PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln Pelajar Pekan Tebih Kec. Kep Hulu Kode Pos 28559
E-mail Puskesmaskep@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BALITA TAHUN 2018
Nomor : 440/ PKM. Kep. Hulu /

Pada hari........... tanggal.........bulan.......tahun.......... kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut kedua belah pihak,sepakat untuk
melakukan serah terima Barang Persediaan untuk berupa:
No Namaa Barang Kontrak Jumlah ( KG ) Harga Satuan@kg (Rp)
1.

2.

Barang tersebut sudah terima dalam keadaan baik dan lengkap oleh pihak kedua.

Selanjutnya, dengan dilaksaknakan serah terima barang persediaan, maka pencatatan

administrasi dan penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas kerjasama saudara,kami ucapkan terima kasih.

Yang menyerahkan Yang menerima

Pihak Kesatu Pihak Kedua

( ) ( )