HFGHV

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UNIT PELAKSANA TEHNIK DINAS
KECAMATAN WAY BUNGUR
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantoro Desa Tambah Subur Kecamatan Way Bungur Kode Pos 34192
SURAT PERNYATAAN MENGAJAR

NO: 422/028/0432/2016
Yang bertanta tangan dibawah ini

Nama : BARDIONO,S.Pd. M.MPd
Nip : 196011091982031011
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Ka. UPTD DIKPORA Kecamatan Way Bungur.
Tempat tugas : Kantor UPTD DIKPORA Kecamatan Way Bungur
Kabupaten Lampung Timur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini :
Nama : Drs. SUPRIYADI, M.MPd
Nip : 196307241984031002
NUPTK/NRG : 3056741643200013 / 075630055005
Jabatan : Kepala Sekolah
Nomor Perserta Sertifikasi : 07120702700469
Tempat Tugas : SDN 1 Tanjung Tirto
Bidang Setudi Sertifikasi : Guru Kelas
Berdasarkan Keputusan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor

0144.1207/TP/B/3/T2/2016, Tanggal 29 Agustus 2016 dengan nomor urut nama 3093
ditetapkan sebagai penerima Tunnjangan Profesi Guru Tahun 2016 secara nyata telah
melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas pada semester genap Tahun Pelajaran 2016/2017
Dengan beban mengajar 24 ( dua puluh empat ) Jam per minggu.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian
keuangan negara maka saya bersedia mengembalikan dana tunjangan Profesi Guru yang saya
terima.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui Tanjung Tirto, 24 Oktober 2016

Pengawas Pembina Kepala Sekolah SDN 1 Tanjung Tirto
Drs. MUNAWIR, M.Si Drs. SUPRIYADI, M.MPd.

NIP. 1962122719831013 NIP: 196307241984031002
Mengetahui
Ka. UPTD DIKPORA Way Bungur
BARDIONO,S.Pd. M.MPd
NIP. 196011091982031013
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TANJUNG TIRTO KECAMATAN WAY BUNGUR
NO. Register : 08.09.15.06.0432
Alamat : Jl. Raya Bungur Kec. Way Bungur Kode Pos 34192

NO: 422/029/0432/2016
Yang bertanta tangan dibawah ini

Nip : 196307241984031002
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Tanjung Tirto

Nama : DARSONO, A.Ma.Pd.
Nip : 195705041983031012
NUPTK/NRG : 51508036641200003 / 062138857001
Jabatan : Guru SDN 1 Tanjung Tirto
Bidang Setudi Sertifikasi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

0144.1207/TP/B/3/T2/2016, Tanggal 29 Agustus 2016 dengan nomor urut nama 277 ditetapkan
sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru Tahun 2016 secara nyata telah melaksanakan tugas
sebagai Guru Kelas pada semester genap Tahun Pelajaran 2016/2017 Dengan beban mengajar 24
( dua puluh empat ) Jam per minggu.
terima.
Mengetahui Tanjung Tirto, 24 Oktober 2016

Kepala Sekolah Guru
Drs. SUPRIYADI, M.MPd DARSONO, A.Ma.Pd..

196307241984031002 NIP. 195705041983031012
Mengetahui
Pengawas Pembina
Drs. MUNAWIR, M.Si

NIP. 1962122719831013
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantoro Desa Tambah Subur Kecamatan Way Bungur Kode Pos 34192

NO: 422/019/0432/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : BARDIONO,S.Pd. M.MPd
Nip : 196011091982031011
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Pend dan Keb. Kec. Way Bungur.
Tempat tugas : Kantor UPTD P dan K Kecamatan Way Bungur
Nip : 196307241984031002
NUPTK/NRG : 3056741643200013 / 075630055005
Bidang Setudi Sertifikasi : Guru Kelas

0046.1207/C5/TP/T1/2017, Tanggal 13 April 2017 dengan nomor urut nama 3093 ditetapkan
sebagai penerima Tunnjangan Profesi Guru Tahun 2017 secara nyata telah melaksanakan tugas
sebagai Guru Kelas pada Semester genap Tahun Pelajaran 2016/2017 Dengan beban mengajar
24 ( dua puluh empat ) Jam per minggu.
terima.
Mengetahui Tanjung Tirto, 10 April 2017

Pengawas Pembina Kepala Sekolah SDN 1 Tanjung Tirto
Drs. MUNAWIR, M.Si Drs. SUPRIYADI, M.MPd.

NIP. 1962122719831013 NIP: 196307241984031002
Mengetahui
Ka. UPTD DIKPORA Way Bungur
BARDIONO,S.Pd. M.MPd
NIP. 196011091982031013
NO. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO: 422/020/0432/2017

Nip : 196307241984031002

Nama : DARSONO, A.Ma.Pd.
Nip : 195705041983031012
NUPTK/NRG : 1947737638200012 / 091437352006
Jabatan : Guru SDN 1 Tanjung Tirto
Bidang Setudi Sertifikasi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

0046.1207/C5/TP/T1/2017, Tanggal 13 April 2017 dengan nomor urut nama 251 ditetapkan
sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru Tahun 2017 secara nyata telah melaksanakan tugas
sebagai Guru Bidang Studi Pendidikan Jasmani dan Kesehatan pada Semester I (Ganjil) Tahun
Pelajaran 2016/2017 Dengan beban mengajar 24 ( dua puluh empat ) Jam per minggu.
terima.
Mengetahui Tanjung Tirto, 10 April 2017

Kepala Sekolah Guru
Drs. SUPRIYADI, M.MPd DARSONO, A.Ma.Pd..

196307241984031002 NIP. 195705041983031012
Mengetahui
Pengawas Pembina
Drs. MUNAWIR, M.Si

NIP. 1962122719831013
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TANJUNG TIRTO
NO. Register : 08.09.15.06.0432
Alamat : Jl. Raya Bungur Desa Tanjung Tirto Kecamatan Way Bungur Kode Pos 34192
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama : ....................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Menyatakan bahwa nama anak tersebut dibawah ini :

Nama Siswa : ....................................................
Kelas : VI (Enam)
NIS / NISN : ...................................................
Siswa : SD Negeri 1 Tanjung Tirto, Kecamatan Way Bungur
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................
Nama Bapak Kandung : ...................................................
Nama Ibu Kandung : ...................................................
Alamat Siswa : ...................................................
Bahwa penulisan nama anak, tempat dan tanggal lahir tersebut di atas sudah benar dan sesuai
dengan Akte Kelahiran (AK), atau Kartu Keluarga (KK), Ijasah TK yang dimiliki.
Apa bila terjadi kesalahan Penulisan Nama Siswa, Tempat dan Tanggal Lahir, dan Nama Orang Tua Saya
tidak akan menuntut ke pihak Sekolah.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai pedoman Penulisan Ijasah
Tanjung Tirto, ......................................2019

Yang membuat Pernyataan
.................................................
Nama Jelas/Tanda Tangan
CATATAN :
Agar melampirkan Foto Copy.
1. Akte Kelahiran
2. Kartu Keluarga (KK)
3. Ijasah TK
4. Masing-masing 1 lembar
SD NEGERI 1 TANJUNG TIRTO
No. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT REKOMENDASI/ PERSETUJUAN PINDAH TUGAS

Nomor : 422/008/0432/2018

Nip : 196307241984031002
Pangkat/Golongan : Pembina TK I/ IV /b
Unit Kerja : SDN 1 Tanjung Tirto Kecamatan Way Bungur
Kabupaten Lampung Timur.
Memberikan Rekomendasi/ persetujuan pindah tugas kepada :

Nama : DWI SEPTIANINGSIH, S.Pd SD
Nip : 198309152014072003
Pangkat/Golongan : Penata Muda /III/ A
Untuk dipindah tugaskan ke Sekolah Dasar Negeri 1 Purwosari Kecamatan Batanghari Nuban
Kabupaten Lampung Timur, dengan alasan mengikuti suami.
.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Tanjung Tirto, 17 Juli 2018

Kepala Sekolah
Drs. SUPRIYADI, M.MPd.

NIP: 196307241984031002
NO. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT PERNYATAAN
NO: 800/008/0432/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 196307241984031002
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/ IV b
Alamat Sekolah : Tanjung Tirto Kecamatan Way Bungur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Berkas yang kami kirimkan semuanya benar dan dapat kami pertanggung Jawabkan
kebenarannya yaitu atas nama :
1. Drs. SUPRIYADI, M.MPd

Nip : 196307241984031002
2. Nur’aini, S.Pd.
Nip : 1978010520142014072002
Demikian Surat Pernyataan ini di buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
Dipergunakan sebagaimana mestinya.
Way Bungur, 10 April 2019

Kepala Sekolah
Drs. SUPRIYADI, M.MPd

NIP.196307241984031002
NO. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT PERNYATAAN
NO: 800/008/0432/2019

Nip : 196307241984031002

Berkas yang kami kirimkan semuanya benar dan dapat kami pertanggung Jawabkan
kebenarannya yaitu atas nama :
1. Drs. SUPRIYADI, M.MPd

Nip : 196307241984031002
Demikian Surat Pernyataan ini di buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
Dipergunakan sebagaimana mestinya.
Way Bungur, 10 April 2019

Kepala Sekolah

NIP.196307241984031002
No. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 422/009/0432/2018

Nip : 196307241984031002
Memberikan Tugas kepada :

Nama : NUR’AINI, S.Pd.
Nip : 198701052014072002
Jabatan/Tugas Tambahan : Guru/ Bendahara BOS
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Tirto, 05 Januari 1978
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda /II/ A
Untuk melaksanakan tugas Pengambilan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahun
Anggaran 2018 , di Bank Lampung Cabang Sukadana Kabupaten Lampung Timur.
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar di laksanakan dengan sungguh- sungguh dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Tirto, 17 Januari 2018

Kepala Sekolah

NIP: 196307241984031002
NO. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN

DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
NO: 900/020/0432/2019
Nip : 196307241984031002
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
Operasional Sekolah dan Tidak untuk Keperluan Pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :
Penerimaan Penggunaan
No Waktu
(Rp) (Rp)
1. Triwulan I 9.440.000 9.440.000
Jumlah 9.440.000 9.440.000
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan / dituntut ganti rugi dan dituntut lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk
dipergunakan sebgai mana mestinya.
Way Bungur, 31 Maret 2019

Kepala Sekolah

NIP.196307241984031002
No. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI

SERTIFIKAT PENDIDIK
Nomor : 800/021/0432/2019

Nip : 196307241984031002
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nip : 198701052014072002
Jabatan/Tugas Tambahan : Guru Kelas.
Demikian Surat Keterangan Belum Memiliki Sertifikat Pendidik ini dibuat dengan sebenarnya
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Tirto, 16 April 2019

Kepala Sekolah

NIP. 196307241984031002
No. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
Nomor : 800/022/0432/2019

Nip : 196307241984031002

Nip : 198701052014072002
Jabatan/Tugas Tambahan : Guru Kelas.
Demikian Surat Pernyataan Tidak Pernah di Jatuhi Hukuman ini dibuat dengan sebenarnya dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Tirto, 21 Mei 2019

Kepala Sekolah

NIP. 196307241984031002
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TANJUNG TIRTO
NO. Register : 08.09.15.06.0432
SURAT REKOMENDASI
IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK SISWA KELAS 1 (SATU)

Nama : ....................................................
Tempat Lahir : ....................................................
Tanggal lahir : ....................................................
Usia Per Tanggal 1 Juli 2019 : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Nama Orang Tua

a. Ayah Kandung : ....................................................
b. Ibu Kandung : ....................................................
Alamat Siswa : ...................................................
...................................................
Berdasarkan hasil rapat Dewan Guru SD Negeri 1 Tanjung Tirto Pada hari Senin Tanggal Lima
Belas Tahun dua Ribu sembilan Belas, memiliki kecerdasan yang cukup baik diusianya yang
masih tergolong muda untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Dasar .
Untuk itu Kami yang bertanda Tangan dibawah ini merekomendasikan bahwa ananda
............................................. dinyatakan mampu untuk menjadi peserta didik siswa kelas 1 (Satu)
pada tahun Pelajaran 2019/2020.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung Tirto, 15 Juli 2019

Orang Tua Panitia PPDB Dewan Guru/ Psikolog
................................. ............................. ...................................

NIP...................... NIP. ..........................
Mengetahui :
Kepala SD Negeri 1 Tanjung Tirto

NIP. 196307241984031002

HFGHV

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HFGHV

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SURAT PERNYATAAN MENGAJAR

Yang bertanta tangan dibawah ini

Berdasarkan Keputusan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Tanjung Tirto, 24 Oktober 2016

Drs. MUNAWIR, M.Si Drs. SUPRIYADI, M.MPd.

SURAT PERNYATAAN MENGAJAR

Yang bertanta tangan dibawah ini

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini :

Berdasarkan Keputusan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Tanjung Tirto, 24 Oktober 2016

Drs. SUPRIYADI, M.MPd DARSONO, A.Ma.Pd..

Drs. MUNAWIR, M.Si

SURAT PERNYATAAN MENGAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini

Berdasarkan Keputusan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Tanjung Tirto, 10 April 2017

Drs. MUNAWIR, M.Si Drs. SUPRIYADI, M.MPd.

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini :

Berdasarkan Keputusan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Tanjung Tirto, 10 April 2017

Drs. SUPRIYADI, M.MPd DARSONO, A.Ma.Pd..

Drs. MUNAWIR, M.Si

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Menyatakan bahwa nama anak tersebut dibawah ini :

Tanjung Tirto, ......................................2019

SURAT REKOMENDASI/ PERSETUJUAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Memberikan Rekomendasi/ persetujuan pindah tugas kepada :

Tanjung Tirto, 17 Juli 2018

Drs. SUPRIYADI, M.MPd.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Drs. SUPRIYADI, M.MPd

Way Bungur, 10 April 2019

Drs. SUPRIYADI, M.MPd

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Drs. SUPRIYADI, M.MPd

Way Bungur, 10 April 2019

Drs. SUPRIYADI, M.MPd

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Memberikan Tugas kepada :

Tanjung Tirto, 17 Januari 2018

Drs. SUPRIYADI, M.MPd.

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

Jumlah 9.440.000 9.440.000

Way Bungur, 31 Maret 2019

Drs. SUPRIYADI, M.MPd

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR’AINI, S.Pd.

Tanjung Tirto, 16 April 2019