MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
By : Ns. Hammad
SOR = Source Oriented Record
 Catatan berorientasi pada sumber
 Catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan
 Terdiri dari 5 komponen :
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik/penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
Tanggal/ Waktu Sumber Catatan perkembangan
bulan/tahun tindakan

P • 1) Pengkajian, 2) Identifikasi masalah, 3) perlunya

rencana tindakan, 4) rencana segera, 5) intervensi, 6)
penyelesaian masalah, 7) evaluasi efektifitas tindakan,
8) hasil
• tanda tangan perawat

D • Observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan,

identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya,
rencana tindakan, dan pengobatan terbaru
• tanda tangan dokter

F • meliputi hal2 yg perlu dilakukan fisioterapi, masalah px,

rencana, intervensi, hasil
• tanda tangan fisioterapis
 Keuntungan :
1. Data berurutan dan mudah didentifikasi
2. Memudahkan perawat dalam mencatat (bebas)
3. Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi, dan respon klien/hasil
 Kerugian :
1. Resiko data terfragmentasi, karena tdk berdasarkan
urutan waktu
2. Kesulitan mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang dari awal
3. Superficial
4. Memerlukan data dari berbagai sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan klien
5. Perlu waktu asuhan yg banyak
6. Data berurutan mgk menyulitkan interpretasi/analisa
7. Perkembangan klien sulit dimonitor
POR = Problem Oriented
Record

 Dokumentasi menurut masalah klien

 Terintegrasi semua data masalah dari dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainnya
 Komponen :

1. Data dasar
 semua informasi yg dikaji dari klien ketika masuk RS.
 Tdd : pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan,
pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil lab
 Digunakan untuk mengidentifikasi masalah klien

2. Daftar masalah
• Identifikasi dari data dasar
• Masalah disusun secara kronologis sesuai tgl identifikasi masalah
• Ditulis pertama kali oleh tenaga yg pertama bertemu px
• Mencakup : masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbang, ekonomi dan lingkungan
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
• Disusun sesuai tenaga
• Terdiri 3 bagian :
a) Diagnostik :
 dokter menginstruksikan pengkajian diagnostik apa yg perlu
dilakukan
 Menetapkan prioritas tindakan
b) Usulan terapi : terapi khusus dokter berdasar masalah,
tdd pengobatan, diet, penanganan khusus, observasi
yg harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kep,
perawat menyusun rencana tindakan
c) Pendidikan klien : tim merumuskan informasi apa yg
perlu disampaikan ke px
4. Catatan perkembangan (Progress Notes)
- Berisi perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yg
telah dilakukan tindakan
- Disusun semua anggota yg terlibat dg menambahkan
cat. Perkembangan pd lembar yg sama
- Acuan : SOAP, SOAPIER, PIE
 Keuntungan :
1. Fokus pada masalah klien
2. Kontinyu
3. Data disusun berdasar masalah spesifik, evaluasi dan
penyelesaian
4. Daftar masalah merupakan cheklist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah
tsb membantu mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian
5. Data yg perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan.
 Kerugian
1. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan
ketidakmampuan dpt mengakibatkan pd pendekatan
pengobatan yg negatif.
2. Kesulitan jika masalah tdk dpt diatasi/timbul masalah
baru.
3. Dpt menimbulkan kebingungan jika semua masalah
masuk daftar masalah.
4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg tidak
perlu
5. Perawatan rutin mungkin diabaikan jika flowsheet tidak
tersedia.
6. P (dlm SOAP) mgk terjadi duplikasi dg rencana
tindakan keperawatan.
 Petunjuk Penulisan Catatan SOAPIER
1. Rujuk pada dafar masalah sebelum menuliskan SOAP.
2. Beri tanda setiap catatan SOAP dg nomor secara berurutan
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.
4. Masukan data yg relevan saja thd masalah yg spesifik.
5. Tuliskan data subyektif apa adanya.
6. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan,
pergunakan diagnosa keperawatan atau parafrase sebagai
kesimpulan keadaan klien.
7. Masalah yg belum pasti harus didaftar dicatatan sementara.
8. Menyediakan ttg informasi ttg keadaan fisik, status pendidikan
klien dan status mental klien.
9. Jika tdk ada masalah yg luar biasa, tulis catatan masalah klien
masuk.
10. Jika hanya menggunakan SOAP : evaluasi respon klien thd
intervensi dicatat untuk mendukung data dan “A” tdk hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian, ttp juga evaluasi
respon klien thd intervensi.
11. Istilah “P” dapat dinyatakan sbg standar tindakan keperawatan.
Tanggal No Masalah klien Diidentifikasi Keterangan
oleh
10/6/2007 1 CVA mengakibatkan Dr Doel
hemiplegi kanan dan lemah
pada sisi kiri tubuh
1A Defisit asuhan mandiri Ns Okem
(kebersihan tubuh,
eliminasi)
1B Gg mobilitas fisik Ns Sarah

1C Inkontinensia total Ns Aluh

1D Disfasia Progressif Dr Spy

2 Gg penyesuaian bd Ns Boy
stressor kehidupan dan
dukungan sosial yg kurang
 Data dasar Daftar masalah Rencana Catatan
Tindakan perkembangan
Data Subyektif 1. 1. S
Data Obyektif 2. O
3.dst A
P
I
E
R
Data Subyektif 1. 1. S
Data Obyektif 2. O
3.dst A
P
I
E
R
PROGRESS ORIENTED
RECORD
 Catatan berorientasi pada
perkembangan/kemajuan
 3 jenis catatan perkembangan : flowsheet,
catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
 3 jenis cat ini bisa digunakan pada catatan
berorientasi pada sumber/masalah
1. Catatan Perawat
 Harus ditulis 24 jam
 Informasi ttg : pengkajian, tindakan keperawatan
mandiri, tind. Keperawatan bersifat pendelegasian,
evaluasi keberhasilan tiap tindakan, tind. yg dilakukan
dokter ttp mempengaruhi tind perawat dan kunjungan
berbagai anggota tim kesehatan
 Cara penulisan ttg sist dokumentasi (sumber/masalah)
2. Lembar alur (flowsheet)
 Catatan ttg hasil observasi/pengukuran yg dilakukan
secara berulang
 Cth : TTV, BB, intake-output cairan, pemberian obat
 Flowsheet yg biasa dipakai : catatan klinis, cat
keseimbangan cairan dlm 24 jam, cat pengobatan, cat
harian asuhan keperawatan.
 Mrp cara tercepat dan efisien
 Sering digunakan di UGD
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
 Disiapkan ketika klien mau pulang/pindah guna
perawatan lanjutan
 Klien/klg dpt informasi lanjutan
 Informasi kpd tenaga kesehatan lain
 Informasi kpd klien meliputi : masalah kesehatan yg
aktif, pengobatan terakhir, penanganan yg masih harus
diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan,
pola/gaya hidup dan agama.
 Informasi kpd tenaga kesehatan lain meliputi : uraian
tind keperawatan, informasi yg telah disampaikan kpd
klien, kemampuan klien dlm ketrampilan ttt,
keterlibatan klg, dan sumber yg diperlukan di rumah.
 Informasi ke klien hendaknya :
1. Bahasa singkat dan mudah dipahami
2. Menjelaskan langkah2 prosedur, mis : cara
pemberian obat
3. Identifikasi tindakan pencegahan
4. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg
perlu dilaporkan ke dokter
5. Memberi daftar nama dan tlp tenaga
kesehatan yg dapat dihubungi klien
CBE = Charting by Exception
 Hanya mencatat naratif dari hasil penemuan
yg menyimpang
 Tdd :Flowsheet ; kesimpulan penemuan
penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk
instruksi dokter/perawat, grafik, cat
pendidikan dan pemulangan px, cat
pendidikan dan cat pemulangan px
 Standar harus sesuai standar praktik
keperawatan
 Keuntungan :
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
2. Data yg tidak nornal tampak jelas
3. Data yg tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahami
4. Data normal atau respon yg diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
5. Menghemat waktu
6. Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
7. Informasi terbaru dpt diletakkan pd tt tidur klien
8. Jumlah halaman sedikit
9. Rencana tind keperawatan disimpan sbg catatan
permanen
 Kerugian :
1. Sangat singkat
2. Kemungkinan ada catatan yg kosong
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Ada pencatatan kejadian yg tidak semuanya
didokumentasikan
5. Dok proses keperawatan tdk selalu berhub
dg adanya suatu kejadian
 Pedoman penulisan CBE :
1. Data dasar dicatat utk semua klien dan disimpan
sbg catatan permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis
pd waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi
utk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis utk setiap diagnosa
keperawatan pd saat klien pulang
4. SOAPIER digunakan sbg catatan respon klien thd
intervensi
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dpt
dikembangkan
6. Kartu Kardex dan rencana tindakan dikembangkan
setiap klien
PIE = Problem Intervention &
Evalution
 Identifikasi problem, intervensi dan evaluasi
 Penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan
 Digunakan pada Asuhan keperawatan Primer
 Perawat primer mencatat pengkajian klien
masuk
 Perawat associate melaksanakan tindakan
sesuai rencana
 Karakteristik PIE :
1. Proses dimulai waktu klien masuk diikuti pengkajian sistem
tubuh tiap pergantian jaga (8 jam).
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk askep klien jangka
waktu lama dg masalah kronis
3. Intervensi rutin dlm flowsheet
4. Cat perkembangan dipergunakan utk pencatatan nomor
intervensi keperawatan spesifik bd masalah yg spesifik
5. Intervensi langsung thd penyelesaian masalah ditandai dengan
“I” dan nomor masalah klien yg relevan dicatat
6. Keadaan klien sbg pengaruh intervensi diidentifikasi dg tanda “
E “ dan no masalah.
7. Setiap masalah yg diidentifikasi dievaluasi tiap shift
 Keuntungan :
1. Proses keperawatan (+)
2. Rencana tindk dan cat perkembangan
dapat dihubungkan
3. Askep kontinyu
4. Perkembangan klien masuk-pulang
tergambar
5. Dapat diadaptasi utk catatan otomatis
 Kerugian :
1. Tidak dipergunakan utk catatan semua
disiplin ilmu
2. Pembatasan rencana tindk yg tdk aplikatif
utk beberapa kondisi keperawatan
Tanggal Jam Pencatatan (remarks)

22/8/07 08.00 P# 1 resiko perlukaan bd riwayat sering jatuh selama

dirumah
IP # 1 sarankan klien meminta bantuan jika ingin
keluar ruangan
P # 2 kurang pengetahuan bd tindakan arteriogam

IP # 2 diskusikan dg klien. Jelaskan prosedur

arteriogram
09.30 IP # 2
FOCUS = Process Oriented
System
 Suatu proses-orientasi dan klien-fokus.
 Digunakan proses keperawatan utk
mengorganisir dok asuhan
 Catatan perkembangan ditulis dg DAR (Data-
Action-Response) dg 3 kolom
 Data : data subyektif dan obyektif
 Action : tindakan keperawatan segera
 Response : respon klien thd tindk medis/pwt
 Keuntungan :
1. Focus lebih luas dan positif dibanding problem
2. Pernyataan focus pd tingkat lebih tinggi adalah
diagnosa keperawatan
3. Fleksibel
4. Cat kep = cat indeks berdasar tanda fokus yg
memudahkan informasi utk dikenali
5. Waktu singkat
6. Mudah dimengerti tenaga kesehatan lain
 Kerugian :
 Dapat membingungkan, khususnya tindakan
yg akan/yg telah dilaksanakan
 Penggunaan focus pada kolom tdk konsisten
dg istilah rencana tind keperawatan
Tgl/waktu focus DAR
/tanda
tangan

22 Intake 1. Berikan minuman yg

agustus cairan yg disukai
07 tdk adekuat 2. Berikan cairan sebelum
dan sesudah tindakan
3. Anjurkan untuk mencatat
setiiap masukan dan
keluaran cairan