Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan

DOKUMEN :
1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
2. SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
3. Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
4. Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
5. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

DOKUMEN TELUSUR :
1. Pola ketenagaan, persyaratan kompentensi, ketentuan jam buka pelayanan

SK :
1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia

SOP :
1. SOP pemeriksaan laboratorium
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan SOP spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

DOKUMEN :
1. SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
2. SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
3. SOP pemeriksaan laboratorium
4. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
5. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
6. SK tentang pelayanan di luar jam kerja
7. SOP pelayanan di luar jam kerja
8. SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
9. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
10. SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri
11. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
12. SOP pengelolaan reagen
13. SOP pengelolaan limbah

DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil dan tindak lanjut pemantauan pemeriksaan laboratorium
2. Hasil pemantauan penggunaan APD ( alat pelindung diri )
3. Hasil pengelolaan reagen
4. Hasil pengelolaan limbah

SK :
1. SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
2. SK pelayanan di luar jam kerja

SOP :
1. SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
2. SOP pemeriksaan laboratorium
3. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur ,meriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
5. SOP pelayanan di luar jam kerja
6. SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
7. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8. SOP penggunaan alat pelindung diri.
9. SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
10. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
11. SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
12. SOP pengelolaan reagen
13. SOP pengelolaan limbah
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan

DOKUMEN :
1. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium,
3. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito)
4. SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
5. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

SK :
1. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
2. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito)

SOP :
1. SOP tentang pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.4. Ada SOP melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

DOKUMEN :
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
2. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes
3. SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium
DOKUMEN TELUSUR:
1. Hasil pelaporan pemeriksaan laboratoriumyang kritis
2. Hasil penetapan nilai ambang yang kritis untuk tiap tes
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut mengenai rapat- rapat monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium

SOP :
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, Rekam medis
2. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes
3. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laoratorium yang kritis, Rekam medis
4. SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

DOKUMEN :
1. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
3. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
4. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
5. SOP pelabelan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti evaluasi reagensia dan tindak lanjut

SK :
1. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)

SOP :
1. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
2. SOP pelabelan

PEDOMAN:
1. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium

DOKUMEN :
1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
2. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3. SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut

SK :
1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

SOP :
1. SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium

DOKUMEN :
1. SK tentang pengendalian mutu laboratorium
2. SOP pengendalian mutu laboratorium
3. SOP kalibrasi dan validasi instrumen
4. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
5. SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
6. SK tentang PME, Hasil PME.
7. SOP rujukan laboratorium
8. SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME

DOKUMEN TELUSUR:
1. Bukti- bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
2. Bukti pelaksanaan perbaiakan
3. Bukti dan hasil PME dan PMI

SK :
1. SK pengendalian mutu laboratorium
2. SK tentang PME, Hasil PME

SOP :
1. SOP pengendalian mutu laboratorium
2. SOP kalibrasi dan validasi instrument
3. SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
4. SOP rujukan laboratorium
5. SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

DOKUMEN :
1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program
2. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
4. SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
6. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko,
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
7. SOP orientasi dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
8. SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
2. Bukti bukti pelaksanaan program orientasi
3. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bahan berbahaya baru peralatan baru

SK :
1. SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

KAK :
1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
2. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas

SOP :
1. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
2. SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko,
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
4. SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
orientasi
5. SOP pelatihan dan pendidikan prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

DOKUMEN :
1. SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2. SOP penyediaan dan penggunaan obat
3. SK Penanggung jawab pelayanan obat
4. SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5. SK tentang pelayanan obat 24 jam
6. Formularium obat
7. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
8. SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

PEDOMAN :
1. Pedoman Pelayanan Obat

SK :
1. SK Penanggung jawab pelayanan obat
2. SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
3. SK tentang pelayanan obat 24 jam

SPO :
1. SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2. SOP penyediaan dan penggunaan obat
3. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
4. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
5. SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan SOP yang efektif

DOKUMEN :
1. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3. SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
4. SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
Kartu stok/kendali
6. Bukti pelaksanaan pengawasan
7. SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8. SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

SK :
1. SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi obat
2. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3. SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
4. SK tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. SK tentang peresepan psikotropika dan narkotika
6. SK tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

SPO :
1. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
2. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
Kartu stok/kendali
3. SOP peresepan psikotropika dan narkotika
4. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
5. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

DOKUMEN :
1. SOP penyimpanan obat
2. SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
3. SOP pemberian informasi penggunaan obat
4. SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
5. SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
6. SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

SK :
1. SK pedoman penanganan obat kedaluwarsa/rusak

SPO :
1. SOP penyimpanan obat
2. SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
3. SOP pemberian informasi penggunaan obat
4. SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
5. SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
6. SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

DOKUMEN :
1. SOP pelaporan efek samping obat
2. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3. SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

SOP :
1. SOP pelaporan efek samping obat
2. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3. SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan oleh Puskesmas

DOKUMEN :
1. SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3. SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4. Laporan dan bukti perbaikan

SK :
1. SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

SOP :
1. SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

DOKUMEN :
1. SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
2. SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.

SK :
1. SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

SOP :
1. SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2. SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi
standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

DOKUMEN :
1. SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
2. SOP jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
3. SOP pelayanan radiodiagnostik

SK :
1. SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

SOP :
1. SOP jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
2. SOP pelayanan radiodiagnostik

DOKUMEN EKTERNAL:
1. Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Kllinis

Standar:
8.3 Pelayanan fisioterapi disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.2 ada program pengamanan resiko efek panas dari MWD dan IR dilaksanakan
dan di dokumentasi

DOKUMEN :
1. Kerangka acuan dan SOP pengaman resiko efek panas dari MWD dan IR
2. Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di puskesmas
3. Kebijakan pemenuhan standart dan peraturan perundangan penggunaan peralatan fisioterapi
4. SOP pemenuhan standart dan peraturan perundangan penggunaan peralatan fisioterapi
5. SK tentang penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
6. SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
7. SOP menejemen resiko pelayanan fisioterapi
8. SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko efek panas MWD dan IR
9. SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
10. SOP pendidikan prosedur baru, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut.

DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

SK :
1. SK penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan bahan berbahaya

KAK :
1. Kerangka acuan program pengamanan resiko efek panas MWD dan IR
2. Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di puskesmas

SOP :
1. SOP pengamanan resiko efek panas MWD dan IR
2. SOP tentang pemenuhan standard dan peraturan perundangan penggunaan peralatan
fisioterapi
3. SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
4. SOP menejemen resiko pelayanan fisioterapi
5. SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi efek fisioterapi
6. SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi.
7. SOP pendidikan prosedur baru , bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.

DOKUMEN :
1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
2. SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
3. SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
4. SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

DOKUMEN TELUSUR
1. Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap ketenagaan , tindak lanjut jika tidak sesuai

SK :
1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
2. SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
3. SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
4. SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan USG disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan USG tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

DOKUMEN :
1. SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2. SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring

SK :
1. SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan USG

SOP :
1. SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Standar:
8.3. Pelayanan USG disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan USG dan imajing diperiksa, dirawat dan
dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

DOKUMEN :
1. Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan USG
2. Panduan program, daftar inventaris
3. Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
4. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
5. Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
6. Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

DOKUMEN TELUSUR:
1. Jadwal inspeksi dan testing
2. Bukti inspeksi dan testing
3. Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan USG
4. Bukti Monitoring perawatan alat USG
5. Dokumen hasil testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

KAK :
1. Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan USG

PEDOMAN:
1. Panduan program pemeliharaan peralatan USG
2. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan USG
3. Panduan monitoring perawatan peralatan USG
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.6. Film X- ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur

DOKUMEN :
1. SK tentang tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
2. SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
3. SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
4. Pemberian label pada semua perbekalan

DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil monitoring dan tindak lanjut
2. Bukti pemberian label pada semua perbekalan

SK :
1. SK tentang film, reagensia, perbekalan yang harus disediakan

SOP :
1. SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
2. SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan USG disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.7. Pelayanan USG dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

DOKUMEN :
1. SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan USG
2. SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
3. Bukti pengembangan kebijakan dan SOP pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
4. SOP monitoring administrasi USG
5. Panduan pengendalian mutu pelayanan USG, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak
lanjut
6. Hasil pemantauan dan review pelayanan USG tindak lanjut hasil pemantauan dan review

DOKUMEN TELUSUR
1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
2. Hasil pemantauan dan review pelayanan USG tindak lanjut hasil pemantauan dan review

SK :
1. SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan USG
2. SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

SOP :
1. SOP monitoring administrasi USG

PEDOMAN:
1. Pengendalian mutu pelayanan USG, Pelaksanaan, pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

DOKUMEN :
1. Panduan program pengendalian mutu

PANDUAN:
1. Panduan program pengendalian mutu
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode SOP, simbol, dan istilah yang dipakai

DOKUMEN :
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
2. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
3. Pembakuan singkatan yang digunakan

SK :
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

DOKUMEN EKSTERNAL:
1. Klasifikasi diagnosis
2. Standar pelayanan rekam medis
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan

DOKUMEN :
1. SK tentang akses terhadap rekam medis
2. SOP askes terhadap rekam medis

SK :
1. SK tentang akses terhadap rekam medis

SOP :
1. SOP tentang akses terhadap rekam medis
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

DOKUMEN :
1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
2. SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3. SK penyimpanan rekam medis
4. SOP penyimpanan rekam medis

SK :
1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
2. SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3. SK ttg penyimpanan dokumen rekam medis

SOP :
1. SOP penyimpanan rekam medis
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi SOP kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

DOKUMEN :
1. SK tentang isi rekam medis
2. SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut penilaian
3. SOP kerahasiaan rekam medis

DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil penilaian pelaksanaan penilaian isi rekam medis

SK :
1. SK tentang isi rekam medis

SOP :
1. SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut penilaian
2. SOP kerahasiaan rekam medis
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

DOKUMEN :
1. SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
3. SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
5. SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
6. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

SK :

1. SK tentang pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

SOP :

1. SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan

2. SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
3. SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

DOKUMEN :
1. SK tentang inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
3. SK tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
4. SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
5. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
6. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut

DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan limbah berbahaya

SK :
1. SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP :
1. SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
4. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SOP penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

DOKUMEN :
1. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
2. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

DOKUMEN TELUSUR :
1. Hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik puskesmas dan tindak lanjut

SK :
1. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.

Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

DOKUMEN :
1. SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
3. SOP sterilisasi
4. SOP pemantauan berkala pelaksanaan SOP pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
5. SOP tentang bantuan peralatan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Bukti dan hasil pelaksanaan sterilisasi instrument dan tidak lanjut

SK :
1. SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SK tentang petugas pemantau

SOP :
1. SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SOP sterilisasi
3. SOP pemantauan berkala pelaksanaan SOP pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantasntauan, tindak lanjut pemantauan
4. SOP tentang penanganan bantuan peralatan
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.

Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

DOKUMEN :
1. Daftar inventaris peralatan yang ada di Puskesmas
2. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi,
3. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
4. Dokumentasi hasil pemantauan
5. SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

DOKUMEN TELUSUR
1. Hasil pemantauan pengelolaan peralatan dan kalibrasi

SK :
1. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi, daftar peralatan yang harus
dikalibrasi.

SOP :
1. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
2. SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yang baku

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga
yang efektif

DOKUMEN :
1. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
2. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3. SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4. SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan

DOKUMEN TELUSUR :
1. Pola persyaratan kompetensi tenaga yang memberi layanan medis

SOP :
1. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
2. SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
3. SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yang baku

Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga
dengan kebutuhan pasien

DOKUMEN :
1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
2. Bukti analisis, bukti tindak lanjut
3. SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

SK :
1. SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

SOP :
1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yang baku

Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

DOKUMEN :
1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3. SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

SOP :
1. SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
yang baku

Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan

DOKUMEN :
1. Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
2. SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3. Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian
4. SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

SK :
1. SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

SOP :
1. SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut