BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
TANGGAL PENGKAJIAN : Selasa, 28 Mei 2019
JAM : 09.00 WIB - selesai
OLEH : Ihda Kusumawati & Alfi Nur Vaizatul
Khasanah
SUMBER DATA : Pasien, keluarga pasien, perawat, RM
METODE PENGUMPULAN DATA: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik,
studi dokumen

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. N
TEMPAT/TGL.LAHIR : Kulon Progo, 6 Juni 1975
STATUS PERKAWINAN : Kawin
AGAMA/SUKU : Islam/Jawa
WARGA NEGARA : Indonesia
PENDIDIKAN : SLTA/sederajat
PEKERJAAN : PNS
DX. MEDIS : Nstemi dd UAP
TGL MASUK RS : 28 Mei 2019

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Tn. N
USIA : 45 tahun
HUB. DGN PASIEN : Istri
ALAMAT : Kulon Progo
PEKERJAAN : Wiraswasta
 PENGKAJIAN DATA DASAR

A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY :
Pasien dapat bernafas spontan,

BREATHING :
Pasien mengatakan akan sesak napas jika terlalu banyak bergerak. Tidak ada
suara napas tambahan. Pasien terpasang nassal kanule 3 liter/menit. Hidung
tampak bersih.

CIRCULATION :
TD 113/69 mmHg, Nadi 75x/menit, SpO2 100%, Suhu tubuh 36oC
Terpasang infus RL 21 cc/jam di pergelangan tangan kanan H-1
Terpasang DC H-1 saat pengkajian terdapat urine 200 cc berwarna kuning
keruh.

B. FOKUS ASSESSMENT
KEADAAN UMUM: Baik
TINGKAT KESADARAN: Compos mentis
KELUHAN UTAMA: Pasien mengatakan dadanya masih terasa seperti
ditekan kencang tapi sudah tidak terlalu nyeri
P: nyeri dada
Q: seperti ditekan kencang
R: dada kiri
S: 4
T: hilang timbul.
C. SEKUNDER ASSESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami serangan jantung
seperti ini. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki asam urat dan
kolesterol yang cukup tinggi.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (AMPLE):

Pasien mengatakan hari Senin setelah terawih ia merasa sakit pada dadanya
dan sakitnya terus bertambah sehingga dibawa ke IGD oleh istrinya pada jam
22.00.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit serupa.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada
2. Wajah
Simetris, tidak oedema, tidak ada sianosis, ekspresi tegang
3. Mata
Kelopak mata normal, konjungtiva tidak ananemis, isokor, tajam
penglihatan normal.
4. Telinga
Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran normal
5. Mulut
Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian sudah tanggal, kelainan tidak ada
6. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena jugularis
 7. Thoraks
- Paru
Inspeksi: Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak
ada lesi.
Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus
kuat dan simetris
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi ronchi
- Jantung
Inspeksi: bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut
Perkusi : teraba kuat
Auskultasi : bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus 13x/menit
Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak terkajipembesaran
hepar
Perkusi : bunyi timpani
9. Genitalia
Pasien terpasang DC sejak 28 Mei 2019
10. Ekstermitas
Akral hangat, kekuatan 5/5, tidak ada kelemahan anggota gerak.

E. POLA AKTIVITAS
Saat Dikaji
Aktivitas
0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Berpindah √
Makan √
 Keterangan:
0 : Mandiri penuh
1 : Dibantu Alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Ketergantungan

F. TERAPI
Tanggal 28-30 Mei 2019
Oral:
 Aspirin 80 mg/24 jam
 CPG 75 mg/24 jam
 Atorvastatin 40 mg/24 jam
 ISDN K/P
Injeksi:
 Ranitidin 50 mg/12 jam
 Arixtra 2,5 mg/24 jam

G. DATA LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Lab: 28 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,2 14,00 – 18,00
Hematokrit 33,4 42,00 – 52,00
Eritrosit 4,45 4,50 – 6,00
INDEX
MCV 75,0 80,0 – 97,0
MCH 25,2 27,0 – 32,0
HITUNG JENIS
Limfosit % 21,8 25,0 – 40,0
KIMIA
Troponin I <0,01 0,01 – 0,10
ELEKTROLIT
Chlorida 100,9 55 - 100
 ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS: Nyeri Akut Agen cidera
- Pasien mengatakan dadanya biologis
masih terasa seperti ditekan
kencang tapi sudah tidak
terlalu nyeri
P: nyeri dada
Q: seperti ditekan kencang
R: dada kiri
S: 4
T: hilang timbul.
DO:
- Pasien kadang tampak
meringis.
- TD 113/69 mmHg
- Nadi 75x/menit
- SpO2 100%
- Suhu tubuh 36oC
- Pasien mendapat terapi ISDN
DS: Penurunan Curah Kontraktilitas
- Pasien mengeluh nyeri skala 4 Jantung jantung
- Pasien mengatakan dadanya
masih terasa seperti ditekan
kencang tapi sudah tidak
terlalu nyeri
- Pasien mengatakan akan sesak
napas jika terlalu banyak
bergerak
DO:
- TD 113/69 mmHg
- Nadi 75x/menit
- SpO2 100%
- Suhu tubuh 36oC
- Pasien mendapatkan terapi
arixtra 2,5 mg / 24 jam
DS: Defisit self care Kelemahan
- Pasien mengatakan akan sesak
napas jika terlalu banyak
bergerak
DO:
- Aktivitas pasien selama
dirumah sakit mulai dari
makan, minum, mandi,
toileting dibantu oleh perawat
atau keluarga.
- Pasien bedrest total.
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung ditandai

dengan:
- Pasien mengeluh nyeri skala 4
- Pasien mengatakan dadanya masih terasa seperti ditekan kencang tapi
sudah tidak terlalu nyeri
- Pasien mengatakan akan sesak napas jika terlalu banyak bergerak
- TD 113/69 mmHg
- Nadi 75x/menit
- SpO2 100%
- Suhu tubuh 36oC
- Pasien mendapatkan terapi arixtra 2,5 mg / 24 jam
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan:
- Pasien mengatakan dadanya masih terasa seperti ditekan kencang tapi
sudah tidak terlalu nyeri
P: nyeri dada
Q: seperti ditekan kencang
R: dada kiri
S: 4
T: hilang timbul.
- Pasien kadang tampak meringis.
- TD 113/69 mmHg
- Nadi 75x/menit
- SpO2 100%
- Suhu tubuh 36oC
- Pasien mendapat terapi ISDN
3. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan:
- Pasien mengatakan akan sesak napas jika terlalu banyak bergerak
- Aktivitas pasien selama dirumah sakit mulai dari makan, minum, mandi,
toileting dibantu oleh perawat atau keluarga.
- Pasien bedrest total.
 PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung
NOC (NURSING OUTCOME)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 hari, diharapkan curah
jantung normal dengan kriteria hasil:
- Tidak ada nyeri angina
- Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi dan
respirasi)
- Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
- Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
2. Nyeri akud berhubungan dengan agen cidera biologis
NOC (NURSING OUTCOME)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x6jam nyeri berkurang atau
hilang dengan kriteria hasil:
- Pasien dapat mengekspresikan
bahwa nyeri berkurang/hilang
- TTV dalam batas normal
- Pasien dapat mendemonstrasikan
teknik relaksasi untuk
meningkatkan kenyamanan
- pasien dapat beristirahat
NIC (NURSING INTERVENTION)
Cardiac care:
1. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
3. Monitor abdomen sebagai indicator
penurunanperfusi
4. Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
5. Kelola pemberian obat yang sudah
diprogramkan
Vital sign Monitoring
1. Monitor tekanan darah, nadi suhu
dan RR
2. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
3. Monitor kualitas dari nadi
4. Monitor bunyi jantung
5. Monitor pola nafas abnormal
6. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC (NURSING INTERVENTION)
Pain Manajemen
1. Lakukan pengkajian secara
komprehensif dengan PQRST
2. Gunakan komunikasi terapeutik
3. Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat dengan
cepat bila terjadi nyeri dada.
4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas
dalam pada pasien
5. Observasi tanda-tanda vital
6. Kelola terapi yang sudah
diprogramkan
3. Defisit self care berhubungan dengan kelemahan
NOC (NURSING OUTCOME) NIC (NURSING INTERVENTION)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor kemampuan pasien untuk
selama 2 x 6 jam, diharapkan pasien perawatan diri yang mandiri.
dapat: 2. Monitor kebutuhan pasien untuk
- Terbebas dari bau badan alat bantu untuk kebersihan diri,
- Menyatakan kenyamanan berpakaian, berhias, toileting dan
terhadap kemampuan untuk makan.
melakukan ADLs 3. Sediakan bantuan sampai pasien
- Dapat melakukan ADLs dengan mampu untuk melakukan self care
bantuan 4. Dorong kemampuan pasien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
5. Ajarkan pasien/keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jikapasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal 28 Mei 2019
Pukul 09.00 WIB
1. Mengevaluasi adanya S: pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
nyeri dada (intensitas, semengkring. Skala 4 seperti ditekan kencang,
lokasi, durasi) hilang timbul
O: pasien tampak tidak bisa tidur, pasien
tampak gelisah.

2. Mengelola pemberian S: -
obat yang sudah O: Ranitidine masuk melalui IV 50 mg
diprogramkan (injeksi
ranitidine 50 mg/12
jam)

Pukul 13.30 WIB

Evaluasi Hasil
S: Pasien mengatakan nyeri dada berbukrang
O: pasien tampak lebih rileks
A: penurunan curah jantung tertasi sebagian.
P:
- Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
- Kelola pemberian obat yang sudah
diprogramkan
- Monitor tekanan darah, nadi suhu dan
RR
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
- Lakukan EKG per pagi

Tanggal 29 Mei 2019

Pukul 08.00 WIB
1. Melakukan EKG S: -
O: hasil analisis EKG sinus ritm

2. Monitor tekanan darah, S: pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas

nadi suhu dan RR lagi
 O: TD 102/74 mmHg, Nadi 79x/menit, SpO2
100%, Suhu tubuh 36oC
Pukul 09.00 WIB
3. Mengelola pemberian S: -
obat yang sudah O: Ranitidine masuk melalui IV 50 mg
diprogramkan (injeksi
ranitidine 50 mg/12
jam)
Pukul 13.30 WIB
Evaluasi Hasil
S: Pasien mengatakan nyeri dada berbukrang
O: pasien tampak lebih rileks. TD 102/74
mmHg, Nadi 79x/menit, SpO2 100%, Suhu
tubuh 36oC
A: penurunan curah jantung tertasi sebagian.
P:
- Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
- Kelola pemberian obat yang sudah
diprogramkan
- Monitor tekanan darah, nadi suhu dan
RR
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
- Lakukan EKG per pagi

Pukul 21.00 WIB

4. Mengelola pemberian S: -
obat yang sudah O: CPG 75 mg/24 jam peroral dan
diprogramkan (CPG 75 Atorvastatin 40 mg/24 jam peroral masuk
mg/24 jam peroral,
Atorvastatin 40 mg/24
jam peroral)
-
Tanggal 30 Mei 2019
Pukul 15.00 WIB
1. Memonitor TTV S: pasien mengatakan badannya sudah enakan
O: Pasien tampak baik. TD : 113/77 mmHg,
MAP : 85 mmHg, Nadi : 108 x/menit, RR: 15
x/menit, SPO2: 100%

Pukul 19.30 WIB

Evaluasi Hasil
S: Pasien mengatakan badannya sudah
nyaman
O: Pasien tampak baik. TD : 113/77 mmHg,
MAP : 85 mmHg, Nadi : 108 x/menit, RR: 15
x/menit, SPO2: 100%
A: Penurunan curah jantung tertasi sebagian
P: kelola terapi, dari advice dokter pasien
pindah bangsal pada tanggal 30 mei sore hari.
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal 28 Mei 2019
Pukul 09.00
1. Melakukan pengkajian S: pasien mengatkan nyeri dada sebelah kiri.
secara komprehensif P: Nyeri dada
dengan PQRST Q: seperti ditekan kencang
R: dada kiri
S: 4
T: hilang timbul
O: Pasien tampak gelisah

2. Mengajarkan tekhnik S: Pasien mengatakan nafas dalam mudah

relaksasi nafas dalam dikakukan dan dadanya terasa lebih nyaman
pada pasien O: Pasien dapat memperagakan teknik nafas
dalam dengan benar

3. Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan akan memanggil

untuk memberitahu perawat jika dadanya nyeri
perawat dengan cepat O: Pasien tampak mengerti
bila terjadi nyeri dada.

4. Observasi tanda-tanda S: -
vital O: TD 113/69 mmHg, Nadi 75x/menit, SpO2
100%, Suhu tubuh 36oC

Pukul 13.30 WIB

Evaluasi Hasil:
S: Pasien mengatakan nyeri dadanya berkurang
O: Pasien tampak dapat beristirahat tidur
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Monitor TTV

Tanggal : 29 Mei 2019

Pukul 08.00 WIB
1. Memonitor TTV S: Pasien mengatakan dadanya sudah tidak
sakit
 O: Pasien tampak dapat beristirahat. TD 102/74
mmHg, Nadi 79x/menit, SpO2 100%, Suhu
tubuh 36oC
A: Nyeri akud teratasi sebagian.
P: Monitor TTV

Tanggal : 30 Mei 2019

Pukul 07.00
1. Memonitor TTV S: Pasien mengatakan nyeri dada sudah tidak
muncul dan tadi malam bisa tidur
O: keadaan pasien tampak baik. TD : 113/77
mmHg, MAP : 85 mmHg, Nadi : 108 x/menit,
RR: 15 x/menit, SPO2: 100%
A: Nyeri akut teratasi
P: Advice dari dokter pasien pindah ke bangsal
pada tanggal 30 Mei 2019 sore hari
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. Deficit self care berhubungan dengan kelemahan
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal 28 Mei 2019
Pukul: 09.00 WIB
1. Membantu kebutuhan pasien S: Pasien mengatakan kurang nyaman
untuk toileting dan makan. menggunakan pampers
O: Pasien terpasang pampers. Pasien
memakan snack yang disediakan.
A: Defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P:
- Dorong kemampuan pasien
untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
- Ajarkan pasien/keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Tanggal : 30 Mei 2019
Pukul 06.00 WIB
1. Membantu kebutuhan pasien S: Pasien mengatakan merasa segar
untuk mandi dan berpakaian setelah mandi dan bedannya terasa lebih
nyaman
O: Pasien tampak dapat melakukan
aktivitas secara berkala tanpa ada
gangguan tanda-tanda vital
A: Defisit perawatan diri tertasi
sebagian
P: Motivasi keluarga untul mendorong
pasien melakukan aktivas secara
berkala.
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pasien di Ruang ICCU atas nama Tn. N dengan diagnosis medis
NSTEMI dengan gejala nyeri pada dada kiri sampai ke bagian punggung
belakang sebelah kiri. Dari hasil pangkajian yang telah dilakukan didapatkan
diagnosis keperawatan penurunan curah jantung berhubungan dengan
kontraktilitas jantung, nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis dan
deficit sefl care berhubungan dengan kelemahan.
Diagnosis keperawatan yang dapat teratasi adalah nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera biologis karena pasien dudah dapat
mengontrol nyeri dan sudah tidak merasa nyeri pada dada kirinya. Diagnosis
keperawatan penurunan curah jantung dan deficit self care teratasi sebagian
karena masih melanjutkan terapi yang telah diberikan.

B. SARAN
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah
kardiovaskuler diharapkan dapat memberikan asuhan dengan tenang dan
berhati agar pasien tidak terkejut ataupun memicu nadi meningkat.