PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jl. Santoso No.56 Tlp. (0265) 740285 Desa Langensari Kecamatan Langensari
Kota Banjar Jawa Barat Kode Pos 46341
Email : Langensaridua@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : UGD PUSKESMAS LANGENSARI 2

TIM FMEA

Pimpinan Tim : dr. Ricky Taufikurohman

Anggota : Lydya Putry, S.Kep. Ners

Ade Hanifah S.Kep. Ners

Ruhendy S.Kep.

Reni Handayani, S. Kep

Mega Fajar, Amd.Kep

Leni Widya, Amd.Kep

Eka Wahyu R, Amd. Kep

Undang H, Amd.Kep

Fica Rahmah, Amd. Kep

Siti Khusnul K, Amd. Kep

Aisah Nuraeni, Amd. Keb

Rika Rahmantika, SST.

Sera Agustin, Amd.Keb

Ai Sri M, Amd.Keb

Petugas Notulen : Iman Sulaeman, Amd. Kep

 Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

penyimpanan benda tajam habis pakai

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

organok
I. ALUR PROSES YANG DIANALISA

Petugas melakukan Sampah non medis

Memilah An organik
tindakan yang
sampah
menggunakan benda tajam
benda tajam habis pakai

B3

Sampah medis

Limbah medis
cair

Limbah
Limbah Limbah Limbah Limbah
Limbah farmasi&
sitotoksik benda tajam infeksius radioaktif
patologi kimia

TPS max 48 jam/

90 hari suhu 0
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

organok

Petugas melakukan Sampah non medis

Memilah An organik
tindakan yang
sampah
menggunakan benda tajam
benda tajam habis pakai

B3

Sampah medis

Limbah medis
cair

Limbah Limbah Limbah

benda tajam infeksius patologi

TPS max 48 jam/

90 hari suhu 0
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP

FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih

lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan

Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan, KPC, KNC

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG

TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

 1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis
resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai -

Formularium dengan indikasi tetapi tidak
tercantum dalam formularium

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
kerjanya

5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna sakit -

6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien untuk

pada tempatnya meletakkan di tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan colokan resep
wadahnya resep

8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru karna Memeriksa ulang obat sebelum
jumlah pasien diserahkan

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum

diserahkan

10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

11 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan identitas pasien
pasien/orang yang salah dengan jelas

12 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru -

jelas

VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

Dokter  Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

menulis Resep jelas di baca frekwensi dan rute

 Permintaan Salah dosis, frekwensi 8 6 2 96

incomplete dan rute
  Obat tidak Pasien membeli obat 1 2 2 4
sesuai di luar
formularium

 Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16

singkatan yang
tidak jelas

Resep diterima
Pasien/keluarg
a Pasien

Resep  Resep lupa Tidak mendapat obat 2 1 2

diserahkan
4

 Diletakkan Tidak mendapat obat, 2 10 2 40

bukan pada mengantri lebih lama
tempatnya

 Resep Tidak mendapat obat, 2 5 2 20

jatuh/hilang mengantri lebih lama,
dari wadahnya harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan telaah Salah obat, dosis, 10 5 3 150

resep dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
Efek Samping

Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32

meracik

Mempersiapka
n obat

Membuat Penulisan etiket Salah dosis, frekwensI 8 4 2 64

Etiket salah dan rute

Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket

Pasien/keluarg Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90

a pasien obat pada Keracunan, KPC,
menerima obat pasien/orang KNC
yang salah

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

 yang tidak jelas mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN %

(Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD)
terjadi) dideteksi

1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150

resep dosis, dapat
menimbulkan 23.1
Efek Samping

2 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120 18.5

di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 14.8

incomplete frekwensi dan
rute

4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90 13.8

pada pasien/orang Keracunan,
yang salah KPC, KNC

5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 9.8

salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 6.1

pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama

7 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32 4.9

meracik dosis

8 Resep jatuh/hilang Tidak 2 5 2 20 3

dari wadahnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
 kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 2.4

singkatan yang dosis
tidak jelas

10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 1.8

yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6

diserahkan mendapat obat

12 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4 0.6

formularium membeli obat
di luar

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter  Tulisan Salah obat, 10 6 2 120  Petugas Farmasi Penangg s/d 30

menulis tidak dosis, mengecek resep ung Juni
Resep jelas di frekwensi dengan seksama Jawab 2016
baca dan rute Farmasi
 Jika Petugas tidak
bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP

 Permint Salah 8 6 2 96  Petugas Farmasi Penangg s/d 30

aan dosis, mengecek resep ung Juni
incompl frekwensi dengan seksama Jawab 2016
ete dan rute Farmasi
 Petugas konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP

Petugas Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150  Jumlah petugas Penangg s/d 30

telaah dosis, dapat pada jam padat ung Juni
Ruang
resep menimbulk diusahakan cukup Jawab 2016
Farmasi
an Efek Farmasi
Samping  Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
 jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64  Jumlah petugas Penangg s/d 30

Etiket etiket dosis, pada jam padat ung Juni
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab 2016
dan rute Farmasi
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Pasien/ke Menyerah Salah obat, 10 3 3 90  Menggunakan Penangg s/d 30

luarga kan obat Keracunan, pengeras suara ung Juni
pasien pada KPC, KNC Jawab 2016
menerim pasien/ora  Menggunakan Farmasi
a obat ng yang pengecekan
salah identitas minimal
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah

X. SOP YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
 7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-
lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui Ketua Tim Mutu

Ka. UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas
……………. …………….

(. ………………………)
. …………………….. Nip. …………………….
NIP……………………