RM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS DTP SODONGHILIR
Jalan Raya Sodonghilir Timur No.18 Kec.Sodonghilir Tasikmalaya

RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : .........................................L/P Diagnosa Medis : ................................................

Ruangan : ................................................

No Rekam Medis : ............................................... Tanggal Masuk : ......................... Jam : ..........

Umur : ............................................... Tanggal Keluar : ......................... Jam : ..........

Pekerjaan : ............................................... Alasan Pulang [ ] Sembuh [ ] Pulang Paksa

[ ] Pindah [ ] Meninggal
Alamat : ...............................................

............................................... Lain - Lain :

I. Diagnosa Keperawatan Selama di Rawat

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
II. Rencana Keperawatan Selama di Rawat
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
III. Penyuluhan Keperawatan yang Telah Dilakukan
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Sodonghilir,.....................................
Perawat / Bidan

(............................................)
Nama dan tanda tangan
 RM

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA PASIEN MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen Setelah dilakukan perawatan selama  Berikan oksigen
berhubungan dengan : .................................... percanul/masker.....lt/mnt
kebutuhan oksigen terpenuhi secara  Tempatkan posisi kepala dalam posisi
 Penumpukan secret pada jalan nafas efektif dengan kriteria : elevasi kepala 30-45 stabil
 Edema cerebral  Saura nafas bersih  Tempatkan pasien dalam posisi semi
 Edema paru  RR dalam batas normal fowler/high fowler
 Penurunan Cardiak Output  Retraksi sterna (-)  Observasi tingkat kesadaran setiap…
 Kerusakan membrane alveolar  Dahak dapat dikeluarkan  Berikan minum air hangat jika
 Edema larink  Kesadaran membaik memungkinkan
 Bronchospasme  Hb dalam batas normal  Pasan oroparingeal tube
 Penurunan kadar Hb  Lakukan suction
Yang ditandai dengan :  Lakukan fisioterafi dada (vibrasi,
DS : perkusi,inhalasi). Bila diperlukan
 Klien mengatakan sesak napas  Observasi suara nafas thd adanya
DO : ronchi,wheezing dll setiap shift
 RR :…….x/menit  Latih batuk/nafas efektif bila tidak
 Wheezing/rales/ronchi ada kontra indikasi
 Hb…………….  Kaji TTV minimal setiap shift
 PCH (+)  Kolaborasi pemeriksaan
 Retraksi sterna penunjang……
 Batuk  Kolaborasi pemberian :
 Dahak kental  Ekspektoran………..
 Kesadaran……….  Mukolitik………….
 CRT  Nebulizer…………
 Protein urine……..  Transfusi………… Nama & Paraf
 TTV :  ……………….
TD:……. Nama & Paraf
Nadi:……
RR :……
 RM

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

Gangguan/resiko pemenuhan cairan dan elektrolit : Setelah dilakukan intervensi
Lebih dari/kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan selama………hari kekurangan cairan  Kaji keadan umu pasien (lemah,
dengan tubuh teratasi pucat, takikardi)
 Peningkatan permeabilitas dinding kapiler Kriteria hasil :  Observasi TTV setiap shift
 Penurunan venous return  Turgor kulit < 3 dtk  Obsrvasi tanda-tanda syok (takikardi,
 Penurunan GFR  Mukosa kulit lembab nadi teraba kecil, keringat dingin,
 Pandarahan masiv  Tidak terdapat edema akral dingin)
 Peningkatan motolitas usus  Urin output 0,5-1 cc/kgBB/jam  Anjurkan pasien untuk banyak minum
 Mual/muntah  TTV dalam batas normal (2500-3000cc/ 24 jam)
Ditandai dengan :  Hasil lab dalam batas normal :  Catat intake dan output cairan
DS :  Albumin : 3,8-5,1 g/dl (intake :40cc/kgBB/hari)
 Haus  Protein urin : (-) (output : 0,5cc/kgBB/jam)
DO :  Kreatinin :  Monitor tanda pendarahan
 Mukosa mulut kering P : 0,5-0,9.  Ukur lingkar perut setiap 24 jam
 Turgor kulit > 3 dtk L : 0,6-1 mg/dl  Timbang BB setiap hari
 Urin output……  Ureum : 10-50 mg/dl Kolaborasi :
 Ptichiae / Echimosis  Hb :  Pemeriksaan lab :
 Edema….. P : 11,5-16 ..........................................
 TTV………. L : 13,5-18g/dl  Berikan transfuse sesuai program
 Luas luka bakar……  Trombosit : 150.000- dokter sampai Hb…………..
 Mual/muntah 400.000 mm3  Periksa elektrolit darah……………
 Diare  Hematokrit : 40-48 %  Therapi :
 Hasil lab :  Obat :
………………..
………………..  Cairan : Nama & Paraf
………………..
……………….. Nama & Paraf

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS
DTP SODONGHILIR
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pemenuhan kebutuhan
ingesti/digesti/metabolic kurang
berhubungan dengan :
 Mual / muntah
 Anoreksia
 Ketidakmampuan menelan
 Penurunan kesadaran
 Pendarahan saluran cerna
 Penurunan kadar insulin
 Penurunan motolitas usus
 Puasa
Ditandai :
DS :
 Nafsu makan berkurang
 Mual
 Kesulitan/ Sakit menelan
DO :
 Muntah
 BB……,,
 Klien makan…… porsi
 Kesadaran………….
 Refleks menelan………….
 Bising usus…………..
 Hematoemesis/melena
 Gula darah…………..
RM
No. Rekam Medis : ..............................................
Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
Ruangan : ..............................................
TUJUAN INTERVENSI EVALUASI
nutrisi : Setelah dilakukan intervensi Kaji keluhan mual/muntah, sakit menelan
dari kebutuhan selama ….. hari : Kebutuhan setiap shift
nutrisi terpenuhi.  Berikan nutrisi sesuai dengan
Kriteria hasil : kemampuan klien………..
 Tidak muntah  Gunakan teknik menelan efektif
 Intake makanan sesuai diet seperti:
 BB seimbang  Tempatkan klien dalam posisi
 BU normal tegak selama dan sesudah pemberian
 GD terkendali makan
 Refleks nelan normal  Berikan rangsangan pada bibir
 Tidak ada hematemesis/ dengan memberikan tekanan ringan
melena pada bibir atau dagu
 Tempatkan makanan pada
daerah bibir yang tidak terganggu
 Berikan minum air hangat sebelum
makan
 Berikan makan dalam porsi kecil dan
frekuensi sering
 Catat jumlah/porsi makanan yang
dihabiskan oleh pasien setiap hari
 Kolaborasi dokter untuk pemberian
therapy
 Anti emetic ½ jam sebelum
makan :……………….
 Pemberian albumin Nama & Paraf
 Pemberian nutrisi parenteral
 Pemasangan NGT
Nama & Paraf
 RM

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

Gangguan thermoregulasi: Peningkatan suhu tubuh Setelah dilakukan tindakan  Berikan penjelasan pada klien dan
berhubungan dengan : keperawatan dalam waktu........ keluarga tentang peningkatan suhu
 Viremia suhu tubuh normal/terkendali tubuh
 Proses inflamasi dengan kriteria :  Anjurkan klien menggunakan pakaian
 Kekurangan cairan  Klien melaporkan tipis dan menyerap keringat
 Kerusakan pusat pengatur suhu tubuh penurunan suhu tubuh  Batasi pengunjung
Ditandai dengan  TTV dalam batas normal  Anjurkan untuk banyak minum (2,5-3
DS :  Tidak terdapat tanda-tanda liter/hari)
 Klien mengeluh badan panas infeksi  Observasi tanda-tanda vital setiap jam
DO :  Leukosit 5000- selama suhu tubuh meningkat
 TTV :............ 10000mg/dl  Berikan tambahan cairan
 Kulit wajah tampak merah 1cc/kgBB/jam setiap kenaikan suhu
 Klien tampak menggigil 1°C.
 Tanda-tanda imflamasi : (klaor, dolor, rubor,
tumor, fungtie laesa)  Berikan kompres dingin (<39°C), bila
 Leukosit............... > 39°C berikan kompres hangat
didaerah ketiak,lipatan paha, diseka
dengan air hangat.
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapi :
 Antibiotik..............
 Antipiretik.............
 Kolaborasi untuk pemeriksaan lab
..........................
Nama & Paraf Nama & Paraf
RM
RM
 RM

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA PASIEN MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI


Gangguan/ intoleransi aktifitas
berhubungan dengan :
 Kondisi tubuh yang lemah
 Penurunan kekuatan otot
 Keterbatasan ROM
 Penurunan kesadaran
 Penurunan Cardiak output
Ditandai dengan :
DS :
 Badan lemas
 Cepat lelah
DO :
 Aktifitas dibantu
 Klien tampak lemas
 Kekuatan otot.........
 Klien mudah lelah bila beraktifitas
 Penampilan klien kotor
 Kesadaran...........
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS
DTP SODONGHILIR
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
sehari-hari Setelah dilakukan intervensi
selama.........hari kebutuhan
aktifitas sehari-hari terpenuhi
Kriteria hasil :
 Keadaan umum baik
 Klien tidak mudah lelah
 Klien terlihat melakukan
aktifitas secara bertahap
 Kekuatan otot normal
 Klien tampak bersih
TUJUAN
RM
 Kaji kekuatan otot
 Kaji ulang tingkat kesadaran
 Kaji aktifitas yang mampu dan tidak
mampu dilakukan oleh klien :
 Mandi/personal hygiene
 BAB/BAK
 ROM
 Makan
 Bantu pemenuhan kebutuhan klien :
 Mandi/personal hygiene
 BAB/BAK
 ROM
 Makan
 Ajarkan dan fasilitasi keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan aktivitas klien
 Ubah posisi pasien setiap 2 jam , berikan
perawatan kulit
 Periksa TTV sebelum dan sesudah aktivitas
 Rencanakan : memulai aktivitas sesuai
toleransi dengan periode istirahat adekuat
 Bantu klien aktivitas secara bertahap
Nama & Paraf Nama & Paraf
No. Rekam Medis : ..............................................
Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
Ruangan : ..............................................
INTERVENSI EVALUASI
 RM

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan :
 Proses peradangan
 Luka operasi/Episiotomi
 Distensi Abdomen
 Diskontinuitas Jaringan
..................................
 Trauma
...............................
 Ruptur organ
.............................
 Proses involusi
 Ischemik jaringan yang ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh nyeri pada
............................................
DO :
 Nyeri tekan daerah
........................................
 Distensi abdomen
 Leukosit..........................
 Luka operasi daerah.................
 Skala nyeri................ (0-10)
 Kontraksi uterus...............
 Keadaan luka
Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat nyeri (lokasi, durasi, dan
keperawatan selama............hari, intensitas) dan faktor pencetus
rasa nyaman terpenuhi dengan  Observasi ketidaknyamanan non verbal
kriteria : (ekspresi wajah)
 Klien mengatakan nyeri  Gunakan pendekatan yang positif kepada
berkurang klien
 Ekspresi tenang  Hadir dekat klien untuk memenuhi
 Distensi abdomen kebutuhan rasa nyamannya dengan cara :
berkurang  Massage punggung
 Klien mampu melakukan  Teknik relaksasi/distraksi
teknik relaksasi  Atur posisi klien...........
 Skala nyeri.........(0-10)  Libatkan keluarga dalam pengendalian
 TTV dalam batas normal nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang bisa
menambah nyeri seperti lingkungan berisik
 Pasang label peringatan
 Kolaborasi untuk pemberian terapi
..........................................................
..........................................................
..........................................................
 Kaji ulang skala nyeri dan TTV
 Konsultasikan bila ada kelainan TTV
Nama & Paraf
Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Potensial terjadinya cedera berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi  Pasang penghalang pada pinggir tempat
 Penurunan penglihatan selama.........hari, Cedera tidak tidur
 Kerusakan neuromuskuler terjadi.  Anjurkan agar klien selalu ada yang
 Penurunan tingkat kesadaran Kriteria hasil : menunggu
DS :  Reflek tubuh normal  Pasang restrain bila klien gelisah
 Baal  Persepsi sensorik normal  Rubah posisi (mika-supine-miki) tiap 2
 Penurunan rasa  Klien siaga terhadap jam
 Penurunan ketajaman penglihatan stimulus yang  Gunakan alat bantu selama fase paralisis,
DO : membahayakan seperti :
 Sensitivitas kulit menurun  Tempatkan bantal dibawah axial
 Refleks menurun  Tempatkan handroll yang keras
 Visus :...........OD/OS pada kepalan tangan
 Tingkat kesadaran..............  Pertahankan posisi kaki dalam
 Gelisah posisi netral dengan trochanter – roll
 Gunakan penopang tangna bila klien dalam
posisi setengah duduk
 Kaji kemampuan sensoris penglihatan dan
sentuhan
 Berikan penerangan yang merata ke
seluruh penjuru ruangan, dengan
penerangan yang lembut dimalam hari
 Anjurkan kepada klien untuk tidak melihat
langsung pada sinar lampu yang terang
 Kaji suhu air yang akan digunakan untuk
memandikan klien Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Kurangnya pengetahuan tentang : Klien / keluarga mengetahui dan  Kaji tingkat kecemasan dan penyebabnya
 Penyakit memahami tentang kondidi,  Kaji tingkat pemahaman proses penyakit,
 Pengobatan pengobatan dan pencegahan harapan/prognosis, kemungkinan pilihan
 Nutrisi penyakit. pengobatan.
 Aktivitas Kriteria hasil :  Berikan informasi khusus tentang :
 Prognosa penyakit  Klien dan atau keluarga  Pencegahan /penularan penyakit
 Perawatan luka berpartisipasi dalam proses  Kebersihan
 Perawatan bayi belajar  Aktivitas
 Perawatan payudara  Klien dan atau keluarga  Nutrisi
Berhubungan dengan : mampu mengungkapkan  Resiko infeksi ulang
 Kurangnya mendapat penjelasan kembali tentang : kondisi,  Pengawasan minum obat
penyakit, pengobatan,
 Mis-interpretasi informasi  ................................
nutrisi, pencegahan dan
Yang ditandai dengan :  Diskusikan efek samping obat dan bahaya
follow up care
DS : minum obat yang dijual bebas
 Klien dapat mempraktikan/
 Klien / keluarga menanyakan tentang :  Diskusikan / tentukan keluarga yang akan
menjelaskan kembali
 Perawatan dirumah merawat
tentang..................
 Penyakit  Ajarkan keluarga tentang perawatan : luka/
 Pengobatan injeksi/pemberian makan personde/ tali
 Diet pusat/payudara/menyusui..........
 Kontrol kesehatan  Tekankan pentingnya mengevaluasi
 Perawatan laboratorium
.................................................  Kaji ulang pengetahuan klien/ keluarga
setiap setelah penkes/ pemberian
penjelasan
 Kolaborasi dengan............ Nama & Paraf
 ......................................
 ......................................

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan komunikasi verbal dan atau tulisan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan : keperawatan selama ....... hari.
 Penurunan fungsi cerebral Menunjukkan pemahaman dalam
 Penurunan neuromuskuler berkomunikasi
 Penurunan tonus otoy facialis Kriteria hasil :
Di tandai dengan :  Klien mendapatkan metode
 Gangguan artikulasi komunikasi, dimana
 Tidak mampu menyebutkan kata-kata kebutuhan klien dapat
 Ketidakmampuan memahami bahasa lisan/ diungkapkan :
tulisan  Bahasa isyarat
 Ketidakmampuan mengidentifikasi objek  Bahasa tulisan
 Menggunakan sumber-
sumber yang ada secara
tepat
 Kaji tipe disfungsi wicara (persepsi /
motorik) :
 Minta klien untuk mengeluarkan
suara sederhana
 Tunjukkan suatu objek dan minta
klien untuk menyebutkannya
 Gunakan methode komunikasi
alternatif (gambar / tulisan /
isyarat)
 Bicaralah dengan pasien secara perlahan
dan jelas
 Anjurkan salah satu anggota keluarga
untuk tetap berkomunikasi dengan klien
 Kolaborasi dengan ahli therapy wicara

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN RESIKO TINGGI INFEKSI Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan  Lakukan perawatan luka dengan teknik
 Terbukanya jaringan kulit keperawatan selama.................hari, steril dan kompres dengan..................
 Pemberian terapi/infus klien tidak menunjukkan tanda-  Lakukan perawatan kateter setiap hari,
 Cairan hipertonis tanda infeksi dengan kriteria : fiksasi kateter pada pangkal paha
 Pemasangan kateter  Suhu tubuh 36-37°C  Pertahankan posisi urune bag tetap
 Luka operasi  Luka operasi kering dan tergantung
 Ketuban pecah dini bersih  Observasi tanda-tanda vital setiap shift
  Tidak ada tanda-tanda  Konsultasikan jika ada tanda-tanda infeksi
Ditandai dengan : infeksi  Observasi urine output (warna, bau)
DO :  Urine jernih  Lakukan perawatan infuse setiap hari,
 Terdapat tanda-tanda infeksi  Tidak terjadi phlebitis pasang label tanggal pemasangan
..........................................  Vagina/perineum bersih infus/kateter
..........................................  Ganti infus/kateter setiap 3 hari / bila ada
 TTV : tanda infeksi
..........................................  Lakukan vulva hygiene/ cebok / ganti
.......................................... pembalut............../hari
 Leukosit............................  Kolaborasi untuk pengobatan :
 Phlebitis........................... .......................................................
 Luka perineum .......................................................
 Laserasi vagina  Kolaborasi untuk pemeriksaan lab :
 Luas luka
 Warna cairan ketuban
.......................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA PASIEN MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan rasa aman ; cemas/ takut berhubungan Setelah diberikan intervensi  Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga
dengan kurangnya informasi tentang : keperawatan selama.............hari, klien
 Tindakan.......................... cemas/ takut berkurang dengan  Memberi penjelasan pada klien/keluarga
 Hasil operasi kriteria : tentang tujuan operasi/tindakan lain,
 Kondisi penyakit tempat penyayatan, efek samping
 TTV dalam batas normal operasi/tindakan yang akan dilakukan
 Mau diajak bicara  Lakukan informed consent (persetujuan
Yang ditandai dengan :  Raut wajah tidak tegang operasi/ tindakan)
 Pasien menyatakan siap  Orientasikan klien/keluarga : petugas yang
DS : untuk operasi / tindakan akan merawat, ruangan, tempat operasi/
 Klien banyak bertanya  Pasien dapat menjelaskan tindakan jika memungkinkan
 Klien sulit tidur tentang operasi/ tindakan,  Berikan obat anti ansietas pada malam hari
 Wajah klien tegang tujuan dan perawatannya sesuai program terapi
 Transfer pasien 45-60 menit sebelum
DO : operasi ke kamar operasi /VK oleh perawat
 Gaya bicara  Antarkan dan serah terimakan dengan
 Telapak tangan berkeringat petugas OK/VK
 Sering BAK  Fasilitasi keluarga pasien untuk menunggu
di ruangan persiapan
 Mengingatkan pasien untuk berdo’a
 Berikan obat pre medikasi sesuai program
(1 jam sebelum diantar kekamar operasi/
tindakan)

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan :
 Obstruksi
 Inkontinensia
 Penurunan reflek berkemih
 Takut berkemih
 Trauma/kelainan organ urinaria
Yang ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh tidak bisa berkemih
 Berkemih tidak terasa
 BAK tidak tuntas
DO :
 Blast penuh/ distensi bladder
 Urine keluar sedikit-sedikit
 TFU..............................
 Residu urine.......................
Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan klien untuk BAK tiap 2-3
keperawatan selama............hari, jam/segera bila ingin
Eliminasi urine lancar dengan  Observasi pancaran dan jumlah urine
kriteria : setiap BAK
 Urine dalam bladder dapat  Rangsang pemberian urine dengan
dikeluarkan dengan kateter pemberian kompres hangat dingin,
 Tidak terjadi distensi mendengarkan gemercik suara air
kandung kemih  Pasang kateter
 Pasien dapat berkemih  Bladder training
tanpa alat  Monitor urine output/jumlah, warna,
 Keteter terfiksasi dengan kekentalan setiap shift
baik dipaha  Monitor area suprapubik
 TFU dalam batas normal  Ajarkan kegel exercise
 Residu urine < 200cc  Kolaborasi untuk pemberian fisioterafi
 Kolaborasi untuk pemberian terapi :
......................................................
.......................................................
.......................................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat/ tidur Kebutuhan istirahat tidur pasien  Diskusikan dengan keluarga klien tentang
berhubungan dengan : terpenuhi dalam waktu............., hal-hal yang dapat menyebabkan klien
 Teraktivasi RAS akibat dari peningkatan dengan kriteria : terganggu istirahat tidurnya
suhu tubuh  Klien dapat istirahat tidur  Ajarkan klien untuk melakukan relaksasi
 Lingkungan tidak nyaman (banyak dengan tenang 6-8 jam sebelum tidur
pengunjung)  Wajah segar  Kurangi suasana yang dapat mengganggu
 Nyeri  Klien tampak tenang istirahat tidur, misal membatasi
 Sesak nafas pengunjung dan mengatur jadwal
kunjungan
Yang ditandai dengan :  Fasilitasi pasien dengan menggunakan
DS : pengantar tidur : Majalah/ musik/ berdo’a
 Klien mengeluh tidak bisa tidur  Atur posisi senyaman mungkin
..................................................
 Pertimbangkan tindakan pada pasien
DO : apabila pasien sedang tidur
 Klien tampak gelisah  Kolabarasi pemberian terapi
 Klien tampak terjaga ................................................
 Wajah tampak kusut ................................................
 Mata tampak merah
 Lama tidur............jam

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resiko tinggi/syok hipovolemik berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Observasi perdarahan/ luka operasi
dengan : keperawatan selama.................  Observasi urine output
 Perdarahan.................................... tidak terjadi shock hipovolemik/ (jumlah/warna/kekentalan)
 Peningkatan evaporasi pada luka bakar teratasi  Observasi tanda-tanda syok hipovolemik :
 .................................................. Kriteria hasil : (penurunan kesadaran, suhu, akral, pusing,
 Tidak ada perdarahan luka gangguan penglihatan) setiap 2 jam
Ditandai dengan : operasi/ jalan lahir  Observasi kesadaran TTV tiap 2-4 jam
DS :  TTV dalam batas normal  Berikan lampu sorot/ penghangat bila akral
 Haus  Urine kuning jernih dingin
 Klien mengeluh adanya perdarahan dari  Urine tidak tampak bekuan  Observasi lingkar perut/ distensi abdomen
....................................................... darah setiap shift
 Intake output seimbang  Observasi kontraksi uterus setiap 2-4 jam
DO :  Hb dalam batas normal  Pasang NGT untuk dekompresi
 Jumlah urine.................................  CRT < 3 detik  Observasi cairan / NGT
 Warna urine.......................................  Ekstermitas hangat  Kolaborasi medis untuk pemberian :
 Perdarahan/ luka  Kontraksi uterus keras/baik  Terapi...............................
 Jumlah perdarahan................................  Kesadaran composmentis  Transfusi darah.....................
 TTV :  Transfusi trombosit..................
 Infus cairan..............................
 Hb.................gr/dl  Pemeriksaan lab........................
 CRT > 3 detik  Tindakan ...........................
 Konjungtiva pucat  Konsultasikan bila terjadi penurunan
 Ekstermitas dingin kondisi pasien
 Penglihatan kabur
 Kesadaran.............................. Nama & Paraf
Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resti/ gangguan keseimbangan cairan tubuh lebih/ Kekurangan cairan tubuh teratasi  Kaji keadaaan umu dan kondisi pasien
kurang dari kebutuhan, berhubungan dengan : Keriteria hasil : setiap shift
 Peningkatan permeabilitas kapiler  Observasi TTV setiap shift
 Perdarahan..................................  Turgor kulit < 3 detik  Observasi tanda- tanda dehidrasi
 Muntah  Mukosa kulit lembab  Cek suhu inkubator setiap shift
 Diare  Ubun- ubun tidak cekung  Ukur lingkar perut
 Peningkatan suhu lingkungan (inkubator/  Urine output 0,1 –  Timbang BB setiap pagi
fototherapi) 1cc/KgBB/jam  Timbang berat popok/ pamper sebelum
 TTV dalam batas normal dan sesudah digunakan
Ditandai dengan :  BB.................  Memberi minum.......................
DS :  BAB normal  Catat intake dan output tiap shift
 Haus  Oedema tidak ada  Berikan ekstra cairan :
 BAB.........kali  Perdarahan tidak ada ASI.........cc/ air putih.............cc
 Muntah .......kali  Natrium  Kolaborasi dokter dalam pemberian :
 Bengkak-bengkak............  Kalium  Cairan intravena :...............
 Albumin....................
DO :  Diuretik.......................
 Mukosa mulut kering  Periksa lab......................
 Turgor kulit > 3 detik
 Ubun- ubun cekung
 Urine output kurang
 TTV ................
 Proteinuria
 Na...............Ka=................
 Oedema..................... Nama & Paraf
 Perdarahan..................... Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Kebutuhan nutrisi terpenuhi

berhubungan dengan : Keriteria hasil :  Kaji intake nutrisi klien dan perubahan
 Mual, muntah, anoreksia yang terjadi
 Puasa  Nafsu makan bertambah  Timbang berat badan klien setiap pagi
 Reflek menelan tidak kuat  Tidak terdapat nyeri tekan  Catat intake setiap makan
 Penurunan kesadaran epigastrum  Berikan makanan dalam porsi kecil dan
 Peningkatan respirasi  Tidak muntah frekuensi sering
Ditandai dengan :  Porsi makan meningkat  Berikan tes feeding
DS :  BB normal  Berikan minum air hangat bila klien
 Nafsu makan berkurang  Kadar protein normal mengeluh mual
 Mual  Bising usus normal  Auskultasi bising usus tiap shift/ sebelum
 Anoreksia  Peningkatan BB makan
 Reflek menghisap dan  Pasang feeding tube
DO : menelan kuat  Kolaborasi dengan team gizi dalam
 Muntah  Mual tidak ada pemberian diet.............................
 BB......................  Kolaborasi dengan dokter dalam
 Nyeri tekan epigastrum pemberian terapi :
 Klien makan .................. porsi  Anti emetik.................
 Kadar protein darah :.........................  Pemberian albumin................
 Bising usus ...............................  Pemeriksaan lab.............
 Albumin........................
 Respirasi...................x/menit
 Reflef menghisap dan menelan lemah
 .......................................................
Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK DAN PERINATOLOGI
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan Setelah dilakukan intervensi  Observasi tanda – tanda vital setiap shift/ 4
dengan : keperawatan.......................hari jam
suhu tubuh normal, dengan  Berikan kompres hangat/ dingin
 Proses imflamasi keriteria :  Kontrol/ periksa suhu inkubator setiap shift
 Peningkatan suhu lingkungan (fototerapi,  Ajarkan caranya mengompres terutama
inkubator)  Suhu tubuh 36 - 37° C pada axila dan lipatan paha
 Peningkatan evaporasi  Kulit muka tidak merah  Periksa kembali suhu tubuh sebelum dan
sesudah dikompres
Ditandai dengan :  Anjurkan klien banyak minum air putih
 Anjurkan memakai pakaian tipis yang
DO : menyerap keringat
 Badan panas  Anjurkan tirah baring selama masa akut
 Menggigil  Kolaborasi untuk pemberian
 Suhu tubuh :...................  Antipiretik..............
 Denyut Nadi :......................  Antibiotik................
 Leukosit :...........................  Batasi pengunjung
 Bibir kering  ...................................
 Muka tampak merah

DS :
 Klien mengatakan badan panas

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resiko / syok hipovolemik berhubungan dengan Terjadi syok hipovolemik  Monitor tingkat kesadaran pasien tiap shift
adanya Keriteria hasil :  Obsrevasi tanda- tanda vital tiap 2 jam
 Perdarahan sampai 3 jam
 .............................................  TTV dalam batas normal  Monitor tanda perdarahan
 Pasang lampu sorot / penghangat
 Intake output seimbang  Cek hemoglobin, hematokrit, trombosit
setiap..............................
Ditandai dengan :  Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
DS :  Hb dalam batas normal :
 Haus  Terapi..............................
 Klien mengeluh adanya perdarahan  Ht dalam batas normal  Tranfusi darah...........................
dari......................  Tranfusi trombosit.....................
 Thrombosit  Infus cairan.................................
DO :  Konsultasikan bila terjadi penurunan
 Pitchae kondisi pasien
 Akral dingin  K/U baik  ..................................................
 Kesadaran..................................
 Echimosis  Haus
 Uji tornikuet positif
 Hb...............................
 Ht.............................  Akral hangat
 Thrombosit
 Urine output < 1-2 cc/Kg/jam  Ptichae berkurang
 TTV.........................
Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan : Nyeri berkurang atau menjadi  Observasi karakteristik nyeri dan skala
hilang, dengan keriteria : nyeri
 Proses inflamasi  Kaji faktor yang dapat menurunkan dan
 Peningkatan TTIK  Tidak meringis saat menaikkan skala nyeri
ditekan perutnya  Posisi tidur head up 30°- 45°
Ditandai dengan :  Anak tidak menangis
 Observasi tanda-tanda peningkatan TTIK
 Ekspresi wajah tampak
DS: (peningkatan lingkar kepala, ubun-ubun
cerah
cembung, mata sunset sign)
 Mengatakan pusing  Skala nyeri 1-2
 Ajarkan dan bnatu klien melakukan
 Mengatakan nyeri........................
relaksasi dan distraksi seperti dengan
mainan atau bercerita
DO :
 Beri posisi yang nyaman dengan kaki
 Meringis saat perutnya ditekan
ditekuk
 Anak menangis bila perutnya ditekan
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan
 Anak rewel
batasi pengunjung
 Ekspresi wajah meringis
 Kolaborasi dengan medis untuk medikasi
 Perut kembung
 Skala nyeri.......................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIT

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resiko gangguan perkembangan anak berhubungan Resiko gangguan perkembangan
dengan hospitalisasi dapat diatasi,
Dengan keriteria hasil :
Ditandai dengan :
 Anak mau bersosialisasi
 Anak berulang dirawat  Anak bermain dengan
 Tidak mau bersosialisasi mainan yang sesuai
 Menangis bila bertemu petugas  Anak menerima kehadiran
 Tidak mau bicara petugas
 Rewel  Perkembangan anak sesuai
dengan usia
 Anak tidak rewel
 Kaji tumbuh kembang anak setiap pasien
dirawat
 Perkenalkan perawat yang akan merawat
dan bertanggung jawab selama perawatan
di Puskesmas
 Kaji pertumbuhan dan perkembangan anak
pada waktu dirawat
 Kaji mainan yang disukai
 Kaji teman dekat atau teman bermain anak
 Bawakan mainan kesukaa anak
 Ijinkan teman dekat anak untuk
mengunjungi anak selama dirawat
..................................................................
..................................................................
..................................................................

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Perubahan proses dalam keluarga sehubungan Kriteria hasil :  Ikutsertakan keluarga dalam perawatan di
dengan : rumah sakit
 Keluarga ikut  Beri penjelasan secara kontinyu tentang :
 Ketidak mampuan anak secara kronik berpartisipasi dalam penyakit dan kondisi anak
 Hospitalisasi perawatan anak  Beri penjelasan yang akan dikerjakan
 Keluarga memperlihatkan  Sediakan waktu untuk keluarga untuk
perhatiannya, bertanya, mengekspresikan perasaannya,
membuat perencanaan perhatiannya
untuk perawatan dirumah  Ikutsertakan keluarga secara aktif dalam
membuat perencanaan perawatan dirumah

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Sesak berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan  Atur posisi tidur  Mengatur posisi tidur klien
Gangguan keperawatan setengah duduk setengah duduk dengan
 Ventilasi selama..............hari : dibantu 1 bantal
 Difusi  Ventilasi  Longgarkan  Membuka pakaian klien
 Transportasi  Difusi pakaian yang yang ketat
 Perfusi  Transportasi menghambat
 Perfusi pergerakan dada
Akibat : Adekuat dengan kriteria :  Kolaborasi  Memberikan O2
 PPOK/Asma/ DS : pemberian O2 lembab....lt/mnt
 TB paru Klien tidak mengeluh sesak lembab
 Anemia nafas  Lakukan  Melakukan suctionasi
 Shock DO : suctionasi secara
 Gangguan neuromuskular  Klien tampak tidak berkala/ bila
sesak diperlukan
Ditandai dengan :  Retraksi ICS (-)  Berkolaborasi  Berkolaborasi dalam:
DS :  Pch (-) dengan team  Memberikan
 Klien mengeluh sesak nafas  Saturasi O2 > 96% medis dalam : nebulasi (combivent +
DO : tanpa bantuan O2  Pemberian NaCl0.9%)
 Klien tampak sesak lembab nebulasi  Memberikan
 Wheezing -/+  Slem/wheezing/ronchi  Pemberian aminophilin drip
 Slem/ronchi : -/+ berkurang aminopilin  Memberikan
 Cianosis : -/+  Cianosis (-)  Transfusi transfusi
 Hb :......................mg/dl  Hb : > 9mg/dl  Pemberian  Memberikan
 T / mmHg  T : 120/80 mmHg steroid steroid
 N x/menit  Nadi : 60-100x/menit  Pemberian  Memberikan
 R x/menit  Respirasi : 16-20 antibiotik antibiotika Nama & Paraf
x/menit  Pantau TTV tiap  Melakukan pemeriksaan
 S °C dan saturasi O2 TTv dan saturasi O2
 S : 36-37°C
tiap jam dilanjutkan tiap jam
Nama & Paraf
No. Rekam Medis : ..............................................
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI


Pola nafas tidak efektif berhubungan Pola nafas efektif dengan kriteria
dengan : hasil:
 Depresi pernafasan  Klien tidak
 Kelemahan otot pernafasan tampak/mengeluh sesak
 Penurunan ekspansi paru  Pernafasan reguler,dalam
dan kecepatannya teratur
Ditandai dengan :  Pengembangan dada kiri
DS : dan kanan simetris
 Pasien mengatakan sesak nafas  Tanda dan gejala obstruksi
pernafasan tidak ada:
DO : stridor (-), sesak nafas (-),
 Pernafasan irreguler wheezing(-)
 RR................................  Suara nafas :vasikuler kiri
 Ekspansi paru asimetris dan kanan
 Terdapat : stridor/ wheezing/ronchi  Trachea midline
 Suara nafas..................................  AGD dalam batas normal :
 Rontgen...................................... Ph :7,35 – 7, 45
 Retraksi dada Pa O2 : 80-100 mmHg
PaCO2 :35-45 mmHg
HCO3 : 22-26 mEq/lt
BE : (-2) – (+3) mEq/lt
 Saturasi O2 > 95%
 Rontgen paru normal
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS
DTP SODONGHILIR
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
RM
 Observasi frekuensi, kedalaman, dan irama
pernafasan setiap jam
 Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Perhatikan pengembangan dada : simetris atau tidak
 Kaji focal premitus dengan meletakkan tangan di
punggung pasien sambil menyebutkan angka 99
atau 77
 Lakukan auskultasi seluruh lapang paru, perhatikan
bila ada ronchi, wheezing dan crachles
 Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontra
indikasi
 Ajarkan nafas dalam dan mengeluarkan dengan
pursed lip breathing (mulut seperti ikan ) serta batuk
efektif
 Jika terdapat trauma dada, ajarkan klien menekan
area yang sakit saat batuk
 Pantau WSD : kepatenan selang, undulasi, bubling,
jumlah dan warna cairan yang keluar
 Jelaskan tentang WSD dan hal-hal yang harus
dilakukan selama WSD terpasang
Kolaborasi
 Berikan O2 sesuai kebutuhan ...............lt/menit
dengan kanul
 Periksa laboratorium : AGD
 Periksa rontgen thoraks
 Bantu intubasi bila pernafasan makin memburuk,
bantu pemasangan WSD
 Berikan obat-obatan sesuai indikasi Nama & Paraf
Nama & Paraf
No. Rekam Medis : ..............................................
Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
Ruangan : ..............................................
INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
 RM

Bersihan jalan nafas tidak efektif Jalan nafas efektif
berhubungan dengan :
 Penumpukan sputum / sekresi
 Obstruksi benda asing/ muntahan/
lidah jatuh
 Udema jalan nafas
Ditandai dengan :
DO :
 RR :.................x/menit
 Suara nafas ......................
 Sputum produktif
 Warna sputum ...............
Kriteria hasil :
 Pernafasan reguler, dalam
dan kecepatan nafas teratur
 Pengembangan dada kiri
dan kanan simetris
 Batuk efektif, reflek
menelan baik
 Suara nafas : vesikuler
kanan- kiri
 Sputum jernih, jumlah
normal, tidak berbau, dan
tidak berwarna
 Tanda-tanda sekresi
tertahan tidak ada : demam
(-), takikardi (-), Takipneu
(-)
 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi nafas
abnormal
 Monitor usaha pernafasan, rasio inspirasimaupun
ekspirasi, penggunaan otot tambahan pernafasan
 Observasi produsi sputum, jumlah, warna,
kekentalan
 Lakukan jawtrust, chinlift atau berikan posisi
semifowler atau berikan posisi yang aman
 Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
 Berikan air putih hangat 2000cc/hari jika tidak ada
kontra indikasi
 Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi
 Lakukan suction bila perlu
 Lakukan pemasangan selang orofaringeal/
endotrakeal
Kolaborasi
 Berikan O2 sesuai kondisi
 Pemeriksaan lab. AGD
 Beri obat sesuai indikasi :
 Bronchodilator............................
 Mukolitik...................................
 Antibiotic...................................
 Steroid......................................
 Pasang monitor (beside monitor: EKG, Tensi, Nadi,
RR, saturasi O2) jika ada

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan dapat  Observasi perubahan yang tiba-tiba gangguan
berhubungan dengan : diatasi dengan kriteria hasil : mental
 Vasokontriksi  Kaji adanya pucat (akral dingin)
 Hipovolemik  Akral hangat  Observasi TTV
 Trauma jaringan/ tulang  TTV dalam batas normal  Kaji kekuatan nadi perifer
 Edema cerebri  Kapiler refill time < 2 detik  Kaji tanda – tanda dehidrasi
 Urine output 1  Observasi : intake dan output cairan
Ditandai dengan : mmKgBB/jam  Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra
 AGD dalam batas normal : indikasi
DO :  Observasi tanda – tanda iskemik ekstermitas tiba-
 Suhu akral ........................... Pa O2 : 80-100 mmHg tiba misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri
 Kesadaran............................. pada daerah injuri, pucat, penurunan mobilitas,
 Luka daerah.......................... Saturasi O2 > 95% penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah bila di
 CRT.................................... gerakkan, perubahan sensorik pada ekstermitas yang
 Urine output.......................... PaCO2 35-45 mmHg mengalami gangguan berupa kesemutan dan baal
 AGD.......................................  Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur
pH 7,35 – 7,45 pada saat terjadi bengkak

Kolaborasi
 Pemeriksaan laboratorium lengkap dan terfokus
 Pemberian cairan infuse sesuai indikator
 Pemeriksaan radiologi
 Pemeriksaan EKG
 Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
 ..............................................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Penurunan curah jantung berhubungan Curah jantung memenuhi
dengan : kebutuhan tubuh dengan kriteria
hasil :
 Peningkatan after load
 Gangguan kontraktilitas miokard  Nadi perifer badan kuat
 Perubahan struktur organ  HR 100x/menit
 Suara jantung normal
Ditandai dengan :  Hasil EKG dalam batas
 Tekanan nadi perifer.................. normal
 HR...............................  Vena jugularis tidak
 Suara jantung...................... mengalami peningkatan
 EKG.....................................  Sianosis (-), kulit hangat
 JVP........................................  Tingkat kesadaran
 Tingkat kesadaran................... membaik
 Kulit.......................................  CVP 5 – 10 cm H2O
 Monitor TTV setiap jam
 Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, dan irama
jantung
 Palpasi nadi perifer, cek waktu pengisian kapiler
 Kaji sianosis atau akral dingin
 Kaji pengisian kapiler, JVP, CVP, edema
 Observasi intake dan output
 Beri posisi datar
 Berikan penjelasan yang dapat menurunkan
kecemasan
 Batasi aktifitas dan jelaskan penting pembatasan
aktifitas tersebut
 Untuk pemasukan dan pengeluaran cairan tubuh:
monitoring tetesan infuse
 Batasi pemasukan cairan sesuai indikasi dan
jelaskan pentingnya pembatasan cairan bagi klien
 Monitoring obat-obatan yang diberikan

Kolaborasi
 Berikan O2 sesuai indikasi
 Berikan infus sesuai indikasi atau untuk akses
emergensi
 Berikan obat-obatan sesuai indikasi
 Rekam EKG, periksa lab darah dan rontgen dada
 ...................................................................
 ...................................................................
 .....................................................................
Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan perfusi cerebri berhubungan Gangguan perfusi serebri dapat  Kaji karakteristik nyeri
dengan : diatasi  Observasi TTV
Kriteria hasil :  Kaji perubahan tingkat kesadaran
 Penyempitan pembuluh darah  GCS 14 -15
 Tinggikan kepala 15 – 30°bila tidak kontra indikasi
serebral  TTV dalam batas normal
 Peningkatan tekanan vaskuler sesuai dengan  Observasi intake dan output
perkembangan usia
 Pupil: ukuran normal , Kolaborasi
Di tandai dengan : bereaksi terhadap cahaya  Berikan oksigen
 Tanda dan gejala  Lakukan pemasangan infuse
 GCS............................................ peningkatan TIK (-)  Monitor AGD
 TTV...........................................  AGD dalam batas normal :  Pemberian terapi sesuai indikasi
 Pupil............................................. PaO2 : 80 – 100 mmHg  .......................................................
 Muntah...................................... Saturasi O2 > 95%  .......................................................
 AGD......................................... PaCO2 35 -45 mmHg  .....................................................
 Nyeri kepala............................. pH 7,35 – 7,45  ........................................................
 Kejang  Kemampuan
menggerakkan leher baik
sesuai dengan aligment
 Tidak didapatkan adanya
tanda tanda kejang
 Tidak terdapat nyeri kepala
hebat, muntah proyektil,
letargi, gelisah, perubahan
orientasi, penurunan
kesadaran
Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan suhu tubuh hipotermi Gangguan suhu dapat teratasi (suhu  Proteksi diri dari lingkungan yang dingin
berhubungan dengan : tubuh meningkat)  Pastikan kepatenan jalan nafas
 Cedera fisik (hypoglikemi, cedera Kriteria hasil :  Kaji tanda – tanda cedera dingin misalnya : kulit
kepala ) melepuh, udema, bula, menggigil, meningkatnya
 Akibat tindakan medis (iotregenik)  Suhu tubuh dalam batas sensasi terhadap panas
 Pemberian cairan infuse yang normal  Ganti pakaian basah
terlalu dingin  Fungsi jantung normal  Tempatkan pasien ditempat yang hangat
 Pemberian darah yang masih  Menggigil berhenti  Tingkatkan suhu tubuh pasien secara bertahap (1
dingin  Nadi neonatal : 130 – derajat C / jam)
 Tidak adekuatnya penghangatan 170x/mnt  Hindarkan menggaruk atau menggosok gosok kulit
diruang operasi  Bayi : 120 – 150 x/mnt yang melepuh, bula, dan udema
 Anak 1-8 tahun : 90-  Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi O2, irama
Ditandai dengan : 130x/mnt jantung dan suhu tubuh
 Anak 8-12 tahun : 80-  Pemasangan orofaringeal tube bila diperlukan
 Suhu tubuh ....................... 100x/mnt  Jika dianggap gagal lakukan gastric lavage dengan
 Nadi .................................  Dewasa : 60-100 x/mnt air hangat
 Menggigil  Tekanan darah dalam batas
normal sesuai usia Kolaborasi
 Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan
 Persiapkan alat-alat untuk ETT
 Berikan cairan hangat melalui intravena

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Cemas berhubungan dengan : Setelah diberikan intervensi  Kaji tingkat kecemasan

 Perubahan status kesehatan
 Mengahadapi prosedur bedah
 Kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya
informasi
Ditandai dengan :
DO :
 Ekspresi wajah
 Klien bertanya tentang penyakit,
prosedur/ terapi perawatan
 TTV
TD......................
Nadi...........................
Respirasi....................
selama....................cemas
berkurang dengan kriteria hasil :
 Menyatakan pemahaman
tentang proses penyakit dan
prognosisnya
 Berpartisipasi dalam
program pengobatan
 TTV dalam batas normal
 Observasi perubahan TTV
 Jelaskan keadaan penyakit pasien dengan bahasa
yang mudah dipahami
 Berikan kenyamanan pasien dan dengarkan apa
yang ingin dikatakan pasien
 Jika pasien histeris, cegah jangan sampai melukai
diri atau merusak lingkungan, serta libatkan
keluarga
 Jelaskan pada pasien bahwa pasien akan segera
diberi pertolongan
 Jika keluarga pasien sedih dengarkan keluhan
fasilitasi saat mengungkapkan perasaan dan terima
apa adanya
 Setiap pasien baru, orientasikan dengan lingkungan
sekitarnya
 Berikan obat- obat anti kecemasan ( anti ansietas)
berikan sesuai kebutuhan
 ......................................................................
 ......................................................................
 ......................................................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan integritas kulit berhubungan Terlihat adanya proses perbaikan /  Kaji lokasi, ukuran, warna, kedalaman luka setiap
dengan : pemulihan integritas kulit hari
 Luka bakar Kriteria hasil :  Bersihkan luka dari jaringan nekrotik dengan teknik
 Luka lecet steril
 Luka gangren  Jaringan mati tidak ada  Cuci luka dengan cairan fisiologis
 Luka sayat  Terlihat luka bersih  Bila ada bula jangan dipecahkan
 Terdapat epitelisasi  Pertahankan kelembaban luka dengan obat topical/
Di tandai dengan : jaringan luka menggunakan gel/ tule/..............
 Terdapat luka di........................  Luka tidak berbau  Hidarkan luka dari tekanan
 Kondisi luka.............................  Tidak ada pus  Hindari luka dari udara bebas dengan penutup luka
Stadium.................................... yang tebal
 Keadaan luka ...........................
Pus : ada/tidak Kolaborasi
Bula : ada/ tidak  Berikan antibiotik...........................
 Periksa laboratorium : leukosit
 .......................................................

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan rasa nyaman : nyeri Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan : keperawatan dalam ..........x24 jam  Kaji tingkat nyeri klien
rasa nyeri klien berkurang. Dengan  Tinggikan dan sokong ekstermitas yang mengalami
 Rusaknya kontinuitas kriteria hasil : fraktur
jarinag/tulang  Ajarkan teknik distraksi nyeri dan ajarkan teknik
 Spasme otot  Klien mengatakan skala nafas dalam untuk mengurangi skala nyeri.
 Edema nyerinya berkurang  Pertahankan posisi tirah baring yang nyaman bagi
 Ischemic jarinagn  Klien dapat mempraktekan klien.
 Distensi abdomen cara menurunkan skala  Berikan penyangga pada ekstrimitas yang fraktur/
nyeri seperti distraksi, pasang spalk
Ditandai dengan : relaksasi, dan teknik nafas  Tinggikan ekstrimitas yang sakit
Ds : dalam  Evaluasi tinggkat nyeri setiap 2 jam
 Klien mengatakan  .............................................................................
nyeri.........................  ............................................................................
 Kolaborasi :
DO :  Analgetik :
 Ekspresi wajah  Antibiotik :
 Skala nyeri 0-1-2-3-4-5  Pasang NGt unutk dekompresi
Dari skala 0 s/d 5  Evaluasi Laboratorium : CKMB,
 .........................................................................

Nama& Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan : Kebutuhan eliminasi urine teratasi
 Obstruksi akut/kronis
 Pembesaran prostat
 Ketidakmampuan kandung kemih untuk
berkontraksi secara adekuat
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh tidak bisa berkemih
 Berkemih tidak terasa
 BAK tidak tuntas
DO :
 Blast penuh / distensi bladder
 Urine keluar sedikit- sedikit
 Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4
Dengan keriteria hasil : jam dan bila tiba-tiba dirasakan
 Observasi aliran urine perhatikan ukuran
 Berkemih dalam jumlah dan kekuatan pancaran urin
yang cukup  Awasi dan catat waktu serta jumlah setipa
 Tidak teraba distensi kali berkemih
kandung kemih  Berikan cairan sampai 3000 ml sehari
dalam toleransi jantung
Kolaborasi
 Pasang kateter
 Berikan obat sesuai indikasi
 Antispamodik:......................
 Antibiotik:........................
 ............................................
 ............................................
 ............................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan Gangguan suhu tubuh dapat diatasi
dengan : dengan :
 Terpapar suhu lingkungan yang panas dalam Kriteria hasil :
waktu yang lama  Suhu tubuh dalam batas
 Kurangnya penyesuaian suhu tubuh pada normal : 36.5 – 37.5
aktivitas fisik yang berlebihan  Pernafasan dalam batas
 Cedera kepala normal (bayi : 35-
 Penyakit metabolik (DM, Tirotoksikosis, 50x/menit, anak2 : 25-
Dehidrasi) 35x/menit, dewasa : 16 –
 Pemakaian obat-obatan yang meningkatkan 24x/menit)
suhu tubuh  Kesadaran kompos mentis,
 Penyakit infeksi orientasi terhadap waktu,
tempat dan orang baik
Ditandai dengan :  Tidak terdapat keluhan
 Suhu tubuh.................................... nyeri kepala, mual,
 Respirasi....................................... muntah, pusing dan
 TD................................................ kelelahan
 Kesadaran....................................  Tekanan darah dalam batas
 Nyeri kepala................................. normal sesuai usia
 Leukosit......................................
 Observasi suhu tubuh TTV, kesadaran,
saturasi O2
 Buka pakaian
 Tempatkan pasien pada ruangan yang
sejuk
 Lakukan penurunan suhu yang cepat,
antar lain : kompres dingin, evaporasi,
selimut pendingin
Kolaborasi
 Berikan O2 sesuai kebutuhan
 Pemeriksaan ABD, laborat
 Pemberian antipiretik........................
 Pemberian cairan intravena...............
 ........................................................
 ..........................................................
 ..........................................................
 ............................................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI


Gangguan cairan dan elektrolit: kurang dari Kebutuhan cairan dalam tubuh
kebutuhan berhubungan dengan: seimbang.
 Pengeluaran yang berlebihan Tingkat kriteria hasil
 Pemasukan cairan yang kurang  TTV stabil dan sesuai
 Pendarahan eksternal maupun internal dengan perkembangan dan
 Peningkatan permeabilitas ditandai dengan: usia
 Urine output 1  Anjurkan pasien banyak minum 2000-
 TTV............................................. ml/kgBB/jam
 Urine output.................................  Nadi feriper teraba besar
 Nadi ferifer................................... dan kuat
 Warna kulit...................................  Tingkat kesadaran
 Ht................................................. membaik
 Hb ...............................................  Warna normal kulit
normal,hangat,dan kering
 Nilai Ht 30%/dl
 HB 12-14 gr/dl atau lebih
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS
DTP SODONGHILIR
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
RM
 Kaji TTV tiap satu jam
 Monitor intake dan output cairan
 Kaji adanya tanda tanda dihidrasi (haus
,akral dingin,kelelahan, nadi cepat)
 Kaji perubhan turgor kulit, membran
mukosa, dan CRT
2500 cc/hari
 Siapkan alat tekanan vena internal (CVP)
 Monitor (CVP)
Kolaborasi
 Lakukan pemasangan infuse line besar 2
jalur
 Berikan cairan sesuai order (RL)
 Bila terjadi pendarahan hebat berikan
cairan koloid/darah
 ......................................................
 ......................................................
 ......................................................
Nama & Paraf Nama & Paraf
No. Rekam Medis : ..............................................
Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
Ruangan : ..............................................
INTERVENSI EVALUASI

Gangguan/ intoleransi aktifitas
berhubungan dengan :
 Kondisi tubuh yang lemah
 Penurunan kekuatan otot
 Keterbatasan ROM
 Penurunan kesadaran
 Penurunan Cardiak output
Ditandai dengan :
DS :
 Badan lemas
 Cepat lelah
DO :
 Aktifitas dibantu
 Klien tampak lemas
 Kekuatan otot.........
 Klien mudah lelah bila beraktifitas
 Penampilan klien kotor
 Kesadaran...........
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS
DTP SODONGHILIR
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
sehari-hari Setelah dilakukan intervensi
selama.........hari kebutuhan
aktifitas sehari-hari terpenuhi
Kriteria hasil :
 Keadaan umum baik
 Klien tidak mudah lelah
 Klien terlihat melakukan
aktifitas secara bertahap
 Kekuatan otot normal
 Klien tampak bersih
TUJUAN
RM
 Kaji kekuatan otot
 Kaji ulang tingkat kesadaran
 Kaji aktifitas yang mampu dan tidak
mampu dilakukan oleh klien :
 Mandi/personal hygiene
 BAB/BAK
 ROM
 Makan
 Bantu pemenuhan kebutuhan klien :
 Mandi/personal hygiene
 BAB/BAK
 ROM
 Makan
 Ajarkan dan fasilitasi keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan aktivitas klien
 Ubah posisi pasien setiap 2 jam , berikan
perawatan kulit
 Periksa TTV sebelum dan sesudah aktivitas
 Rencanakan : memulai aktivitas sesuai
toleransi dengan periode istirahat adekuat
 Bantu klien aktivitas secara bertahap
Nama & Paraf Nama & Paraf
No. Rekam Medis : ..............................................
Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
Ruangan : ..............................................
INTERVENSI EVALUASI
 RM

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan :
 Proses peradangan
 Luka operasi/Episiotomi
 Distensi Abdomen
 Diskontinuitas Jaringan
..................................
 Trauma
...............................
 Ruptur organ
.............................
 Proses involusi
 Ischemik jaringan yang ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh nyeri pada
............................................
DO :
 Nyeri tekan daerah
........................................
 Distensi abdomen
 Leukosit..........................
 Luka operasi daerah.................
 Skala nyeri................ (0-10)
 Kontraksi uterus...............
 Keadaan luka
Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat nyeri (lokasi, durasi, dan
keperawatan selama............hari, intensitas) dan faktor pencetus
rasa nyaman terpenuhi dengan  Observasi ketidaknyamanan non verbal
kriteria : (ekspresi wajah)
 Klien mengatakan nyeri  Gunakan pendekatan yang positif kepada
berkurang klien
 Ekspresi tenang  Hadir dekat klien untuk memenuhi
 Distensi abdomen kebutuhan rasa nyamannya dengan cara :
berkurang  Massage punggung
 Klien mampu melakukan  Teknik relaksasi/distraksi
teknik relaksasi  Atur posisi klien...........
 Skala nyeri.........(0-10)  Libatkan keluarga dalam pengendalian
 TTV dalam batas normal nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang bisa
menambah nyeri seperti lingkungan berisik
 Pasang label peringatan
 Kolaborasi untuk pemberian terapi
..........................................................
..........................................................
..........................................................
 Kaji ulang skala nyeri dan TTV
 Konsultasikan bila ada kelainan TTV
Nama & Paraf
Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Potensial terjadinya cedera berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi  Pasang penghalang pada pinggir tempat
 Penurunan penglihatan selama.........hari, Cedera tidak tidur
 Kerusakan neuromuskuler terjadi.  Anjurkan agar klien selalu ada yang
 Penurunan tingkat kesadaran Kriteria hasil : menunggu
DS :  Reflek tubuh normal  Pasang restrain bila klien gelisah
 Baal  Persepsi sensorik normal  Rubah posisi (mika-supine-miki) tiap 2
 Penurunan rasa  Klien siaga terhadap jam
 Penurunan ketajaman penglihatan stimulus yang  Gunakan alat bantu selama fase paralisis,
DO : membahayakan seperti :
 Sensitivitas kulit menurun  Tempatkan bantal dibawah axial
 Refleks menurun  Tempatkan handroll yang keras
 Visus :...........OD/OS pada kepalan tangan
 Tingkat kesadaran..............  Pertahankan posisi kaki dalam
 Gelisah posisi netral dengan trochanter – roll
 Gunakan penopang tangna bila klien dalam
posisi setengah duduk
 Kaji kemampuan sensoris penglihatan dan
sentuhan
 Berikan penerangan yang merata ke
seluruh penjuru ruangan, dengan
penerangan yang lembut dimalam hari
 Anjurkan kepada klien untuk tidak melihat
langsung pada sinar lampu yang terang
 Kaji suhu air yang akan digunakan untuk
memandikan klien Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Kurangnya pengetahuan tentang : Klien / keluarga mengetahui dan  Kaji tingkat kecemasan dan penyebabnya
 Penyakit memahami tentang kondidi,  Kaji tingkat pemahaman proses penyakit,
 Pengobatan pengobatan dan pencegahan harapan/prognosis, kemungkinan pilihan
 Nutrisi penyakit. pengobatan.
 Aktivitas Kriteria hasil :  Berikan informasi khusus tentang :
 Prognosa penyakit  Klien dan atau keluarga  Pencegahan /penularan penyakit
 Perawatan luka berpartisipasi dalam proses  Kebersihan
 Perawatan bayi belajar  Aktivitas
 Perawatan payudara  Klien dan atau keluarga  Nutrisi
Berhubungan dengan : mampu mengungkapkan  Resiko infeksi ulang
 Kurangnya mendapat penjelasan kembali tentang : kondisi,  Pengawasan minum obat
penyakit, pengobatan,
 Mis-interpretasi informasi  ................................
nutrisi, pencegahan dan
Yang ditandai dengan :  Diskusikan efek samping obat dan bahaya
follow up care
DS : minum obat yang dijual bebas
 Klien dapat mempraktikan/
 Klien / keluarga menanyakan tentang :  Diskusikan / tentukan keluarga yang akan
menjelaskan kembali
 Perawatan dirumah merawat
tentang..................
 Penyakit  Ajarkan keluarga tentang perawatan : luka/
 Pengobatan injeksi/pemberian makan personde/ tali
 Diet pusat/payudara/menyusui..........
 Kontrol kesehatan  Tekankan pentingnya mengevaluasi
 Perawatan laboratorium
.................................................  Kaji ulang pengetahuan klien/ keluarga
setiap setelah penkes/ pemberian
penjelasan
 Kolaborasi dengan............ Nama & Paraf
 ......................................
 ......................................

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan komunikasi verbal dan atau tulisan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan : keperawatan selama ....... hari.
 Penurunan fungsi cerebral Menunjukkan pemahaman dalam
 Penurunan neuromuskuler berkomunikasi
 Penurunan tonus otoy facialis Kriteria hasil :
Di tandai dengan :  Klien mendapatkan metode
 Gangguan artikulasi komunikasi, dimana
 Tidak mampu menyebutkan kata-kata kebutuhan klien dapat
 Ketidakmampuan memahami bahasa lisan/ diungkapkan :
tulisan  Bahasa isyarat
 Ketidakmampuan mengidentifikasi objek  Bahasa tulisan
 Menggunakan sumber-
sumber yang ada secara
tepat
 Kaji tipe disfungsi wicara (persepsi /
motorik) :
 Minta klien untuk mengeluarkan
suara sederhana
 Tunjukkan suatu objek dan minta
klien untuk menyebutkannya
 Gunakan methode komunikasi
alternatif (gambar / tulisan /
isyarat)
 Bicaralah dengan pasien secara perlahan
dan jelas
 Anjurkan salah satu anggota keluarga
untuk tetap berkomunikasi dengan klien
 Kolaborasi dengan ahli therapy wicara

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN RESIKO TINGGI INFEKSI Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan  Lakukan perawatan luka dengan teknik
 Terbukanya jaringan kulit keperawatan selama.................hari, steril dan kompres dengan..................
 Pemberian terapi/infus klien tidak menunjukkan tanda-  Lakukan perawatan kateter setiap hari,
 Cairan hipertonis tanda infeksi dengan kriteria : fiksasi kateter pada pangkal paha
 Pemasangan kateter  Suhu tubuh 36-37°C  Pertahankan posisi urune bag tetap
 Luka operasi  Luka operasi kering dan tergantung
 Ketuban pecah dini bersih  Observasi tanda-tanda vital setiap shift
  Tidak ada tanda-tanda  Konsultasikan jika ada tanda-tanda infeksi
Ditandai dengan : infeksi  Observasi urine output (warna, bau)
DO :  Urine jernih  Lakukan perawatan infuse setiap hari,
 Terdapat tanda-tanda infeksi  Tidak terjadi phlebitis pasang label tanggal pemasangan
..........................................  Vagina/perineum bersih infus/kateter
..........................................  Ganti infus/kateter setiap 3 hari / bila ada
 TTV : tanda infeksi
..........................................  Lakukan vulva hygiene/ cebok / ganti
.......................................... pembalut............../hari
 Leukosit............................  Kolaborasi untuk pengobatan :
 Phlebitis........................... .......................................................
 Luka perineum .......................................................
 Laserasi vagina  Kolaborasi untuk pemeriksaan lab :
 Luas luka
 Warna cairan ketuban
.......................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA PASIEN MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan rasa aman ; cemas/ takut berhubungan Setelah diberikan intervensi  Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga
dengan kurangnya informasi tentang : keperawatan selama.............hari, klien
 Tindakan.......................... cemas/ takut berkurang dengan  Memberi penjelasan pada klien/keluarga
 Hasil operasi kriteria : tentang tujuan operasi/tindakan lain,
 Kondisi penyakit tempat penyayatan, efek samping
 TTV dalam batas normal operasi/tindakan yang akan dilakukan
 Mau diajak bicara  Lakukan informed consent (persetujuan
Yang ditandai dengan :  Raut wajah tidak tegang operasi/ tindakan)
 Pasien menyatakan siap  Orientasikan klien/keluarga : petugas yang
DS : untuk operasi / tindakan akan merawat, ruangan, tempat operasi/
 Klien banyak bertanya  Pasien dapat menjelaskan tindakan jika memungkinkan
 Klien sulit tidur tentang operasi/ tindakan,  Berikan obat anti ansietas pada malam hari
 Wajah klien tegang tujuan dan perawatannya sesuai program terapi
 Transfer pasien 45-60 menit sebelum
DO : operasi ke kamar operasi /VK oleh perawat
 Gaya bicara  Antarkan dan serah terimakan dengan
 Telapak tangan berkeringat petugas OK/VK
 Sering BAK  Fasilitasi keluarga pasien untuk menunggu
di ruangan persiapan
 Mengingatkan pasien untuk berdo’a
 Berikan obat pre medikasi sesuai program
(1 jam sebelum diantar kekamar operasi/
tindakan)

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan :
 Obstruksi
 Inkontinensia
 Penurunan reflek berkemih
 Takut berkemih
 Trauma/kelainan organ urinaria
Yang ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh tidak bisa berkemih
 Berkemih tidak terasa
 BAK tidak tuntas
DO :
 Blast penuh/ distensi bladder
 Urine keluar sedikit-sedikit
 TFU..............................
 Residu urine.......................
Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan klien untuk BAK tiap 2-3
keperawatan selama............hari, jam/segera bila ingin
Eliminasi urine lancar dengan  Observasi pancaran dan jumlah urine
kriteria : setiap BAK
 Urine dalam bladder dapat  Rangsang pemberian urine dengan
dikeluarkan dengan kateter pemberian kompres hangat dingin,
 Tidak terjadi distensi mendengarkan gemercik suara air
kandung kemih  Pasang kateter
 Pasien dapat berkemih  Bladder training
tanpa alat  Monitor urine output/jumlah, warna,
 Keteter terfiksasi dengan kekentalan setiap shift
baik dipaha  Monitor area suprapubik
 TFU dalam batas normal  Ajarkan kegel exercise
 Residu urine < 200cc  Kolaborasi untuk pemberian fisioterafi
 Kolaborasi untuk pemberian terapi :
......................................................
.......................................................
.......................................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat/ tidur Kebutuhan istirahat tidur pasien  Diskusikan dengan keluarga klien tentang
berhubungan dengan : terpenuhi dalam waktu............., hal-hal yang dapat menyebabkan klien
 Teraktivasi RAS akibat dari peningkatan dengan kriteria : terganggu istirahat tidurnya
suhu tubuh  Klien dapat istirahat tidur  Ajarkan klien untuk melakukan relaksasi
 Lingkungan tidak nyaman (banyak dengan tenang 6-8 jam sebelum tidur
pengunjung)  Wajah segar  Kurangi suasana yang dapat mengganggu
 Nyeri  Klien tampak tenang istirahat tidur, misal membatasi
 Sesak nafas pengunjung dan mengatur jadwal
kunjungan
Yang ditandai dengan :  Fasilitasi pasien dengan menggunakan
DS : pengantar tidur : Majalah/ musik/ berdo’a
 Klien mengeluh tidak bisa tidur  Atur posisi senyaman mungkin
..................................................
 Pertimbangkan tindakan pada pasien
DO : apabila pasien sedang tidur
 Klien tampak gelisah  Kolabarasi pemberian terapi
 Klien tampak terjaga ................................................
 Wajah tampak kusut ................................................
 Mata tampak merah
 Lama tidur............jam

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA MEDIKAL, BEDAH DAN MATERNITAS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resiko tinggi/syok hipovolemik berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Observasi perdarahan/ luka operasi
dengan : keperawatan selama.................  Observasi urine output
 Perdarahan.................................... tidak terjadi shock hipovolemik/ (jumlah/warna/kekentalan)
 Peningkatan evaporasi pada luka bakar teratasi  Observasi tanda-tanda syok hipovolemik :
 .................................................. Kriteria hasil : (penurunan kesadaran, suhu, akral, pusing,
 Tidak ada perdarahan luka gangguan penglihatan) setiap 2 jam
Ditandai dengan : operasi/ jalan lahir  Observasi kesadaran TTV tiap 2-4 jam
DS :  TTV dalam batas normal  Berikan lampu sorot/ penghangat bila akral
 Haus  Urine kuning jernih dingin
 Klien mengeluh adanya perdarahan dari  Urine tidak tampak bekuan  Observasi lingkar perut/ distensi abdomen
....................................................... darah setiap shift
 Intake output seimbang  Observasi kontraksi uterus setiap 2-4 jam
DO :  Hb dalam batas normal  Pasang NGT untuk dekompresi
 Jumlah urine.................................  CRT < 3 detik  Observasi cairan / NGT
 Warna urine.......................................  Ekstermitas hangat  Kolaborasi medis untuk pemberian :
 Perdarahan/ luka  Kontraksi uterus keras/baik  Terapi...............................
 Jumlah perdarahan................................  Kesadaran composmentis  Transfusi darah.....................
 TTV :  Transfusi trombosit..................
 Infus cairan..............................
 Hb.................gr/dl  Pemeriksaan lab........................
 CRT > 3 detik  Tindakan ...........................
 Konjungtiva pucat  Konsultasikan bila terjadi penurunan
 Ekstermitas dingin kondisi pasien
 Penglihatan kabur
 Kesadaran.............................. Nama & Paraf
Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resti/ gangguan keseimbangan cairan tubuh lebih/ Kekurangan cairan tubuh teratasi  Kaji keadaaan umu dan kondisi pasien
kurang dari kebutuhan, berhubungan dengan : Keriteria hasil : setiap shift
 Peningkatan permeabilitas kapiler  Observasi TTV setiap shift
 Perdarahan..................................  Turgor kulit < 3 detik  Observasi tanda- tanda dehidrasi
 Muntah  Mukosa kulit lembab  Cek suhu inkubator setiap shift
 Diare  Ubun- ubun tidak cekung  Ukur lingkar perut
 Peningkatan suhu lingkungan (inkubator/  Urine output 0,1 –  Timbang BB setiap pagi
fototherapi) 1cc/KgBB/jam  Timbang berat popok/ pamper sebelum
 TTV dalam batas normal dan sesudah digunakan
Ditandai dengan :  BB.................  Memberi minum.......................
DS :  BAB normal  Catat intake dan output tiap shift
 Haus  Oedema tidak ada  Berikan ekstra cairan :
 BAB.........kali  Perdarahan tidak ada ASI.........cc/ air putih.............cc
 Muntah .......kali  Natrium  Kolaborasi dokter dalam pemberian :
 Bengkak-bengkak............  Kalium  Cairan intravena :...............
 Albumin....................
DO :  Diuretik.......................
 Mukosa mulut kering  Periksa lab......................
 Turgor kulit > 3 detik
 Ubun- ubun cekung
 Urine output kurang
 TTV ................
 Proteinuria
 Na...............Ka=................
 Oedema..................... Nama & Paraf
 Perdarahan..................... Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Kebutuhan nutrisi terpenuhi

berhubungan dengan : Keriteria hasil :  Kaji intake nutrisi klien dan perubahan
 Mual, muntah, anoreksia yang terjadi
 Puasa  Nafsu makan bertambah  Timbang berat badan klien setiap pagi
 Reflek menelan tidak kuat  Tidak terdapat nyeri tekan  Catat intake setiap makan
 Penurunan kesadaran epigastrum  Berikan makanan dalam porsi kecil dan
 Peningkatan respirasi  Tidak muntah frekuensi sering
Ditandai dengan :  Porsi makan meningkat  Berikan tes feeding
DS :  BB normal  Berikan minum air hangat bila klien
 Nafsu makan berkurang  Kadar protein normal mengeluh mual
 Mual  Bising usus normal  Auskultasi bising usus tiap shift/ sebelum
 Anoreksia  Peningkatan BB makan
 Reflek menghisap dan  Pasang feeding tube
DO : menelan kuat  Kolaborasi dengan team gizi dalam
 Muntah  Mual tidak ada pemberian diet.............................
 BB......................  Kolaborasi dengan dokter dalam
 Nyeri tekan epigastrum pemberian terapi :
 Klien makan .................. porsi  Anti emetik.................
 Kadar protein darah :.........................  Pemberian albumin................
 Bising usus ...............................  Pemeriksaan lab.............
 Albumin........................
 Respirasi...................x/menit
 Reflef menghisap dan menelan lemah
 .......................................................
Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK DAN PERINATOLOGI
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan Setelah dilakukan intervensi  Observasi tanda – tanda vital setiap shift/ 4
dengan : keperawatan.......................hari jam
suhu tubuh normal, dengan  Berikan kompres hangat/ dingin
 Proses imflamasi keriteria :  Kontrol/ periksa suhu inkubator setiap shift
 Peningkatan suhu lingkungan (fototerapi,  Ajarkan caranya mengompres terutama
inkubator)  Suhu tubuh 36 - 37° C pada axila dan lipatan paha
 Peningkatan evaporasi  Kulit muka tidak merah  Periksa kembali suhu tubuh sebelum dan
sesudah dikompres
Ditandai dengan :  Anjurkan klien banyak minum air putih
 Anjurkan memakai pakaian tipis yang
DO : menyerap keringat
 Badan panas  Anjurkan tirah baring selama masa akut
 Menggigil  Kolaborasi untuk pemberian
 Suhu tubuh :...................  Antipiretik..............
 Denyut Nadi :......................  Antibiotik................
 Leukosit :...........................  Batasi pengunjung
 Bibir kering  ...................................
 Muka tampak merah

DS :
 Klien mengatakan badan panas

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resiko / syok hipovolemik berhubungan dengan Terjadi syok hipovolemik  Monitor tingkat kesadaran pasien tiap shift
adanya Keriteria hasil :  Obsrevasi tanda- tanda vital tiap 2 jam
 Perdarahan sampai 3 jam
 .............................................  TTV dalam batas normal  Monitor tanda perdarahan
 Pasang lampu sorot / penghangat
 Intake output seimbang  Cek hemoglobin, hematokrit, trombosit
setiap..............................
Ditandai dengan :  Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
DS :  Hb dalam batas normal :
 Haus  Terapi..............................
 Klien mengeluh adanya perdarahan  Ht dalam batas normal  Tranfusi darah...........................
dari......................  Tranfusi trombosit.....................
 Thrombosit  Infus cairan.................................
DO :  Konsultasikan bila terjadi penurunan
 Pitchae kondisi pasien
 Akral dingin  K/U baik  ..................................................
 Kesadaran..................................
 Echimosis  Haus
 Uji tornikuet positif
 Hb...............................
 Ht.............................  Akral hangat
 Thrombosit
 Urine output < 1-2 cc/Kg/jam  Ptichae berkurang
 TTV.........................
Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan : Nyeri berkurang atau menjadi  Observasi karakteristik nyeri dan skala
hilang, dengan keriteria : nyeri
 Proses inflamasi  Kaji faktor yang dapat menurunkan dan
 Peningkatan TTIK  Tidak meringis saat menaikkan skala nyeri
ditekan perutnya  Posisi tidur head up 30°- 45°
Ditandai dengan :  Anak tidak menangis
 Observasi tanda-tanda peningkatan TTIK
 Ekspresi wajah tampak
DS: (peningkatan lingkar kepala, ubun-ubun
cerah
cembung, mata sunset sign)
 Mengatakan pusing  Skala nyeri 1-2
 Ajarkan dan bnatu klien melakukan
 Mengatakan nyeri........................
relaksasi dan distraksi seperti dengan
mainan atau bercerita
DO :
 Beri posisi yang nyaman dengan kaki
 Meringis saat perutnya ditekan
ditekuk
 Anak menangis bila perutnya ditekan
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan
 Anak rewel
batasi pengunjung
 Ekspresi wajah meringis
 Kolaborasi dengan medis untuk medikasi
 Perut kembung
 Skala nyeri.......................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Resiko gangguan perkembangan anak berhubungan Resiko gangguan perkembangan
dengan hospitalisasi dapat diatasi,
Dengan keriteria hasil :
Ditandai dengan :
 Anak mau bersosialisasi
 Anak berulang dirawat  Anak bermain dengan
 Tidak mau bersosialisasi mainan yang sesuai
 Menangis bila bertemu petugas  Anak menerima kehadiran
 Tidak mau bicara petugas
 Rewel  Perkembangan anak sesuai
dengan usia
 Anak tidak rewel
 Kaji tumbuh kembang anak setiap pasien
dirawat
 Perkenalkan perawat yang akan merawat
dan bertanggung jawab selama perawatan
di Puskesmas
 Kaji pertumbuhan dan perkembangan anak
pada waktu dirawat
 Kaji mainan yang disukai
 Kaji teman dekat atau teman bermain anak
 Bawakan mainan kesukaa anak
 Ijinkan teman dekat anak untuk
mengunjungi anak selama dirawat
..................................................................
..................................................................
..................................................................

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN ANAK
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI EVALUASI

 RM

Perubahan proses dalam keluarga sehubungan Kriteria hasil :  Ikutsertakan keluarga dalam perawatan di
dengan : rumah sakit
 Keluarga ikut  Beri penjelasan secara kontinyu tentang :
 Ketidak mampuan anak secara kronik berpartisipasi dalam penyakit dan kondisi anak
 Hospitalisasi perawatan anak  Beri penjelasan yang akan dikerjakan
 Keluarga memperlihatkan  Sediakan waktu untuk keluarga untuk
perhatiannya, bertanya, mengekspresikan perasaannya,
membuat perencanaan perhatiannya
untuk perawatan dirumah  Ikutsertakan keluarga secara aktif dalam
membuat perencanaan perawatan dirumah

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Sesak berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan  Atur posisi tidur  Mengatur posisi tidur klien
Gangguan keperawatan setengah duduk setengah duduk dengan
 Ventilasi selama..............hari : dibantu 1 bantal
 Difusi  Ventilasi  Longgarkan  Membuka pakaian klien
 Transportasi  Difusi pakaian yang yang ketat
 Perfusi  Transportasi menghambat
 Perfusi pergerakan dada
Akibat : Adekuat dengan kriteria :  Kolaborasi  Memberikan O2
 PPOK/Asma/ DS : pemberian O2 lembab....lt/mnt
 TB paru Klien tidak mengeluh sesak lembab
 Anemia nafas  Lakukan  Melakukan suctionasi
 Shock DO : suctionasi secara
 Gangguan neuromuskular  Klien tampak tidak berkala/ bila
sesak diperlukan
Ditandai dengan :  Retraksi ICS (-)  Berkolaborasi  Berkolaborasi dalam:
DS :  Pch (-) dengan team  Memberikan
 Klien mengeluh sesak nafas  Saturasi O2 > 96% medis dalam : nebulasi (combivent +
DO : tanpa bantuan O2  Pemberian NaCl0.9%)
 Klien tampak sesak lembab nebulasi  Memberikan
 Wheezing -/+  Slem/wheezing/ronchi  Pemberian aminophilin drip
 Slem/ronchi : -/+ berkurang aminopilin  Memberikan
 Cianosis : -/+  Cianosis (-)  Transfusi transfusi
 Hb :......................mg/dl  Hb : > 9mg/dl  Pemberian  Memberikan
 T / mmHg  T : 120/80 mmHg steroid steroid
 N x/menit  Nadi : 60-100x/menit  Pemberian  Memberikan
 R x/menit  Respirasi : 16-20 antibiotik antibiotika Nama & Paraf
x/menit  Pantau TTV tiap  Melakukan pemeriksaan
 S °C dan saturasi O2 TTv dan saturasi O2
 S : 36-37°C
tiap jam dilanjutkan tiap jam
Nama & Paraf
No. Rekam Medis : ..............................................
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI


Pola nafas tidak efektif berhubungan Pola nafas efektif dengan kriteria
dengan : hasil:
 Depresi pernafasan  Klien tidak
 Kelemahan otot pernafasan tampak/mengeluh sesak
 Penurunan ekspansi paru  Pernafasan reguler,dalam
dan kecepatannya teratur
Ditandai dengan :  Pengembangan dada kiri
DS : dan kanan simetris
 Pasien mengatakan sesak nafas  Tanda dan gejala obstruksi
pernafasan tidak ada:
DO : stridor (-), sesak nafas (-),
 Pernafasan irreguler wheezing(-)
 RR................................  Suara nafas :vasikuler kiri
 Ekspansi paru asimetris dan kanan
 Terdapat : stridor/ wheezing/ronchi  Trachea midline
 Suara nafas..................................  AGD dalam batas normal :
 Rontgen...................................... Ph :7,35 – 7, 45
 Retraksi dada Pa O2 : 80-100 mmHg
PaCO2 :35-45 mmHg
HCO3 : 22-26 mEq/lt
BE : (-2) – (+3) mEq/lt
 Saturasi O2 > 95%
 Rontgen paru normal
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS
DTP SODONGHILIR
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
RM
 Observasi frekuensi, kedalaman, dan irama
pernafasan setiap jam
 Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Perhatikan pengembangan dada : simetris atau tidak
 Kaji focal premitus dengan meletakkan tangan di
punggung pasien sambil menyebutkan angka 99
atau 77
 Lakukan auskultasi seluruh lapang paru, perhatikan
bila ada ronchi, wheezing dan crachles
 Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontra
indikasi
 Ajarkan nafas dalam dan mengeluarkan dengan
pursed lip breathing (mulut seperti ikan ) serta batuk
efektif
 Jika terdapat trauma dada, ajarkan klien menekan
area yang sakit saat batuk
 Pantau WSD : kepatenan selang, undulasi, bubling,
jumlah dan warna cairan yang keluar
 Jelaskan tentang WSD dan hal-hal yang harus
dilakukan selama WSD terpasang
Kolaborasi
 Berikan O2 sesuai kebutuhan ...............lt/menit
dengan kanul
 Periksa laboratorium : AGD
 Periksa rontgen thoraks
 Bantu intubasi bila pernafasan makin memburuk,
bantu pemasangan WSD
 Berikan obat-obatan sesuai indikasi Nama & Paraf
Nama & Paraf
No. Rekam Medis : ..............................................
Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
Ruangan : ..............................................
INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
 RM

Bersihan jalan nafas tidak efektif Jalan nafas efektif
berhubungan dengan :
 Penumpukan sputum / sekresi
 Obstruksi benda asing/ muntahan/
lidah jatuh
 Udema jalan nafas
Ditandai dengan :
DO :
 RR :.................x/menit
 Suara nafas ......................
 Sputum produktif
 Warna sputum ...............
Kriteria hasil :
 Pernafasan reguler, dalam
dan kecepatan nafas teratur
 Pengembangan dada kiri
dan kanan simetris
 Batuk efektif, reflek
menelan baik
 Suara nafas : vesikuler
kanan- kiri
 Sputum jernih, jumlah
normal, tidak berbau, dan
tidak berwarna
 Tanda-tanda sekresi
tertahan tidak ada : demam
(-), takikardi (-), Takipneu
(-)
 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi nafas
abnormal
 Monitor usaha pernafasan, rasio inspirasimaupun
ekspirasi, penggunaan otot tambahan pernafasan
 Observasi produsi sputum, jumlah, warna,
kekentalan
 Lakukan jawtrust, chinlift atau berikan posisi
semifowler atau berikan posisi yang aman
 Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
 Berikan air putih hangat 2000cc/hari jika tidak ada
kontra indikasi
 Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi
 Lakukan suction bila perlu
 Lakukan pemasangan selang orofaringeal/
endotrakeal
Kolaborasi
 Berikan O2 sesuai kondisi
 Pemeriksaan lab. AGD
 Beri obat sesuai indikasi :
 Bronchodilator............................
 Mukolitik...................................
 Antibiotic...................................
 Steroid......................................
 Pasang monitor (beside monitor: EKG, Tensi, Nadi,
RR, saturasi O2) jika ada

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan dapat  Observasi perubahan yang tiba-tiba gangguan
berhubungan dengan : diatasi dengan kriteria hasil : mental
 Vasokontriksi  Kaji adanya pucat (akral dingin)
 Hipovolemik  Akral hangat  Observasi TTV
 Trauma jaringan/ tulang  TTV dalam batas normal  Kaji kekuatan nadi perifer
 Edema cerebri  Kapiler refill time < 2 detik  Kaji tanda – tanda dehidrasi
 Urine output 1  Observasi : intake dan output cairan
Ditandai dengan : mmKgBB/jam  Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra
 AGD dalam batas normal : indikasi
DO :  Observasi tanda – tanda iskemik ekstermitas tiba-
 Suhu akral ........................... Pa O2 : 80-100 mmHg tiba misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri
 Kesadaran............................. pada daerah injuri, pucat, penurunan mobilitas,
 Luka daerah.......................... Saturasi O2 > 95% penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah bila di
 CRT.................................... gerakkan, perubahan sensorik pada ekstermitas yang
 Urine output.......................... PaCO2 35-45 mmHg mengalami gangguan berupa kesemutan dan baal
 AGD.......................................  Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur
pH 7,35 – 7,45 pada saat terjadi bengkak

Kolaborasi
 Pemeriksaan laboratorium lengkap dan terfokus
 Pemberian cairan infuse sesuai indikator
 Pemeriksaan radiologi
 Pemeriksaan EKG
 Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
 ..............................................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Penurunan curah jantung berhubungan Curah jantung memenuhi
dengan : kebutuhan tubuh dengan kriteria
hasil :
 Peningkatan after load
 Gangguan kontraktilitas miokard  Nadi perifer badan kuat
 Perubahan struktur organ  HR 100x/menit
 Suara jantung normal
Ditandai dengan :  Hasil EKG dalam batas
 Tekanan nadi perifer.................. normal
 HR...............................  Vena jugularis tidak
 Suara jantung...................... mengalami peningkatan
 EKG.....................................  Sianosis (-), kulit hangat
 JVP........................................  Tingkat kesadaran
 Tingkat kesadaran................... membaik
 Kulit.......................................  CVP 5 – 10 cm H2O
 Monitor TTV setiap jam
 Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, dan irama
jantung
 Palpasi nadi perifer, cek waktu pengisian kapiler
 Kaji sianosis atau akral dingin
 Kaji pengisian kapiler, JVP, CVP, edema
 Observasi intake dan output
 Beri posisi datar
 Berikan penjelasan yang dapat menurunkan
kecemasan
 Batasi aktifitas dan jelaskan penting pembatasan
aktifitas tersebut
 Untuk pemasukan dan pengeluaran cairan tubuh:
monitoring tetesan infuse
 Batasi pemasukan cairan sesuai indikasi dan
jelaskan pentingnya pembatasan cairan bagi klien
 Monitoring obat-obatan yang diberikan

Kolaborasi
 Berikan O2 sesuai indikasi
 Berikan infus sesuai indikasi atau untuk akses
emergensi
 Berikan obat-obatan sesuai indikasi
 Rekam EKG, periksa lab darah dan rontgen dada
 ...................................................................
 ...................................................................
 .....................................................................
Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan perfusi cerebri berhubungan Gangguan perfusi serebri dapat  Kaji karakteristik nyeri
dengan : diatasi  Observasi TTV
Kriteria hasil :  Kaji perubahan tingkat kesadaran
 Penyempitan pembuluh darah  GCS 14 -15
 Tinggikan kepala 15 – 30°bila tidak kontra indikasi
serebral  TTV dalam batas normal
 Peningkatan tekanan vaskuler sesuai dengan  Observasi intake dan output
perkembangan usia
 Pupil: ukuran normal , Kolaborasi
Di tandai dengan : bereaksi terhadap cahaya  Berikan oksigen
 Tanda dan gejala  Lakukan pemasangan infuse
 GCS............................................ peningkatan TIK (-)  Monitor AGD
 TTV...........................................  AGD dalam batas normal :  Pemberian terapi sesuai indikasi
 Pupil............................................. PaO2 : 80 – 100 mmHg  .......................................................
 Muntah...................................... Saturasi O2 > 95%  .......................................................
 AGD......................................... PaCO2 35 -45 mmHg  .....................................................
 Nyeri kepala............................. pH 7,35 – 7,45  ........................................................
 Kejang  Kemampuan
menggerakkan leher baik
sesuai dengan aligment
 Tidak didapatkan adanya
tanda tanda kejang
 Tidak terdapat nyeri kepala
hebat, muntah proyektil,
letargi, gelisah, perubahan
orientasi, penurunan
kesadaran
Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan suhu tubuh hipotermi Gangguan suhu dapat teratasi (suhu  Proteksi diri dari lingkungan yang dingin
berhubungan dengan : tubuh meningkat)  Pastikan kepatenan jalan nafas
 Cedera fisik (hypoglikemi, cedera Kriteria hasil :  Kaji tanda – tanda cedera dingin misalnya : kulit
kepala ) melepuh, udema, bula, menggigil, meningkatnya
 Akibat tindakan medis (iotregenik)  Suhu tubuh dalam batas sensasi terhadap panas
 Pemberian cairan infuse yang normal  Ganti pakaian basah
terlalu dingin  Fungsi jantung normal  Tempatkan pasien ditempat yang hangat
 Pemberian darah yang masih  Menggigil berhenti  Tingkatkan suhu tubuh pasien secara bertahap (1
dingin  Nadi neonatal : 130 – derajat C / jam)
 Tidak adekuatnya penghangatan 170x/mnt  Hindarkan menggaruk atau menggosok gosok kulit
diruang operasi  Bayi : 120 – 150 x/mnt yang melepuh, bula, dan udema
 Anak 1-8 tahun : 90-  Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi O2, irama
Ditandai dengan : 130x/mnt jantung dan suhu tubuh
 Anak 8-12 tahun : 80-  Pemasangan orofaringeal tube bila diperlukan
 Suhu tubuh ....................... 100x/mnt  Jika dianggap gagal lakukan gastric lavage dengan
 Nadi .................................  Dewasa : 60-100 x/mnt air hangat
 Menggigil  Tekanan darah dalam batas
normal sesuai usia Kolaborasi
 Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan
 Persiapkan alat-alat untuk ETT
 Berikan cairan hangat melalui intravena

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Cemas berhubungan dengan : Setelah diberikan intervensi  Kaji tingkat kecemasan

 Perubahan status kesehatan
 Mengahadapi prosedur bedah
 Kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya
informasi
Ditandai dengan :
DO :
 Ekspresi wajah
 Klien bertanya tentang penyakit,
prosedur/ terapi perawatan
 TTV
TD......................
Nadi...........................
Respirasi....................
selama....................cemas
berkurang dengan kriteria hasil :
 Menyatakan pemahaman
tentang proses penyakit dan
prognosisnya
 Berpartisipasi dalam
program pengobatan
 TTV dalam batas normal
 Observasi perubahan TTV
 Jelaskan keadaan penyakit pasien dengan bahasa
yang mudah dipahami
 Berikan kenyamanan pasien dan dengarkan apa
yang ingin dikatakan pasien
 Jika pasien histeris, cegah jangan sampai melukai
diri atau merusak lingkungan, serta libatkan
keluarga
 Jelaskan pada pasien bahwa pasien akan segera
diberi pertolongan
 Jika keluarga pasien sedih dengarkan keluhan
fasilitasi saat mengungkapkan perasaan dan terima
apa adanya
 Setiap pasien baru, orientasikan dengan lingkungan
sekitarnya
 Berikan obat- obat anti kecemasan ( anti ansietas)
berikan sesuai kebutuhan
 ......................................................................
 ......................................................................
 ......................................................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan integritas kulit berhubungan Terlihat adanya proses perbaikan /  Kaji lokasi, ukuran, warna, kedalaman luka setiap
dengan : pemulihan integritas kulit hari
 Luka bakar Kriteria hasil :  Bersihkan luka dari jaringan nekrotik dengan teknik
 Luka lecet steril
 Luka gangren  Jaringan mati tidak ada  Cuci luka dengan cairan fisiologis
 Luka sayat  Terlihat luka bersih  Bila ada bula jangan dipecahkan
 Terdapat epitelisasi  Pertahankan kelembaban luka dengan obat topical/
Di tandai dengan : jaringan luka menggunakan gel/ tule/..............
 Terdapat luka di........................  Luka tidak berbau  Hidarkan luka dari tekanan
 Kondisi luka.............................  Tidak ada pus  Hindari luka dari udara bebas dengan penutup luka
Stadium.................................... yang tebal
 Keadaan luka ...........................
Pus : ada/tidak Kolaborasi
Bula : ada/ tidak  Berikan antibiotik...........................
 Periksa laboratorium : leukosit
 .......................................................

Nama & Paraf

Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan rasa nyaman : nyeri Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan : keperawatan dalam ..........x24 jam  Kaji tingkat nyeri klien
rasa nyeri klien berkurang. Dengan  Tinggikan dan sokong ekstermitas yang mengalami
 Rusaknya kontinuitas kriteria hasil : fraktur
jarinag/tulang  Ajarkan teknik distraksi nyeri dan ajarkan teknik
 Spasme otot  Klien mengatakan skala nafas dalam untuk mengurangi skala nyeri.
 Edema nyerinya berkurang  Pertahankan posisi tirah baring yang nyaman bagi
 Ischemic jarinagn  Klien dapat mempraktekan klien.
 Distensi abdomen cara menurunkan skala  Berikan penyangga pada ekstrimitas yang fraktur/
nyeri seperti distraksi, pasang spalk
Ditandai dengan : relaksasi, dan teknik nafas  Tinggikan ekstrimitas yang sakit
Ds : dalam  Evaluasi tinggkat nyeri setiap 2 jam
 Klien mengatakan  .............................................................................
nyeri.........................  ............................................................................
 Kolaborasi :
DO :  Analgetik :
 Ekspresi wajah  Antibiotik :
 Skala nyeri 0-1-2-3-4-5  Pasang NGt unutk dekompresi
Dari skala 0 s/d 5  Evaluasi Laboratorium : CKMB,
 .........................................................................

Nama& Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan : Kebutuhan eliminasi urine teratasi
 Obstruksi akut/kronis
 Pembesaran prostat
 Ketidakmampuan kandung kemih untuk
berkontraksi secara adekuat
Ditandai dengan :
DS :
 Klien mengeluh tidak bisa berkemih
 Berkemih tidak terasa
 BAK tidak tuntas
DO :
 Blast penuh / distensi bladder
 Urine keluar sedikit- sedikit
 Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4
Dengan keriteria hasil : jam dan bila tiba-tiba dirasakan
 Observasi aliran urine perhatikan ukuran
 Berkemih dalam jumlah dan kekuatan pancaran urin
yang cukup  Awasi dan catat waktu serta jumlah setipa
 Tidak teraba distensi kali berkemih
kandung kemih  Berikan cairan sampai 3000 ml sehari
dalam toleransi jantung
Kolaborasi
 Pasang kateter
 Berikan obat sesuai indikasi
 Antispamodik:......................
 Antibiotik:........................
 ............................................
 ............................................
 ............................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

 RM

Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan Gangguan suhu tubuh dapat diatasi
dengan : dengan :
 Terpapar suhu lingkungan yang panas dalam Kriteria hasil :
waktu yang lama  Suhu tubuh dalam batas
 Kurangnya penyesuaian suhu tubuh pada normal : 36.5 – 37.5
aktivitas fisik yang berlebihan  Pernafasan dalam batas
 Cedera kepala normal (bayi : 35-
 Penyakit metabolik (DM, Tirotoksikosis, 50x/menit, anak2 : 25-
Dehidrasi) 35x/menit, dewasa : 16 –
 Pemakaian obat-obatan yang meningkatkan 24x/menit)
suhu tubuh  Kesadaran kompos mentis,
 Penyakit infeksi orientasi terhadap waktu,
tempat dan orang baik
Ditandai dengan :  Tidak terdapat keluhan
 Suhu tubuh.................................... nyeri kepala, mual,
 Respirasi....................................... muntah, pusing dan
 TD................................................ kelelahan
 Kesadaran....................................  Tekanan darah dalam batas
 Nyeri kepala................................. normal sesuai usia
 Leukosit......................................
 Observasi suhu tubuh TTV, kesadaran,
saturasi O2
 Buka pakaian
 Tempatkan pasien pada ruangan yang
sejuk
 Lakukan penurunan suhu yang cepat,
antar lain : kompres dingin, evaporasi,
selimut pendingin
Kolaborasi
 Berikan O2 sesuai kebutuhan
 Pemeriksaan ABD, laborat
 Pemberian antipiretik........................
 Pemberian cairan intravena...............
 ........................................................
 ..........................................................
 ..........................................................
 ............................................................

Nama & Paraf Nama & Paraf

No. Rekam Medis : ..............................................

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
DTP SODONGHILIR

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI


Gangguan cairan dan elektrolit: kurang dari Kebutuhan cairan dalam tubuh
kebutuhan berhubungan dengan: seimbang.
 Pengeluaran yang berlebihan Tingkat kriteria hasil
 Pemasukan cairan yang kurang  TTV stabil dan sesuai
 Pendarahan eksternal maupun internal dengan perkembangan dan
 Peningkatan permeabilitas ditandai dengan: usia
 Urine output 1  Anjurkan pasien banyak minum 2000-
 TTV............................................. ml/kgBB/jam
 Urine output.................................  Nadi feriper teraba besar
 Nadi ferifer................................... dan kuat
 Warna kulit...................................  Tingkat kesadaran
 Ht................................................. membaik
 Hb ...............................................  Warna normal kulit
normal,hangat,dan kering
 Nilai Ht 30%/dl
 HB 12-14 gr/dl atau lebih
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AREA KEPERAWATAN KRITIS
UPT PUSKESMAS
DTP SODONGHILIR
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
RM
 Kaji TTV tiap satu jam
 Monitor intake dan output cairan
 Kaji adanya tanda tanda dihidrasi (haus
,akral dingin,kelelahan, nadi cepat)
 Kaji perubhan turgor kulit, membran
mukosa, dan CRT
2500 cc/hari
 Siapkan alat tekanan vena internal (CVP)
 Monitor (CVP)
Kolaborasi
 Lakukan pemasangan infuse line besar 2
jalur
 Berikan cairan sesuai order (RL)
 Bila terjadi pendarahan hebat berikan
cairan koloid/darah
 ......................................................
 ......................................................
 ......................................................
Nama & Paraf Nama & Paraf
No. Rekam Medis : ..............................................
Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
Ruangan : ..............................................
INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
 RM

Nama & Paraf

Nama & Paraf