima yg disahkan oleh proyek tsb / instansi 0
serta PPN proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi nilai kontrak dapat dikonversi
****) Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir 0
0

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

SUB BIDANG : IRIGASI DAN DRAINASE

Tahun, Nama Paket Pekerjaan *), Lokasi Nama Proyek & Alamat Pengguna No / Tanggal Kontrak dan B.A / Tgl Srh Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
No NKPK**)
Propinsi Jasa / Pemberi Tugas Trm Mulai Selesai

2004
1 Pemeliharaan Berkala Jaringan Irigasi Dinas SDAP & E Kab. Kebumen Kontrak: 050/770/SPPP/2008 tgl 22 ### ###
Saluran Sekunder Dongkal April050/1673.1/BA-
Serah Terima: 2008
OP/2008, tgl 27 Agustus 2008
Catatan : 0
*) Lampirkan rekaman kontrak / BA Serah terima yg disahkan oleh proyek tsb / instansi 0
serta PPN proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi nilai kontrak dapat dikonversi
****) Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir 0
0

IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

SUB BIDANG : IRIGASI DAN DRAINASE

Tahun, Nama Paket Pekerjaan *), Lokasi Nama Proyek & Alamat Pengguna No / Tanggal Kontrak dan B.A / Tgl Srh Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
No NKPK**)
Propinsi Jasa / Pemberi Tugas Trm Mulai Selesai

2004
1 Pemeliharaan Berkala Jaringan Irigasi Dinas SDAP & E Kab. Kebumen Kontrak: 050/770/SPPP/2008 tgl 22 ### ###
Saluran Sekunder Dongkal April050/1673.1/BA-
Serah Terima: 2008
OP/2008, tgl 27 Agustus 2008

Catatan : 0
*) Lampirkan rekaman kontrak / BA Serah terima yg disahkan oleh proyek tsb / instansi 0
serta PPN proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi nilai kontrak dapat dikonversi
****) Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir 0
0
LAMPIRAN 11-19
F1/PL/D01

Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak

89,854,000.00
LAMPIRAN 11-19
F1/PL/D01

Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak

347,000,000.00

LAMPIRAN 11-19
F1/PL/D01

Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak

347,000,000.00
LAMPIRAN 11-19
F1/PL/D01

Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak

347,000,000.00
 V. DATA PERALATAN LAMPIRAN 11-20
(HANYA YANG MILIK SENDIRI) F1/PL/E01

Kapasitas atau Keadaan

Lokasi Sekarang Tahun Merk, Tipe dan Nomor Mesin / Taksiran Harga Sekarang
No. Jenis / Macam / Alat output pada saat (Baik / Rusak)
(Propinsi) Pembuatan Peralatan (Dalam ribuan rupiah)
ini atau disetarakan dg %
1 2 3 4 5 6 7 8

Catat : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis
dan lengkapi dg surat -surat bukti-bukti pemilikan. Kebumen, 30 September 2011
CV. UNGGUL MAJU PERKASA

SUHARTO BAMBANG W.
Direktur