Nama Peserta:

dr. Cindy Caroline Santoso Sie, dr. Ervina Fransiska, dr. Gesti Chaerunnisa, dr. Mira Mustika
Nama Wahana: Puskesmas Kecamatan Kalideres
Topik: Hemoragik Post Partum ec Rest Placenta
Tanggal (Kasus): 28 Februari 2019
Nama Pasien: Ny. K No RM: 770219
Tanggal Presentasi: 20 Maret 2019 Nama Pendamping: dr. Rina Handayani
Tempat Presentasi: Puskesmas Kecamatan Kalideres
Obyektif Presentasi:
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi □ Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Pasien perempuan usia 36 tahun 8 bulan datang ke UGD PKC Kalideres bersama suaminya
dengan keluhan perut mules sejak 3 jam sebelum datang ke puskesmas.
 Tujuan: Menentukan diagnosis Perdarahan Post Partum dan tatalaksananya
Bahan Bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas:  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Data Pasien Nama: Ny. K No Registrasi: 770219
Nama Klinik: Ruang Bersalin
Telpon: Terdaftar Sejak: 2017
Puskesmas Kecamatan Kalideres
Data Utama dan Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
Hemoragik Post Partum ec Rest Placenta
2. Riwayat Pengobatan
-
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat operasi disangkal
 Riwayat trauma disangkal
4. Riwayat Kontrasepsi
Suntik KB 3 bulan.
5. Riwayat Menstruasi
Menarche usia 13 tahun. Siklus menstruasi teratur setiap 28 hari selama 5 hari dan
mengganti pembalut sebanyak 2x sehari.
6. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali dengan usia perkawinan 11 tahun.
7. Riwayat Antenatal Care
Pasien melakukan Antenatal Care (ANC) di bidan 6x selama kehamilan, teratur, dan
dikatakan tidak ada kelainan.
8. Riwayat obstetrik

1
 Anak Tahun Hasil Kelamin Penolong Jenis BBL Keterangan
Ke- Lahir Persalinan Persalinan
1 2009 Lahir hidup Laki-laki Bidan Spontan 2000 g Sehat
2 2015 Abortus BO hamil 3 bulan
3 Kehamilan sekarang
Daftar Pustaka
1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan, ed 4. Jakarta, 2012.
2. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Ed 1. Jakarta, 2012.
3. Dutta, DC. DC Dutta’s Textbook of Obstetrics. Jaypee Brothers Medical Publishers (P)
LTD. New Delhi. 2014.
4. Hanretty, Kevin P. Obstetrics Illustrated. 7th ed. Churchill Livingstone, 2010.
5. Cunningham F.G., et al. Williams Obstetrics. 24th Edition. Mc. Graw Hill. United
States. 2014.
6. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu Bedah
Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.

Hasil Pembelajaran
1. Penegakan diagnosis Hemoragik Post Partum
2. Penatalaksanaan Hemoragik Post Partum

2
1. Subyektif
 Pukul 05.40: Pasien datang ke UGD dengan keluhan utama perut mules sejak 3
jam sebelum datang ke puskesmas. Riwayat operasi, trauma, diabetes mellitus,
penyakit jantung maupun penyakit ginjal disangkal pasien. Riwayat alergi
makanan dan obat-obatan disangkal.
 Pukul 06.05: Bayi lahir hidup spontan, menangis kuat, tonus otot aktif, kulit
kemerahan, jenis kelamin laki-laki, BB 3100 gram, PB 49 cm, LK 31 cm, LD 30
cm, mekonium (+), tidak ada janin kedua.
 Pukul 06.10: Plasenta lahir spontan. Kotiledon dan selaputnya kesan tidak
lengkap. Dilakukan eksplorasi terdapat sisa plasenta dan kesan bersih. TFU 2 jari
di bawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong, perdarahan lewat vagina
200 cc, TD 120/80 mmHg.
 Pukul 12.30: Pasien ingin ke kamar mandi, tetapi pusing dan pandangannya gelap.
Terasa keluar darah yang banyak.
 Pukul 14.30: Pasien mengatakan perut mules. Terasa keluar darah seperti
merembes.
2. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Status Gizi :
BB sebelum hamil: 54 kg
BB sekarang: 61 kg
Tinggi badan: 156 cm
LILA: 30 cm

Tanda-tanda Vital pukul 14.30:

05.40 06.10 12.30 14.30 21.00 08.00
(1/3/19)
KU Sakit Sakit Sakit Sakit Sakit Sakit
sedang sedang sedang sedang sedang sedang
Kesadaran CMC CMC CMC CMC CMC CMC
TD 130/80 120/80 100/60 100/60 110/70 110/70
HR 80x/1’ 82x/1’ 90x/1’ 94x/1’ 70x/1’ 80x/1’
RR 20x/1’ 20x/1’ 20x/1’ 20x/1’ 20x/1’ 20x/1’
T 36,5oC 36,5oC 36,5oC 36,5oC 36,5oC 36,5oC

Status Generalis :
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya +/+
THT : dalam batas normal
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax : pergerakan dada simetris

3
 Paru : sonor +/+, bunyi napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), reflex dbn.

Pemeriksaan Obstetrik pukul 12.30:

Abdomen : datar, simetris, nyeri tekan (-), TFU 1 jari di bawah pusat
Genitalia : vulva/vagina ditemukan darah (+)

Pemeriksaan Laboratorium pukul 13.00:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9.9 g/dL 12 – 14

3. Tinjauan Pustaka
Definisi Perdarahan Pascasalin
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan >500 ml setelah bayi lahir atau yang
berpotensi mempengaruhi hemodinamik ibu. (WHO 2019)

Faktor Predisposisi Perdarahan Pascasalin

 Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta: plasenta previa, solutio plasenta,
plasenta akreta/inkreta/perkreta.
 Trauma saat kehamilan dan persalinan: episiotomi, persalinan per vaginam dengan
instrumen (forsep di dasar panggul atau bagian tengah panggul), bekas SC atau
histerektomi.
 Volume darah ibu yang minimal, terutama pada ibu berat badan kurang, preeklamsia
berat/eklamsia, sepsis, atau gagal ginjal
 Gangguan koagulasi
 Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi (makrosomia,
kehamilan kembar, hidramnion atau bekuan darah), induksi persalinan, penggunaan
agen anestetik (agen halogen atau anastesia dengan hipotensi), persalinan lama,
korioamnionitis, persalinan terlalu cepat dan riwayat atonia uteri sebelumnya

Klasifikasi Perdarahan Pascasalin

Berdasarkan onset perdarahan, diklasifikasikan menjadi dua bagian :
a. Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage)
Terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.
b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage)

4
 Terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.

Etiologi Perdarahan Pascasalin

Terdapat beberapa faktor utama penyebab perdarahan pasca salin, antara lain adalah atonia
uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, dan kelainan pembekuan darah.
1. Tonus
a. Atonia uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi
dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara
fisiologis diatur oleh kontraksi serat-serat myometrium yang berada disekitar
pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Pada
perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia
uteri juga dapat timbul karena adanya kesalahan pada penanganan kala III
persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha
melahirkan plasenta.
Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi
manipulasi uterus berlebihan, regangan uterus berlebihan karena kehamilan kembar,
janin makrosomia, polihidramnion. Selain itu atonia uteri juga disebabkan karena
kehamilan lewat waktu, partus lama, grande multipara (fibrosis otot - otot uterus ),
infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ), plasenta previa,
ataupun karena solutio plasenta.

2. Tissue
a. Retensio plasenta: bila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir.
b. Sisa plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan paskasalin yang merupakan
indikasi untuk dilakukan eksplorasi manual untuk mengeluarkannya. Sisa
plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan
postpartum.
c. Plasenta acreta dan variasinya: terjadi perlekatan placenta secara erat pada
dinding uterus oleh karena villi yang menembus desidua sampai
miometrium – sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta – perkreta ).
Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung
diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa
jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila
didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

5
 3. Trauma
Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir.

a. Ruptur uterus: ruptur spontan uterus dapat disebabkan antara lain karena adanya
grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan
persalinan dengan induksi oxytosin, serta akibat jaringan parut section secarea
sebelumnya.
b. Inversi uterus: pada inversion uterus bagian fundus uteri memasuki bagian
cavum uteri, umumnya terjadi pada persalinan kala III yang salah atau tarikan
pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.
c. Perlukaan jalan lahir: laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, maupun
area vulva. Dapat terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan
pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep,
episiotomi juga dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai
artery atau vena yang besar. Pada laserasi jalan lahir sebaiknya dilakukan repair.

4. Thrombin: Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan
ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa:
 Hipofibrinogenemia,
 Trombositopenia
 Idiopathic trombocytopenic purpura
 HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count).
 Disseminated Intravaskuler Coagulation,
 Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit
karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan
trombosit sudah rusak.
Perdarahan postpartum akibat gangguan koagulasi dicurigai bila penyebab
yang lain dapat disingkirkan, apalagi disertai riwayat mengalami hal yang sama pada
persalinan sebelumnya.
Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi uterus, sisa
plasenta, abnormalitas involusi uterus, atau oleh penyebab primer di atas tetapi
terlambat diidentifikasi. Tidak jarang perdarahan postpartum sekunder bersifat
mengancam jiwa jika tidak dikenali dan ditangani segera.

Diagnosis Perdarahan Pascasalin

6
 Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok.
Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus
menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun
jatuh kedalam syok.
Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan
tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi
syok. tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai
terjadi syok.

Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda Diagnosis
yang kadang-kadang
ada

 Uterus tidak  Syok

berkontraksi Atonia uteri
(teraba lunak)
 Perdarahan segera
 Uterus berkontraksi baik  Pucat Robekan jalan
 Plasenta lahir lengkap  Lemah lahir
 Tampak laserasi  Menggigil
 Perdarahan segar dan pulsatif
 Perdarahan segera (pervaginam  Syok Ruptur uteri
 Nyeri tekan perut
atau intraabdominal)
 Nyeri perut hebat
 
Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus Retensio
 Inversio uteri plasenta
menit
 Perdarahan lanjutan
 Uterus berkontraksi baik
 Perdarahan segera
  Uterus
Plasenta atau sebagian selaput berkontraksi Sisa plasenta
lahir tidak lengkap tetapi tinggi fundus
 Perdarahan segera
tidak berkurang
 Uterus tidak teraba  Syok neurogenik Inversio uteri
 Lumen vagina terisi massa  Pucat dan limbung
 Nyeri
 Perdarahan segera
 Subinvolusi uterus  Anemia Perdarahan
 Nyeri tekan perut bawah  Demam

7
  Onset > 24 jam pasca persalinan terlambat
 Perdarahan bervariasi (ringan Endometritis
Sisa plasenta
atau berat, terus menerus atau
terinfeksi
tidak teratur, berbau)

(4)
Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum.

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta
b. Robekan Rahim
c. Plasenta succenturiata
4. Inspekulo: untuk melihat robekan pada jalan lahir.

Penatalaksanaan Perdarahan Pascasalin

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah
menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin. Terapi
(9)
pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok :

1. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Resusitasi dilakukan dengan pendekatan ABC. Jalan napas (airway) dipastikan
bebas dan pernapasan (breathing) dengan sirkulasi (circulation) baik.

8
9
2. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum
Tentukan penyebab hemorraghe postpartum :
a. Atonia uteri
Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di
fundus uteri, bila uterus teraba lunak dan kontraksi uterus buruk maka dilakukan
masase uterus untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina.
Pastikan pula plasenta lahir lengkap. Kemudian berikan 20-40 unit oksitosin
dalam 1000 ml NaCl 0.9% / RL dengan kecepatan tetesan 60 tetes per menit. Lalu
dilanjutkan dengan infus 20 unit oksitosin dalam 1000 ml NaCl 0.9% / RL dengan
kecepatan 40 tetes per menit hingga kontraksi baik dan perdarahan berhenti.
Ergometrin juga dapat diberikan sebanyak 0.2 mg IM atau IV lambat bilamata
oksitosin tidak tersedia. Diulang 15 menit kemudian, dan selanjunya diulang
setiap 4 jam bila masih diperlukan. Ergometrin tidak boleh diberikan lebih dari 5
dosis atau 1 mg. Bila masih terdapat perdarahan, dapat diberikan tambahan asam
traneksamat 1 g asam traneksamat IV bolus selama 1 menit.
Ketika diagnosis atonia uteri ditegakkan dapat dilakukan kompresi bimanual
interna selama 5 menit dan pastikan vesica urinaria dalam keadaan kosong.

Kompresi bimanual interna

Jika kompresi bimanual interna tidak berhasil, minta bantuan orang lain
melakukan kompresi bimanual eksterna sambil melakukan tahap penatalaksanaan

10
atonia uteri selanjutnya. jika penolong hanya seorang diri. Kompresi bimanual
eksterna dilakukan dengan meletakkan satu tangan pada dinding perut, sedapat
mungkin meraba bagian belakang uterus, tangan yang lain terkepal pada bagian
depan korpus uteri, kemudian jepit uterus di antara kedua tangan tersebut. (4)

. Kompresi bimanual eksterna

b. Retensi atau sisa plasenta
Kontraksi uterus yang efektif akan terjadi ketika plasenta mengalami ekspulsi
komplit termasuk tanpa bekuan darah di cavum uteri. Pada retensio plasenta,
sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan.
Bila sebagian plasenta telah terlepas dan menimbulkan perdarahan yang cukup
banyak segera antisipasi dengan manual plasenta.

Manual plasenta
Sisa plasenta dan bekuan darah diduga bila kotiledon dan selaput ketuban lahir
tidak lengkap pada pemeriksaan plasenta, kontraksi baik, robekan jalan lahir telah
dijahit, tetapi masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum. Sisa plasenta
dapat dikeluarkan secara manual, kecuali pada kondisi plasenta akreta, inkreta,
dan perkreta. Untuk memastikan adanya sisa plasenta dapat dilakukan eksplorasi
dengan tangan, kuret, atau ultrasonografi.

11
 Memeriksa kelengkapan plasenta

c. Robekan jalan lahir

Robekan perineum, vagina, hingga serviks umumnya mudah diidentifikasi dengan
inspeksi dan inspekulo. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem,
diikat, dan luka ditutup dengan catgut lapis demi lapis sampai perdarahan
berhenti. Umumnya penjahitan dilakukan dengan anestesi lokal, kecuali bila
penderita sangat kesakitan dan tidak kooperatif, dapat dilakukan konsultasi
dengan sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat hemostasis
Ruptur uteri dan robekan jalan lahir yang luas, dalam serta melibatkan struktur
sekitar misalnya rektum dan vesika urinaria, membutuhkan intervensi bedah.
d. Gangguan koagulasi
Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta
dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik maka kecurigaan
penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan
pemberian darah pengganti ( trombosit,fibrinogen).
Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti
plasma beku segar, trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian EACA
(epsilon amino caproic acid).

4. Pembahasan

Pada pasien ini didapatkan anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik yang mendukung
diagnosis akhir P2A1 post partum spontan dengan HPP ec rest placenta dan anemia
ringan. Pada pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium menunjukkan Hemoglobin 9,9
g/dL. Pasien diberikan tata laksana sesuai dengan tata laksana HPP ec rest placenta.

Tata laksana yang diberikan meliputi :

 Eksplorasi sisa plasenta

 Drip 20 IU oxytocin dalam 500 cc RL 28 tpm
 Amoxicilin 3x500 mg
 Asam mefenamat 3x500 mg
 SF 1x300 mg

12