Sindrom HELLP terjadi pada 10-20% dari kehamilan preeklampsia/

eklampsia berat. Sindrom ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1982 oleh
Weinstein dan rekannya yang ditandai dengan hemolisis, trombosit rendah dan
peningkatan enzim hati. Ini terkait dengan morbiditas dan mortalitas ibu yang
signifikan. Wanita dengan sindrom HELLP harus diberikan pertolongan sesegera
mungkin karena morbiditas dan mortalitas yang signifikan.3,6
Sindrom HELLP terjadi pada sekitar 0,5 hingga 0,9% dari semua
kehamilan dan 10 hingga 20% kasus dengan preeklamsia berat. Pada sekitar 70%
kasus, sindrom HELLP berkembang sebelum melahirkan dengan frekuensi puncak
antara minggu kehamilan 27 dan 37; 10% terjadi sebelum minggu ke-27, dan 20%
di luar minggu kehamilan ke-37. Usia rata-rata wanita hamil dengan sindrom
HELLP biasanya lebih tinggi daripada wanita dengan preeklampsia. Kebanyakan
wanita kulit putih dengan HELLP adalah multipara. Pada periode post-partum,
sindrom HELLP biasanya berkembang dalam 48 jam pertama pada wanita yang
memiliki proteinuria dan hipertensi sebelum persalinan. Meskipun bervariasi,
timbulnya sindrom HELLP biasanya cepat. Sebagian besar wanita dengan sindrom
HELLP memiliki hipertensi dan proteinuria, yang mungkin tidak ada pada 10-20%
dari kasus. Pertambahan berat badan yang berlebihan dan edema umumnya menjadi
tanda awal sindrom pada lebih dari 50% kasus.6,7
Gejala klinis yang khas adalah nyeri kuadran perut kanan atas atau nyeri
epigastrium, mual dan muntah. Nyeri perut bagian atas mungkin berfluktuasi,
seperti kolik. Banyak juga pasien melaporkan riwayat malaise beberapa hari
sebelumnya. Hingga 30-60% wanita mengalami sakit kepala; sekitar 20% gejala
visual. Namun, wanita dengan sindrom HELLP mungkin juga memiliki gejala tidak
spesifik atau tanda-tanda preeklampsia yang halus atau tidak spesifik. Gejala-
gejalanya biasanya terus berkembang dan intensitasnya sering berubah secara
spontan. Sindrom HELLP ditandai oleh eksaserbasi pada malam hari dan
pemulihan pada siang hari. 9,19

Tanda-tanda triad hemolisis, peningkatan enzim hati dan trombositopenia.

Hemolisis, salah satu karakteristik utama dari penyakit ini, adalah karena
microangiopathic haemolytic anaemia (MAHA). Fragmentasi sel darah merah
yang disebabkan oleh jalur berkecepatan tinggi melalui endotelium yang rusak
tampaknya mewakili sejauh mana keterlibatan pembuluh kecil dengan kerusakan
intima, disfungsi endotel dan deposisi fibrin. Kehadiran terfragmentasi (skizosit)
atau sel darah merah yang berkontraksi dengan spicula (sel Burr) dalam apusan
darah tepi mencerminkan proses hemolitik dan sangat menunjukkan perkembangan
MAHA. Sel merah polikromatik juga terlihat pada apusan darah, dan peningkatan
jumlah retikulosit mencerminkan pelepasan kompensasi sel darah merah yang
belum matang ke dalam darah tepi. Penghancuran sel darah merah oleh hemolisis
menyebabkan peningkatan kadar serum laktat dehidrogenase (LDH) dan penurunan
konsentrasi hemoglobin. Hemoglobinemia atau hemoglobinuria secara
makroskopik dapat dikenali pada sekitar 10% wanita. Hemoglobin yang dibebaskan
dikonversi menjadi bilirubin yang tidak terkonjugasi dalam limpa atau dapat diikat
dalam plasma oleh haptoglobin. Kompleks hemoglobin-haptoglobin dibersihkan
dengan cepat oleh hati, menyebabkan kadar haptoglobin yang rendah atau tidak
terdeteksi dalam darah, bahkan dengan hemolisis moderat. Konsentrasi haptoglobin
yang rendah (<1 g / L - <0,4 g / L) dapat digunakan untuk mendiagnosis hemolisis.
Dengan demikian, diagnosis hemolisis didukung oleh konsentrasi LDH yang tinggi
dan adanya bilirubin yang tidak terkonjugasi, tetapi demonstrasi konsentrasi
haptoglobin yang rendah atau tidak terdeteksi adalah indikator yang lebih
spesifik.22,23
Peningkatan enzim hati dapat mencerminkan proses hemolitik serta
keterlibatan hati. Hemolisis berkontribusi besar pada peningkatan kadar LDH,
sedangkan kadar asparate aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase
(ALAT) yang meningkat sebagian besar disebabkan oleh cedera hati. Glutathione
plasma S-transferase-a1 (α-GST atau GST-a1) dapat memberikan indikator yang
lebih sensitif untuk kerusakan hati akut daripada AST dan ALAT. Namun,
pengukuran α-GST tidak tersedia secara luas, dan belum menemukan tempatnya
dalam prosedur diagnostik rutin. 24
Trombositopenia (trombosit (PLT) <150 · 109 / L) pada kehamilan dapat
disebabkan oleh trombositopenia gestasional (GT) (59%), purpura trombositopenik
imun (ITP) (11%), preeklampsia (10%), dan sindrom HELLP (12%). PLT <100 ·
109 / L relatif jarang terjadi pada preeklampsia dan trombositopenia gestasional,
sering pada ITP dan wajib pada sindrom HELLP (sesuai dengan definisi Sibai).
Penurunan jumlah PLT pada sindrom HELLP disebabkan oleh peningkatan
konsumsinya. Trombosit diaktifkan dan memperbaiki sel-sel endotel vaskular yang
rusak, menghasilkan peningkatan pergantian trombosit dengan umur yang lebih
pendek.21,30

Kriteria diagnostik
Saat ini, ada dua definisi utama untuk mendiagnosis sindrom HELLP. Dalam
Sistem Klasifikasi Tennessee, Sibai telah mengusulkan kriteria ketat untuk sindrom
HELLP "parsial" atau "komplit”. Hemolisis intravaskular didiagnosis dengan
apusan darah tepi abnormal, peningkatan bilirubin serum (≥ 20,5 μmol / L atau ≥
1,2 mg / 100 mL) dan peningkatan kadar LDH (> 600 unit / L (U / L).8,9

Gambar 3.1 Kriteria Mississippi8,9

Dalam Sistem Mississippi-Triple Class, klasifikasi lebih lanjut dari

gangguan ini didasarkan pada jumlah PLT. Kelas 1 dan kelas 2 dikaitkan dengan
hemolisis (LDH> 600 U / L) dan konsentrasi AST yang meningkat (≥ 70 U / L),
sedangkan kelas 3 hanya membutuhkan LDH> 600 U / L dan AST ≥ 40 U / L.
Sindrom HELLP Kelas 3 dianggap sebagai tahap transisi klinis atau fase sindrom
HELLP.3,4
Diagnosa Banding
Sindrom HELLP dapat menjadi salah diagnosis berupa virus hepatitis,
kolangitis dan penyakit akut lainnya. Kondisi lain yang kurang umum, tetapi serius
yang mungkin menyerupai HELLP yaitu ITP, acute fatty liver in pregnancy
(AFLP), hemolytic uremic syndrome (HUS), thrombocytopenic purpura (TTP) dan
lupus erythematosus sistemik (SLE). Kondisi ini terkait dengan kematian ibu yang
tinggi dan dapat menyebabkan dampak jangka panjang. Evaluasi diagnostik yang
cermat diperlukan karena terapinya sangat berbeda.6,19

Gambar 3.2 Diagnosa banding Sindrom HELLP6

 Tanda-tanda klinis AFLP bervariasi dan ada tumpang tindih yang
signifikan dalam fitur klinis dan biokimia dengan sindrom HELLP. AFLP biasanya
terjadi antara minggu ke-30 dan ke-38 kehamilan dengan riwayat malaise,
anoreksia, mual, muntah, pertengahan epigastrium atau nyeri perut kanan atas, sakit
kepala, dan ikterus pada pertengahan minggu ke-3. Hipertensi dan proteinuria
biasanya tidak ada. Pemeriksaan lebih lanjut mengungkapkan adanya
hemokonsentrasi, asidosis metabolik, gagal hati akut, dan koagulasi intravaskular
diseminata (DIC) tingkat rendah dengan jumlah PLT normal atau sedang di bawah
normal, waktu protrombin yang lama (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT),
fibrinogen serum rendah dan konsentrasi antitrombin. Tes darah abnormal juga
termasuk leukositosis, peningkatan kadar kreatinin, asam urat, amonium dan enzim
hati seperti alkaline phosphatase, AST, ALAT dan bilirubin. Hipoglikemia dan
perpanjangan waktu protrombin dapat membedakan AFLP dari sindrom HELLP.4,7
Pemeriksaan ultrasonografi pada hati dapat mengungkapkan peningkatan
echogenisitas pada kasus AFLP yang parah. Computerized tomography (CT) dapat
dengan baik menunjukkan penurunan atau pelebaran difus di hati. Biopsi hati
direkomendasikan sebagai prosedur standar untuk mengkonfirmasi diagnosis,
tetapi membutuhkan fungsi hemostatik yang dapat diterima. Perdarahan
gastrointestinal, gagal ginjal akut, dan pankreatitis dapat mempersulit AFLP.
Sebagian besar wanita membaik dalam 1 sampai 4 minggu post-partum, tetapi
AFLP dapat terjadi lagi pada kehamilan berikutnya.4,7
ITP adalah sindrom klinis dengan trombositopenia yang dapat
bermanifestasi sebagai gangguan perdarahan dengan purpura dan petekie.
Kehamilan tidak meningkatkan insiden ITP, juga tidak memperburuk penyakit
yang sudah ada sebelumnya. Bahkan dengan jumlah trombosit yang sangat rendah,
dalam banyak kasus tidak ada morbiditas atau mortalitas ibu atau janin.29
Haemolytic uremic syndrome (HUS) dan TTP adalah mikroangiopati
trombotik yang memiliki beberapa karakteristik patofisiologis dari sindrom HELLP
termasuk cedera endotel, agregasi trombosit, mikrotrombi, trombositopenia dan
anemia. Apusan darah tepi, peningkatan LDH dan kadar kreatinin dapat membantu
membedakannya. Cedera mikrovaskular pada HUS memiliki dampak terutama ke
ginjal. HUS berkembang biasanya pada periode post-partum, dengan tanda dan
gejala gagal ginjal.4,7
 SLE adalah kelainan autoimun yang ditandai dengan deposit kompleks
antigen-antibodi di kapiler, dengan temuan klinis ringan hingga berat. SLE dapat
memengaruhi berbagai sistem organ (ginjal, paru-paru, jantung, hati, dan otak).
Temuan klinis dan laboratorium pada wanita dengan lupus nephritis mirip dengan
mereka yang mengalami preeklamsia berat. Antibodi antifosfolipid (antikoagulan
lupus dan / atau antibodi anticardiolipin) ada pada 30-40% kasus, sementara
trombositopenia terjadi pada 40-50% dan anemia hemolitik pada 14-23% wanita
dengan SLE. Lesi dan gejala serebral dapat terjadi karena vaskulitis dan / atau
oklusi serebro-vaskular yang dapat menyebabkan kejang. Dalam apa yang disebut
sindrom antifosfolipid (APS), antibodi antifosfolipid dikaitkan dengan trombosis
berulang (dalam arteri dan vena) dan keguguran. APS juga dapat terjadi sebagai
penyakit primer, tidak terkait dengan SLE. Perkembangan sindrom HELLP pada
wanita dengan sindrom APS yang mapan mungkin lebih sering daripada yang
diperkirakan sebelumnya.4,5
Defisiensi folat sering terjadi pada kehamilan, tetapi perkembangannya
menjadi megaloblastosis jarang terjadi. Anemia hemolitik, trombositopenia, dan
koagulopati akibat defisiensi folat dapat menyerupai sindrom HELLP yang tidak
lengkap

Komplikasi sindrom HELLP

Sindrom HELLP dikaitkan dengan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Frekuensi
komplikasi serius yang dilaporkan dirangkum dalam gambar
Ambang laboratorium yang mengindikasikan lebih dari 75% risiko morbiditas ibu
serius adalah konsentrasi LDH> 1400 U / L, AST> 150 U / L, ALAT> 100 U / L,
dan konsentrasi asam urat> 7,8 mg / 100 ml (> 460 μmol / L) [6]. Menariknya,
gejala klinis, seperti sakit kepala, perubahan visual, nyeri epigastrik dan muntah-
mual, telah disarankan untuk menjadi prediktor yang lebih baik dari hasil maternal
yang merugikan daripada parameter laboratorium [57].

Ruptur spontan dari hematoma hati subkapsular pada kehamilan jarang terjadi,
tetapi komplikasi yang mengancam jiwa terjadi 1 dari 40.000 hingga 1 dalam
250.000 persalinan [63] dan sekitar 1% hingga <2% dari kasus dengan sindrom
HELLP. Ruptur paling sering terjadi di lobus hati kanan [9,14,61-64]. Gejala-
gejalanya adalah nyeri hebat yang timbul tiba-tiba pada kuadran epigastrium dan
perut kanan atas yang menjalar ke punggung, nyeri bahu kanan, anemia dan
hipotensi. Kondisi ini dapat didiagnosis dengan USG, CT atau pemeriksaan
magnetic resonance imaging (MRI) [61-63,78]. Ruptur hati juga dapat terjadi pada
periode post-partum [79]. Beberapa kasus infark hati yang terkait dengan sindrom
antifosfolipid dan sindrom HELLP telah dilaporkan [66]. Bahkan trombosis vena
dalam berulang dan lesi kulit palmar telah dilaporkan pada seorang wanita dengan
mutasi gen protrombin 20210a dan antibodi antifosfolipid yang dipersulit oleh
sindrom HELLP [67].

Komplikasi maternal yang lebih umum dan serius adalah abruptio placentae, DIC,
dan perdarahan post-partum parah berikutnya (Tabel (Tabel 3) 3) [5]. Kehilangan
penglihatan permanen bilateral yang terkait dengan retinopati (mirip Pursher)
adalah komplikasi mata yang jarang terjadi selama kehamilan [80]. Dalam literatur
ada beberapa laporan kasus perdarahan otak yang terkait dengan sindrom HELLP
[68-71]. Dalam sebuah laporan oleh Sibai et al. pada hasil dari 442 kehamilan yang
diperumit oleh HELLP perdarahan otak tidak disebut sebagai komplikasi [14].
Audibert et al. melaporkan pendarahan otak terjadi pada 1,5% dari kasus [3].
Bertentangan dengan ini, pada kelompok 37 perempuan yang sangat dipilih dengan
sindrom HELLP yang dipindahkan ke unit perawatan intensif kebidanan di Turki,
15 wanita (40%) mengalami pendarahan otak. Dalam penelitian ini CT dan MRI
digunakan sebagai alat diagnostik [36]. Risiko stroke tidak meningkat selama
kehamilan itu sendiri. Namun, risiko infark serebral dan perdarahan intraserebral
meningkat beberapa minggu setelah melahirkan [81]. Hal ini tercermin oleh
beberapa laporan kasus infark serebral setelah melahirkan sebagai komplikasi dari
sindrom HELLP [68-71]. Komplikasi neurologis yang mengancam jiwa dari
sindrom HELLP jarang terjadi, tetapi menggabungkan pendarahan otak besar atau
batang otak, trombosis dan infark atau edema otak yang rumit oleh herniasi otak
[6]. Hematoma dan infeksi luka sering menjadi fenomena pada wanita dengan
sindrom HELLP yang menjalani operasi caesar [82].

DIC
Aktivasi endotel pembuluh darah dan trombosit, hemolisis, dan kerusakan hati
adalah ciri-ciri patofisiologis dasar yang khas untuk sindrom HELLP, masing-
masing merupakan predisposisi DIC [83,84]. Dalam sebuah studi kohort
retrospektif, 38% wanita hamil dengan sindrom HELLP mengembangkan DIC
(PLTs <100 · 109 / L, konsentrasi fibrinogen serum rendah (<3 g / L), produk
degradasi fibrin (FDP) (> 40 μg / ml) = 40 mg / L) paling sering terkait dengan
solusio plasenta [45]. Konsentrasi antitrombin yang rendah dapat disebabkan oleh
disfungsi hati dengan penurunan sintesis, dan oleh peningkatan konsumsi dalam
DIC. Paternoster et al. Melaporkan bahwa wanita dengan sindrom HELLP memiliki
konsentrasi lebih tinggi dari fibronektin dan D-dimer dan kadar antitrombin yang
lebih rendah daripada pada kehamilan normal dan preeklampsia [85]. Abruptio
placentae yang terkait dengan sindrom HELLP meningkatkan risiko DIC secara
substansial serta risiko edema paru, gagal ginjal (oliguria, anuria, kadar kreatinin
serum tinggi) dan perlunya transfusi darah [9,35,86]. Faktor yang berkontribusi
terhadap gagal ginjal akut adalah mikroangiopati dan DIC [4,59,60]. Gangguan
visual, termasuk ablasi retina, perdarahan vitreal, dan kortikal b. lindness, adalah
komplikasi yang jarang di mana DIC mungkin berkontribusi [34].

Kematian ibu
Dalam sebuah studi kohort retrospektif besar yang terdiri dari 442 kehamilan yang
dipersulit oleh sindrom HELLP, angka kematian ibu adalah 1,1% [14], yang sesuai
dengan laporan lain [3,9,87,88]. Namun, kematian ibu yang lebih tinggi, hingga
25%, telah dilaporkan [11]. Kematian cepat yang tidak terduga dari HELLP
mungkin memerlukan keahlian forensik [89]. Isler et al. menemukan pendarahan
otak atau stroke menjadi penyebab utama kematian pada 26% dan faktor yang
paling berkontribusi dalam 45% kematian lainnya [90]. Angka kematian ibu pada
ruptur hepatik berkisar antara 18 hingga 86% [91].

HELLP, mortalitas dan morbiditas perinatal

Mortalitas dan morbiditas perinatal jauh lebih tinggi pada sindrom HELLP daripada
ibu, dan terutama tergantung pada usia kehamilan ketika kondisi berkembang.
Angka kematian perinatal terkait dengan sindrom HELLP adalah antara 7,4% dan
34%. Neonatus yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 32 minggu lengkap
memiliki risiko kematian perinatal tertinggi. Menurut Gul et al. mortalitas perinatal
adalah 34% sebelum kehamilan 32 minggu, dan 8% setelah minggu ke-32
kehamilan. Prematuritas, insufisiensi plasenta, dengan atau tanpa restriksi
pertumbuhan intrauterin (IUGR) dan abruptio placentae, adalah penyebab utama
kematian neonatal [6,15,21]. Ruptur hati memiliki mortalitas perinatal yang dapat
mencapai 80%.

Trombositopenia neonatal terjadi di antara 15% dan 38% kasus [5,93] dan
merupakan faktor risiko yang signifikan untuk perdarahan intraventrikular (IVH)
dan komplikasi neurologis jangka panjang.

Hasil neonatal dari sindrom HELLP mewakili suatu kontroversi [94]. Beberapa
penulis melaporkan bahwa bayi yang lahir dari ibu dengan sindrom HELLP lebih
cenderung kecil untuk usia kehamilan (SGA) dan memiliki peningkatan risiko
asfiksia perinatal dan RDS dan bahwa morbiditas pernapasan dan kardiovaskular
dapat semakin diperburuk oleh ibu. HELLP terjadi sebelum usia kehamilan 32
minggu Sebuah studi retrospektif diterbitkan pada tahun 2003 oleh Roelofsen et al.
pada hasil bayi yang lahir setelah kehamilan yang dipersulit oleh HELLP atau
sindrom ELLP. Usia kehamilan adalah 29,9 pada kelompok HELLP dan 30,3
minggu pada kelompok ELLP. 64% lahir sebelum usia kehamilan 32 minggu.
Pendarahan otak terjadi pada 3 dari bayi dalam kelompok HELLP (semua memiliki
trombositopenia (9-42 · 109 / L), tidak ada dalam kelompok ELLP. Setelah 18 bulan
empat bayi dari kelompok HELLP memiliki cacat utama, tidak ada dalam ELLP
kelompok, membuat hasil buruk total 22,8%.

Penulis lain menginformasikan bahwa bayi yang lahir dari ibu dengan sindrom
HELLP tidak memiliki peningkatan risiko morbiditas dibandingkan dengan bayi
yang sehat dari usia kehamilan yang sama [92,93,96,97] dan bahwa usia kehamilan
saat melahirkan dan berat lahir terutama dipengaruhi kematian perinatal daripada
keparahan penyakit hipertensi. Akibatnya juga komplikasi khas setelah kelahiran
prematur sendiri dilaporkan, seperti bronchopulmonary dysplasia (BPD)
perdarahan otak dan persisten ductus arteriosus di HELLP.

Murray et al. menerbitkan pada tahun 2001 hasil dari 20 kasus sindrom HELLP
selama periode 5 tahun. 85% dilahirkan melalui operasi caesar dalam 24 jam setelah
diagnosis. 65% adalah prematur. Usia kehamilan rata-rata saat melahirkan adalah
33,5 minggu dan berat lahir rata-rata 1923 g. 40% dari neonatus mengembangkan
sindrom gangguan pernapasan (RDS). Morbiditas neonatal paling erat kaitannya
dengan kehamilan saat persalinan.

Analisis data perinatal dan neonatal untuk wanita yang didiagnosis dengan HELLP
dari 1993 hingga 1996 dilakukan oleh Singhal et al. yang membandingkan hasil
perkembangan saraf dari HELLP sekelompok kontrol sesuai berat badan lahir.
Sebanyak 109 bayi (usia kehamilan rata-rata 32,6 minggu, berat lahir rata-rata 1766
g) dilahirkan oleh 104 wanita dengan sindrom HELLP. Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam jenis kelamin, skor Apgar, kebutuhan untuk resusitasi, RDS,
sepsis, NEC atau kematian di unit neonatal, menunjukkan bahwa bayi yang lahir
dari ibu dengan sindrom HELLP tidak berisiko lebih tinggi untuk kematian atau
morbiditas dan bahwa mayoritas komplikasi neonatal disebabkan oleh prematuritas.
Ada penurunan yang signifikan dalam mortalitas dan morbiditas dengan
meningkatnya usia kehamilan dan berat lahir. Tidak ada perbedaan signifikan
dalam mortalitas dan morbiditas neonatal pada bayi dengan berat kurang dari 1.250
g dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sesuai berat badan. Pada usia 3
tahun, kelompok HELLP memiliki lebih sedikit anak dengan cerebral palsy (CP)
dan cacat mental.

Kandler et al. melaporkan bahwa dalam rentang waktu antara 6 dan 72 bulan
(median 24 bulan) setelah melahirkan, 90% anak yang lahir dari ibu dengan HELLP
menunjukkan perkembangan normal atau hanya cacat ringan. Usia kehamilan rata-
rata adalah 33 minggu dan berat lahir rata-rata 1671 gr. Namun, hasil neonatal
buruk sebelum kehamilan 25 minggu atau dengan berat lahir kurang dari 700 g;
setelah usia kehamilan 26 minggu atau pada bayi dengan berat lebih dari 700 g itu
jauh lebih baik.

Kami berasumsi bahwa perbedaan dalam hasil neonatus tergantung pada publikasi
penelitian dan juga mencerminkan tingkat perawatan neonatal. Bayi yang lahir dari
ibu dengan sindrom HELLP dapat mengalami trombositopenia dan CP terkait.
Namun, tampaknya usia kehamilan yang rendah saat melahirkan adalah masalah
utama daripada HELLP sendiri. Kebanyakan neonatus yang lahir dari wanita
dengan HELLP memiliki perkembangan jangka panjang yang normal.

Manajemen wanita hamil dengan sindrom HELLP

Secara umum, ada tiga opsi utama untuk pengelolaan wanita dengan preeklamsia
berat dan sindrom HELLP. Ini termasuk:

1) Persalinan segera yang merupakan pilihan utama pada usia kehamilan 34 minggu
atau lebih.

2) Pengiriman dalam waktu 48 jam setelah evaluasi, stabilisasi kondisi klinis ibu
dan perawatan CS. Pada usia kehamilan 27 hingga 34 minggu, opsi ini tampak tepat
dan rasional untuk sebagian besar kasus.

3) Manajemen hamil (konservatif) selama lebih dari 48-72 jam dapat

dipertimbangkan pada wanita hamil sebelum usia kehamilan 27 minggu. Dalam
situasi ini, pengobatan CS sering digunakan, tetapi rejimen sangat bervariasi.

Manajemen konservatif (> 48 jam)

Uji klinis acak besar yang bertujuan untuk membandingkan manajemen konservatif
dan agresif dengan pengiriman segera wanita dengan sindrom HELLP tidak ada.
Namun, manajemen hamil sebelum menyelesaikan kehamilan 34 minggu dapat
menjadi pilihan yang dapat diterima dalam kasus-kasus tertentu jika dilakukan di
unit perawatan tersier di bawah pengawasan ibu dan janin yang ketat (mis.
Perawatan antihipertensi, pemeriksaan ultrasonografi dan Doppler) [99.100].
Kemungkinan keuntungan karena perpanjangan kehamilan yang terbatas harus
dipertimbangkan dengan hati-hati terhadap peningkatan risiko komplikasi ibu dan
janin (abruptio placentae, gagal ginjal akut, edema paru, DIC, kematian ibu dan
perinatal) [10]. Jika kondisi ibu memburuk, operasi caesar langsung tidak bisa
dihindari [99.100]. Perawatan konservatif merupakan kontraindikasi pada wanita
dengan DIC [58].
Manfaat pengelolaan sementara sindrom HELLP dipertanyakan [10,101]; beberapa
penulis memperingatkan terhadap manajemen hamil untuk mengoptimalkan
kondisi ibu sebelum melahirkan melebihi 24-48 jam [10] atau manajemen
konservatif diabaikan [73]. Namun, manajemen hamil ibu hamil dengan sindrom
HELLP jauh dari istilah adalah praktik umum di Belanda, tergantung pada
keselamatan ibu [20.102].

Perawatan kortikosteroid (CS)

Promosi pematangan paru janin dalam mengancam kelahiran prematur
Terlepas dari kondisi yang mendasarinya, kelahiran prematur (<37 minggu
kehamilan) membawa risiko RDS pada neonatus karena produksi surfaktan yang
tidak mencukupi di paru-paru janin. Neonatus dapat diobati dengan CS dan
surfaktan. Pengobatan CS prenatal telah terbukti mempercepat pematangan paru
janin melalui interaksi kompleks pemberian sinyal hormonal dan antar sel yang
mengarah pada diferensiasi jalur lipid-protein surfaktan dan melalui peningkatan
kepatuhan paru yang kurang jelas [103]. Paru-paru janin harus secara biologis siap
untuk CS untuk "memicu" pematangan. Pada manusia ini jendela kesiapan biologis
paru-paru tampaknya paling sering terjadi antara 26 dan 33 minggu kehamilan
[103].

Baru-baru ini, betametason, bukan deksametason, telah direkomendasikan sebagai

obat pilihan untuk promosi pematangan paru janin dalam mengancam kelahiran
prematur [104]. Dalam uji klinis serta studi observasi perawatan CS antenatal
dikaitkan dengan penurunan risiko IVH dan CP [105]. Betametason mungkin lebih
aman dan lebih protektif dari otak yang belum matang daripada deksametason
[106].

Dalam studi kohort retrospektif oleh Baud et al. terdiri dari 883 bayi dengan usia
kehamilan antara 24 dan 31 minggu dilaporkan rasio odds (OR) untuk leucomalacia
periventricular kistik 0,5 (interval kepercayaan 95% (CI) 0,3-0,9) untuk
betametason dibandingkan dengan tanpa pengobatan dan 1,5 (95% CI 0,8–2,9)
untuk kelompok yang diobati dengan deksametason [107]. Pengobatan preeklamsia
berat dengan betametason dalam rentang waktu antara 26 dan 34 minggu kehamilan
telah terbukti secara signifikan mengurangi tingkat RDS, IVH dan kematian
perinatal pada persalinan prematur [108]. Pembaruan Cochrane dari 2006
menganjurkan satu kursus tunggal antenatal CS (betamethasone 12 mg dua kali)
pada usia kehamilan antara minggu kehamilan 26 dan 35 [109]. Dengan demikian,
satu kursus CS dianjurkan dalam mengancam kelahiran prematur, termasuk
preeklamsia berat.

Banyak kursus lebih efektif, tetapi dapat membahayakan janin

Dua uji coba secara acak terhadap wanita yang berisiko melahirkan prematur
menunjukkan bahwa CS mingguan menyebabkan lebih sedikit RDS, penyakit paru-
paru neonatal yang lebih sedikit dan morbiditas neonatal yang serius dan lebih
sedikit kebutuhan akan dukungan pernapasan mekanis dan penggunaan surfaktan
[110.111]. Manfaat jangka pendek mendukung penggunaan dosis berulang CS pada
wanita yang tetap berisiko melahirkan prematur 7 hari atau lebih setelah kursus
awal. Namun, kedua studi mengangkat keprihatinan serius tentang berat lahir
neonatal yang lebih rendah pada kelompok kursus ulang [110.111]. Dua studi
tindak lanjut jangka panjang telah dipresentasikan [112.113]. Satu mendukung
penggunaan kursus CS berulang [112]. Di sisi lain, tingkat CP yang lebih tinggi dan
tidak signifikan terdeteksi pada kelompok yang berulang (6 berbanding 1) dan
disimpulkan bahwa temuan ini menunjukkan tidak ada manfaat jangka panjang
yang nyata, lebih tepatnya bahaya yang mungkin terjadi, dengan alasan bahwa
pemberian CS antenatal mingguan harus dilakukan. tidak ditawarkan setelah kursus
awal [113]. Paparan CS berulang dapat meningkatkan mortalitas, membatasi
pertumbuhan janin, dan menyebabkan supresi adrenal janin yang berkepanjangan
[114.115]. Baik paparan CS berulang ibu dan pengobatan deksametason neonatal
dini dapat menyebabkan CP pada neonatus prematur [113.116.117]. Peningkatan
prevalensi CP pada persalinan sangat prematur (rentang waktu 24 hingga 30
minggu usia kehamilan) telah dilaporkan. Perawatan deksametason pascanatal
dikaitkan dengan tingkat CP yang lebih tinggi, sedangkan pengobatan CS antenatal
dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah [117]. Perawatan deksametason dini
sebaiknya tidak direkomendasikan untuk pencegahan rutin atau pengobatan
penyakit paru-paru kronis [118].
Perawatan CS untuk wanita dengan sindrom HELLP
Sedangkan pengiriman adalah pengobatan utama untuk sindrom HELLP,
pengobatan CS adalah tambahan yang mungkin. Alternatif yang ada untuk
pengobatan CS adalah:

1) pengobatan standar CS untuk meningkatkan kematangan paru janin

2) pengobatan deksametason dosis tinggi dari ibu

atau

3) pengobatan dengan dosis berulang untuk mengurangi morbiditas ibu dan

mempercepat pemulihan.

Manfaat ibu dari perawatan CS untuk sindrom HELLP pertama kali dilaporkan
pada tahun 1984 [119]. Selain mempercepat pematangan paru-paru janin, efek
maternal yang menguntungkan dari pengobatan CS telah disarankan: edema
berkurang, menghambat aktivasi endotel dan mengurangi disfungsi endotel,
pencegahan anemia mikroangiopati trombotik, dan penghambatan produksi sitokin
dan dengan demikian menginduksi efek anti-inflamasi pada ibu. sindrom HELLP
[27]. Manfaat dari pengobatan CS dari sindrom HELLP dilaporkan dalam publikasi
dari tahun 1993 di mana grade III dan IV IVH yang lebih jarang, necrotizing
enterocolitis (NEC), fibroplasia retrolental dan lebih sedikit kematian neonatal yang
diamati [120]. Selain mempercepat kematangan paru janin, CS antenatal telah
digunakan untuk mengurangi risiko IVH dan NEC dalam kasus-kasus tertentu
sindrom HELLP dengan jumlah PLT ibu lebih dari 50,109 / L antara 24 dan 34
minggu kehamilan selama ibu dan janin terus menerus. pengawasan [121].

Dengan demikian, perawatan CS pada ibu dengan HELLP secara teori terlihat
menarik.

Evaluasi pengobatan CS standar pada HELLP ibu

Masih belum pasti apakah pengobatan CS standar untuk menginduksi pematangan
paru janin telah terbukti secara meyakinkan bermanfaat bagi wanita dengan HELLP
[9]. Sebuah analisis Cochrane dari 2004 menyimpulkan bahwa pengobatan CS tidak
mempengaruhi mortalitas dan hasil ibu seperti solusio plasenta, edema paru dan
komplikasi hati. Ada durasi rata-rata lebih pendek dari tinggal di rumah sakit (4,5
hari mendukung kortikosteroid dibandingkan plasebo) dan kecenderungan
peningkatan jumlah PLT yang lebih besar selama 48 jam [122]. Sebuah ulasan baru-
baru ini mengkonfirmasi bahwa CS meningkatkan jumlah PLT tanpa meningkatkan
morbiditas ibu pada sindrom HELLP [37]. Dengan demikian, pengobatan CS
standar hanya memiliki efek klinis kecil pada sindrom HELLP. Bukti kuat untuk
merekomendasikan pengobatan CS standar pada wanita dengan sindrom HELLP
belum disajikan.

Pengobatan deksametason dosis tinggi HELLP ibu

Studi retrospektif dan acak kecil menunjukkan bahwa penggunaan deksametason
dosis tinggi (10 mg deksametason setiap 12 jam) pada sindrom HELLP mengurangi
morbiditas ibu dan mendorong perbaikan jumlah PLT yang lebih cepat. Dengan
demikian tingkat anestesi regional dapat ditingkatkan, akibatnya memungkinkan
persalinan pervaginam [27,87,123-128]. Dalam publikasi dari 2006 oleh Martin et
al. (berdasarkan analisis retrospektif dan merujuk pada pengalaman dan publikasi
dan 2 studi acak kecil dalam periode antepartum yang melaporkan lebih sedikit
morbiditas pada kelompok perlakuan), penggunaan agresif dari GS potensial
direkomendasikan sebagai landasan manajemen untuk wanita dengan sindrom
HELLP kelas 1 dan 2 atau untuk wanita dengan sindrom HELLP kelas 3 disertai
dengan nyeri epigastrium, eklampsia, hipertensi berat atau bukti morbiditas organ
mayor [7]. Perawatan CS direkomendasikan hanya sebagai intervensi jangka
pendek. Kelanjutan kehamilan selama lebih dari 48 jam setelah pemberian CS
untuk sindrom HELLP yang sangat prematur dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas ibu dan janin yang signifikan [7,129].

Sejauh ini studi acak tersamar ganda, terkontrol plasebo (deksametason versus
plasebo) oleh Fonseca et al. termasuk 132 wanita dengan sindrom HELLP.
Penelitian ini mencakup HELLP yang terjadi pada kehamilan (n = 60) dan setelah
melahirkan (n = 72) [130]. Studi ini tidak dapat mengkonfirmasi hasil yang
menguntungkan dari studi kecil sebelumnya. Pengobatan deksametason tidak
mengurangi komplikasi ibu (seperti gagal ginjal akut, edema paru dan oliguria).
Tingkat trombosit dan transfusi plasma beku segar tidak berkurang secara
signifikan, tidak juga waktu pemulihan tes laboratorium diperpendek, atau lamanya
tinggal di rumah sakit. Hasil penelitian ini tidak mendukung penggunaan rutin
deksametason dosis tinggi [130].

Ringkasan dan komentar umum tentang terapi CS pada sindrom HELLP

Dalam mengancam kelahiran prematur, kursus tunggal CS telah
mendokumentasikan manfaat klinis untuk janin tanpa efek samping. Berbagai
kursus harus dihindari, kecuali protokol penelitian yang terstruktur dengan baik
[131]. Meskipun pengobatan CS telah terbukti efektif pada preeklamsia berat,
tampaknya kurang bermanfaat pada sindrom HELLP [9]. Percobaan acak terbesar
pada deksametason dosis tinggi tidak mendukung pengobatan deksametason dosis
tinggi pada ibu dengan sindrom HELLP. Penggunaan rutinnya diabaikan oleh Sibai
yang menganjurkan pengobatan CS dosis standar (baik 2 betametason setiap 12 jam
secara intramuskuler, atau 6 mg deksametason secara intravena setiap 12 jam)
untuk meningkatkan hasil perinatal pada sindrom HELLP yang didiagnosis antara
usia kehamilan 24 dan 34 minggu. dan kemudian memberikan 24 jam setelah dosis
terakhir CS [9].

Dalam ulasan baru-baru ini, Vidaeff dan Yeomas menunjukkan bahwa bukti yang
tersedia tidak mendukung bahwa pengobatan CS dapat meningkatkan hasil
kehamilan yang dipengaruhi oleh sindrom HELLP baik antepartum dan / atau post-
partum. Manfaat dari pengobatan CS untuk modifikasi penyakit pada sindrom
HELLP harus secara individual dibandingkan dengan pengiriman segera, standar
emas saat ini [132]. Dengan demikian, ada bukti kuat untuk pengobatan tunggal
standar CS dalam persalinan prematur, termasuk preeklamsia berat, tetapi tidak ada
bukti konklusif yang mendukung pengobatan CS dari sindrom HELLP.

Pendekatan praktis terhadap seorang wanita dengan tersangka atau didiagnosis

sindrom HELLP
Langkah pertama adalah mengevaluasi pasien. Status maternal klinis, usia
kehamilan (ditentukan ultrasound), adanya persalinan dan skor Bishop serviks
harus ditentukan. Pemeriksaan laboratorium harus mencakup jumlah sel darah
lengkap, khususnya jumlah PLT, parameter koagulasi, AST, LDH dan pemeriksaan
haptoglobin dan urin. Pengukuran tekanan darah, pemeriksaan ultrasonografi dan
tes penilaian janin (Cardiotocography dan Doppler) adalah penting [5]. Langkah
selanjutnya adalah menstabilkan kondisi klinis ibu dengan cairan intravena, obat
antihipertensi (mis. Labetalol atau nifedipine) dan magnesium sulfat untuk
mencegah kejang [5,7,9,15]. Sangatlah penting untuk memantau dengan cermat
tanda-tanda vital ibu dan keseimbangan cairan [5]. Kami setuju dengan proposal
oleh Sibai [9] dan lainnya [7.133] yang umumnya tidak merekomendasikan operasi
caesar langsung, tetapi menganjurkan persalinan pervaginam atau caesar 24 sampai
48 jam setelah perawatan CS untuk manfaat ibu dan janin maksimal. Namun,
menurut literatur terbaru tidak ada bukti kuat untuk efek menguntungkan setelah
perawatan CS pada sindrom HELLP. Jika sindrom HELLP berkembang sebelum
kehamilan 24 minggu, terminasi kehamilan harus dipertimbangkan dengan kuat
[134].

Pengaturan waktu dan cara pengiriman

Kami belum mengidentifikasi uji coba acak yang membandingkan hasil ibu dan
bayi baru lahir setelah persalinan pervaginam atau operasi caesar untuk wanita
dengan sindrom HELLP. Indikasi pengiriman, waktu dan metode pengiriman
sindrom HELLP lebih atau kurang tergantung pada pengalaman dan tradisi lokal
dan tidak ada kesepakatan umum. Seorang wanita dengan sindrom HELLP kelas 3
dapat menunggu onset persalinan spontan saat aterm [15]. Wanita hamil dengan
sindrom HELLP moderat (kelas 2), lengkap atau berat (kelas 1) dengan kehamilan
lengkap 34 minggu harus diberikan segera setelah kontrol hipertensi ibu [15]. Rute
persalinan harus dipilih pada indikasi kebidanan termasuk status serviks, riwayat
kebidanan, kondisi ibu dan janin. Jika serviks tidak menguntungkan untuk induksi
persalinan, pematangan serviks harus menjadi langkah pertama [21].

Sebelum usia kehamilan 34 minggu, persalinan harus dipilih jika kondisi ibu tidak
dapat dikontrol dengan cepat, jika kondisi ibu memburuk atau tanda-tanda gawat
janin mulai terjadi. Indikasi maternal untuk persalinan segera termasuk tekanan
darah> 160/110 mmHg walaupun telah diobati dengan obat antihipertensi, gejala
klinis yang terus memburuk, memburuknya fungsi ginjal, asites yang parah,
abruptio placentae, oliguria, edema paru atau eklampsia [72] Dalam kasus seperti
itu, sebagian besar dokter mungkin lebih suka operasi caesar.

Pada wanita hamil antara 24 dan 34 minggu kehamilan, kursus lengkap CS

dianjurkan setelah stabilisasi ibu (terutama tekanan darah dan kelainan koagulasi)
diikuti oleh pengiriman yang diinduksi setelah 24 jam [7,9]. Namun, sebagaimana
disebutkan, dukungan untuk rejimen ini lemah. Operasi caesar harus dilakukan
pada wanita yang mengalami sindrom HELLP sebelum kehamilan 30 minggu
[9,142] dan pada mereka yang didiagnosis oligohidramion dan / atau skor Bishop
yang tidak menguntungkan [9]. Anestesi regional diindikasikan untuk kasus dengan
jumlah PLT di bawah 100 · 109 / L. Namun, anestesi epidural dikontraindikasikan
jika jumlah PLT di bawah 75 · 109 / L [9]. Beberapa penulis juga mengklaim bahwa
anestesi regional dikontraindikasikan jika jumlah trombosit di bawah 100 · 109 / L
[143]. Transfusi trombosit sebelum operasi caesar telah disarankan untuk sindrom
HELLP kelas 1, dan bagi mereka dengan persalinan pervaginam dan jumlah PLT
di bawah 20 hingga 25 · 109 / L [21]. Obat antihipertensi diberikan untuk menjaga
tekanan darah di bawah 155/105 mmHg, dan wanita tersebut harus dimonitor secara
ketat untuk setidaknya 48 jam setelah melahirkan [10]. Sebagian besar pasien
menunjukkan bukti resolusi selama waktu ini.

Manajemen sindrom HELLP post-partum

Pada kebanyakan wanita dengan sindrom HELLP, jumlah PLT ibu terus menurun
segera setelah melahirkan dengan tren meningkat pada hari ketiga [6]. Sekitar 30%
dari sindrom HELLP berkembang setelah lahir; mayoritas dalam 48 jam pertama.
Namun, waktu onset dapat berkisar dari beberapa jam hingga 7 hari setelah
melahirkan [10]. Pada wanita dengan sindrom HELLP post-partum, risiko gagal
ginjal dan edema paru meningkat secara signifikan dibandingkan dengan mereka
yang memiliki onset antenatal [59,86]. Karena pemberian awal dosis tinggi dari CS
dosis tinggi dapat mempercepat pemulihan [128], pemberian rutinnya sangat
dianjurkan (10 mg deksametason setiap 12 jam) [6,144-146].
Namun, sebuah studi acak menunjukkan bahwa penggunaan tambahan
deksametason intravena untuk pasien postpartum dengan preeklamsia berat tidak
mengurangi keparahan atau durasi penyakit [147]. Selain itu, manfaat
deksametason pada sindrom HELLP post-partum tidak diverifikasi dalam uji coba
terkontrol plasebo secara acak pada 105 wanita dengan sindrom HELLP
postpartum. Tidak ada perbedaan dalam morbiditas ibu, lama tinggal di rumah
sakit, kebutuhan akan skema penyelamatan atau penggunaan produk darah di antara
kelompok, juga tidak ada perbedaan sehubungan dengan pola jumlah PLT,
pemulihan, AST, LDH, hemoglobin atau diuresis . Temuan ini tidak mendukung
penggunaan deksametason di masa nifas untuk pemulihan wanita dengan HELLP
[148].

Wanita dengan sindrom HELLP yang menunjukkan peningkatan bilirubin atau

kreatinin progresif selama lebih dari 72 jam setelah melahirkan dapat mengambil
manfaat dari pertukaran plasma dengan plasma beku segar [149-151]. Dalam kasus
hemolisis berkelanjutan, trombositopenia persisten dan hipoproteinemia, subtitusi
eritrosit dan trombosit postpartum, serta suplementasi albumin, adalah rejimen
pengobatan standar [5,21]. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini terhadap wanita
dengan sindrom HELLP kelas 1 yang menambahkan transfusi trombosit ke
administrasi CS standar tidak meningkatkan tingkat pemulihan [152]. Ertan et al.
wanita yang diobati dengan masalah diuresis pada periode postpartum dengan
furosemide dan profilaksis terapan dengan antitrombin atau heparin dosis rendah
untuk DIC [5]. Sebuah meta-analisis menyimpulkan bahwa furosemide tidak
bermanfaat untuk mencegah atau mengobati gagal ginjal akut pada orang dewasa
[153]. Cairan yang terlalu sedikit dapat memperburuk volume intravaskular yang
sudah vasokonstriksi dan menyebabkan cedera ginjal pada preeklampsia berat atau
pada sindrom HELLP. Cairan intravena bolus 250-500 ml dianjurkan jika oliguria
menetap, dan, jika perlu, pemantauan sentral pasien [6].

Beberapa pasien dengan sindrom HELLP, terutama yang dengan DIC, dapat
menunjukkan resolusi tertunda atau bahkan kemunduran pada periode post-partum
[101]. Oleh karena itu, penggunaan heparin telah diusulkan untuk pasien dengan
preeklampsia, sindrom HELLP dan DIC. Analisis retrospektif wanita dengan DIC
pada periode post-partum mengungkapkan bahwa 6 dari 9 mengembangkan
perdarahan post-partum termasuk hematoma retroperitoneal. Pengobatan dengan
heparin tidak disarankan untuk perdarahan postpartum [84]. Dengan demikian,
sebagian besar penulis menentang penggunaan rutin heparin.

Risiko kekambuhan dan konseling pra-konsepsi

Sibai telah menunjukkan bahwa kontrasepsi oral aman pada wanita dengan sindrom
HELLP sebelumnya [8]. Wanita dengan riwayat sindrom HELLP membawa
peningkatan risiko minimal 20% (kisaran 5-52%) bahwa beberapa bentuk
hipertensi kehamilan akan kambuh pada kehamilan berikutnya [7,11,101,142,154].

Pada kehamilan berikutnya, wanita dengan riwayat sindrom HELLP pada atau
sebelum kehamilan 28 minggu selama kehamilan indeks berisiko lebih tinggi untuk
beberapa komplikasi kebidanan (kelahiran prematur, hipertensi yang diinduksi
kehamilan dan peningkatan kematian neonatal) [154]. Pada pasien dengan skrining
preeklamsia trombofilia preeklamsia yang berat dan dini, telah disarankan dan
harus mencakup pencarian defisiensi protein S, resistensi protein C aktif (resistensi
APC), hiperhomosisteinemia dan antibodi anti-fosfolipid (baik lupus antikoagulan
(LA) dan anti-kardiolipin ) [155].
1. Pritchard JA, Weisman R, Jr, Ratnoff OD, Vosburgh GJ. Intravascular
hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities
associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med. 1954;250:89–
98.
2. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy.
1982. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:859. doi:
10.1016/j.ajog.2005.02.113.
3. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict
diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:460–464. doi:
10.1016/S0002-9378(96)70162-X.
4. Celik C, Gezginc K, Altintepe L, Tonbul HZ, Yaman ST, Akyurek C, Turk
S. Results of the pregnancies with HELLP syndrome. Ren
Fail. 2003;25:613–618. doi: 10.1081/JDI-120022553.
5. Ertan AK, Wagner S, Hendrik HJ, Tanriverdi HA, Schmidt W. Clinical and
biophysical aspects of HELLP-syndrome. J Perinat Med. 2002;30:483–489.
doi: 10.1515/JPM.2002.076.
6. Magann EF, Martin JN., Jr Twelve steps to optimal management of HELLP
syndrome. Clin Obstet Gynecol. 1999;42:532–550. doi:
10.1097/00003081-199909000-00009.
7. Martin JN, Jr, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP
syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and
child. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:914–934. doi:
10.1016/j.ajog.2005.08.044.
8. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet
Gynecol. 1990;162:311–316
9. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet
Gynecol. 2004;103:981–991.
10. Barton JR, Sibai BM. Diagnosis and management of hemolysis, elevated
liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol. 2004;31:807–33.
doi: 10.1016/j.clp.2004.06.008.
11. Ellison J, Sattar N, Greer I. HELLP syndrome: mechanisms and
management. Hosp Med. 1999;60:243–249.
12. Matsuda M, Mitsuhashi S, Watarai M, Yamamoto K, Hashimoto T, Ikeda
S. Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet (HELLP) syndrome
associated with systemic lupus erythematosus. Intern Med. 2003;42:1052–
1053. doi: 10.2169/internalmedicine.42.1052.
13. Murphy MA, Ayazifar M. Permanent visual deficits secondary to the
HELLP syndrome. J Neuroophthalmol. 2005;25:122–127
14. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA.
Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome) Am J Obstet
Gynecol. 1993;169:1000–1006.
15. Geary M. The HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:887–
891.
16. Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP.
Preeclampsia: a renal perspective. Kidney Int. 2005;67:2101–2113. doi:
10.1111/j.1523-1755.2005.00316.x.
17. Padden MO. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am
Fam Physician. 1999;60:829–838.
18. Aarnoudse JG, Houthoff HJ, Weits J, Vellenga E, Huisjes HJ. A syndrome
of liver damage and intravascular coagulation in the last trimester of
 normotensive pregnancy. A clinical and histopathological study. Br J Obstet
Gynaecol. 1986;93:145–155.
19. Koenen SV, Huisjes AJ, Dings J, van der GY, Visser GH, Bruinse HW. Is
there a diurnal pattern in the clinical symptoms of HELLP syndrome? J
Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19:93–99. doi:
10.1080/14767050500380976.
20. Visser W, Wallenburg HC. Temporising management of severe pre-
eclampsia with and without the HELLP syndrome. Br J Obstet
Gynaecol. 1995;102:111–117.
21. Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet
Gynecol Surv. 2004;59:838–845. doi:
10.1097/01.ogx.0000146948.19308.c5.
22. Marchand A, Galen RS, Van LF. The predictive value of serum haptoglobin
in hemolytic disease. JAMA. 1980;243:1909–1911. doi:
10.1001/jama.243.19.1909.
23. Wilke G, Rath W, Schutz E, Armstrong VW, Kuhn W. Haptoglobin as a
sensitive marker of hemolysis in HELLP-syndrome. Int J Gynaecol
Obstet. 1992;39:29–34. doi: 10.1016/0020-7292(92)90776-F.
24. Rath W, Faridi A, Dudenhausen JW. HELLP syndrome. J Perinat
Med. 2000;28:249–260. doi: 10.1515/JPM.2000.033.
25. Deruelle P, Coudoux E, Ego A, Houfflin-Debarge V, Codaccioni X, Subtil
D. Risk factors for post-partum complications occurring after preeclampsia
and HELLP syndrome. A study in 453 consecutive pregnancies. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125:59–65. doi:
10.1016/j.ejogrb.2005.07.011.
26. Poldre PA. Haptoglobin helps diagnose the HELLP syndrome. Am J Obstet
Gynecol. 1987;157:1267.
27. van Runnard Heimel PJ, Franx A, Schobben AF, Huisjes AJ, Derks JB,
Bruinse HW. Corticosteroids, pregnancy, and HELLP syndrome: a
review. Obstet Gynecol Surv. 2005;60:57–70. doi:
10.1097/01.ogx.0000150346.42901.07.
28. Knapen MF, Mulder TP, Bisseling JG, Penders RH, Peters WH, Steegers
EA. Plasma glutathione S-transferase alpha 1-1: a more sensitive marker for
hepatocellular damage than serum alanine aminotransferase in hypertensive
 disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:161–165. doi:
10.1016/S0002-9378(98)70645-3.
29. Parnas M, Sheiner E, Shoham-Vardi I, Burstein E, Yermiahu T, Levi I,
Holcberg G, Yerushalmi R. Moderate to severe thrombocytopenia during
pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;128:163–168. doi:
10.1016/j.ejogrb.2005.12.031.
30. Redman CW, Bonnar J, Beilin L. Early platelet consumption in pre-
eclampsia. Br Med J. 1978;1:467–469.