Lampiran 4

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :LAMPUNG
Kabupaten/Kota :PESISIR BARAT Bulan :APRIL
Puskesmas/Kecamatan :BENGKUNAT BELIMBING Tahun :2019

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Pagar Bukit 485 213 0 2 211 0 0 1 212 0 1 212 0
2 Sukamarga 313 163 0 0 162 0 0 0 163 0 0 163 0
3 Tanjung Rejo 250 143 0 0 143 0 0 0 143 0 0 143 0
4 Kota Jawa 249 128 0 1 127 0 0 1 127 0 0 128 0
5 Pemerihan 237 125 0 0 125 0 0 0 125 0 0 125 0
6 Bandar Dalam 223 98 0 0 98 0 0 0 98 0 0 98 0
7 Penyandingan 175 91 0 0 91 0 0 0 91 0 0 91 0
8 Way Haru 171 64 0 0 0 0 64 0 0 64 0
9 Suka Negeri 137 76 0 1 75 0 0 0 76 0 0 76 0
10 Sumberejo 127 82 0 0 82 0 0 0 82 0 0 82 0
11 Tanjung Kemala 122 43 0 0 43 0 0 0 43 0 0 43 0
12 Siring Gading 64 22 0 0 21 0 0 0 22 0 0 22 0
13 Pagar Bukit Induk 64 34 0 0 34 0 0 0 34 0 0 34 0
14 Way Tias 47 12 0 0 12 0 0 0 12 0 0 12 0

PUSKESMAS 2664 1294 0 4 1224 0 0 2 1292 0 1 1293 0

Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi :LAMPUNG
Kabupaten/Kota :PESISIR BARAT
Tahun :

APRIL

Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Kode Puskesmas Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah
Hamil Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil
Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT
Hb Anemia MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100)
 Ibu hamil % ibu hamil
Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD
akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet

(11) (12) (13=12/11*100)

Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :LAMPUNG
Kabupaten/Kota :PESISIR BARAT
Tahun :2019

APRIL
Jumlah Sasaran Bayi
Kode Kabupaten/Kota Jumlah bayi
Baru Lahir (proyeksi) Bayi baru Bayi Mendapat % Bayi Jumlah bayi % bayi BBLR
baru lahir
lahir IMD mendapat IMD BBLR
ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :LAMPUNG
Kabupaten/Kota :PESISIR BARAT
Tahun :2019

APRIL

Jumlah Sasaran
Kode Kabupaten/Kota Balita (proyeksi)
Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR

L P L+P L P L+P
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi :LAMPUNG
Kabupaten/Kota :PESISIR BARAT
Tahun :2019

FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
Jumlah bayi Jumlah
Kode Kabuapten/kota sasaran bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi
Bayi ASI % bayi ASI % bayi umur bayi ASI
umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
APRIL

(12=11/10*
100)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah

Kode Kabupaten/Kota Balita Kurus Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
(proyeksi) % % Balita
Kurus kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita
59 bulan % Balita 12-59 bulan dapat %
6-11 bulan dapat 6-59 bulan
bulan
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
 Jumlah
balita 6-59 %
bulan dapat
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI

Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Jumlah Jumlah
Balita tidak
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang
ditimbang
Ditimbang KMS (B) terkoreksi (D')
bulan lalu (O)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11)
Jumlah balita Jumlah balita
naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
badannya 2 kali
badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(12) (14)
0) 0)
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :LAMPUNG
Kabupaten/Kota :PESISIR BARAT
Tahun :2019

APRIL

Jumlah
Sasaran
Kode Kabupaten/Kota Balita
(proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :LAPUNG
Kabupaten/Kota :PESISIR BARAT
Tahun :LAMPUNG

Jumlah APRIL
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat %
(proyeksi) Nifas Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
TAHUNAN

(12=11/10*
100)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI

Jumlah
Total Kasus
Jumlah Jumlah Kasus Gizi Jumlah Kasus Gizi
Buruk, Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, Kasus Total kasus Buruk,
Kode Kab/Kota mendapat persentase Jumlah kasus kasus
Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat
perawatan mendapat membaik di meningga
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini l dibulan buruk sampai perawatan
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama
bulan ini di bulan ini bulan ini kali di
ini) bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12)
FEBRUARI MARET

Jumlah
Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi
Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk,
mendapat persentase mendapat persentase Jumlah
kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat perawatan mendapat
(kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini kali di
bulan ini) bulan ini)
bulan ini

(13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI
1 2 3 4 5 1 2 3 4
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 Ayu Liant
2 Cantka Gutara
3 Dalia Vitaloka
4 Dewi Erna Kristani
5 Elisa Ramadani
6 Elsa Yuvi
7 Febri Rubiyant
8 Kadek Wulan
9 Lina Riyant
10 Nabila Dian S
11 Puja Diyatmika
12 Soleha
13 Sopriana
14 Rizky Suprihatn
15 Sabilatul Fitri
16 Sifa Ulfa
17 Sinta Luna
18 Annisa Reva Aulia
19 Evita Mila
20 Fira Febri Norrista
21 Harnova
22 Indah Ayu Safitri
23 Komang Agustna
24 Marlinda Mariani
25 Mera Susant
26 Neli Evita Rutamala
27 Putri Cahyani
28 Putri Rahayu
29 Rita Aprilinda
30 Rest
31 Septani Ningsih
32 Sri Puja Ningsih
33 Wela Yana
34 Tri Anita Yulinna
35 Yuli Yant
36 Dewi Purnama Sari
37 Dahliyani
38 Febri Mulya Ningsih
39 Lina Sari
40 Mistriani
41 Nova Fitriani
42 Rani Susant
43 Riya Ferdina
44 Sinta Elli Liyant
45 Triasih
46 Atka Yana
47 Zahroiyani
48 Yuni Yupitasari
49 Yolanda
50 Septya
51 Tesa
52 Wahyu Sri Lestari
53 Yudia Wat
54 Zurrarinia Baraqah
55 Antneka Saputri
56 Aya Restyana
57 Junariah
58 Mia Audiana
59 Mita Apriyani
60 Neci Tarinia
61 Rian Rismawat
62 Seftia
63 Septadola
64 Tesa
65 Wahyu Srilestari
66 Yudiawat
67 Zuccarinia Barokah
68 Ardila
69 Amelia Sari
70 Diana Fitri
71 Erda Wat
72 Ervitamara
73 Iis Novita
74 Mei Lani Dwi Lestari
75 Mila Haryant
76 Nova Fitriana Wulan
77 Ratna Maradila
78 Dest Rahmawat
79 Indri Anggraini
80 Indah Yani
81 Laila Rihatul Jannah
82 Novi Safitri
83 Ratna Ropitasari
84 Riski Raflezia
85 Rizka lediana
 86 Siska Indrawahyuni
87 Sri Aminat
88 Sri Wulandari
89 Aprida Sukma Dewi
90 Apriliah
91 Erdiyana
92 Era Novitasari
93 Haryani
94 Jesika Inka Mayang
95 Mili Haryani
96 Nopi Susant
97 Riyant
98 Ropiyana
99 Sapira Rismarani
100 Sindi heriyana
101 Yesi Lestari
102 Mila Apriyana
103 Asmarawat
104 Andarina
105 Diah Nawawulan
106 Heni Mayasari
107 Hermalia
108 Isnaini Juliana Putri
109 Lailatun Hasanah
110 Linda Nur Mayana
111 Nandawat
112 Rinant
113 Wayan Febiyant
114 Wiwik Sudarmi
115 Yuliant
116 Yuliana
117 Winda Yant
118 Ayu Cahyaningsih
119 Aznani
120 Dela fitri Febrian
121 Dewi Eka Pratwi
122 Eli Marlinda
123 Erna Devitasari
124 Etkasari
125 Mert Gustna
126 Nurhasanah
127 Nurlinda
128 Rest Ayu Putri Fauzi
129 Sabilatul Fitri
130 Sifa Ulfa
131 Sinta Liana
132 Yuviana
133 Asmawat
134 Dwi Apriyani
135 Efrina
136 Melia Susant
137 Nuraini
138 Nita
139 Okta Viana Sari
140 Ramdona Fitri
141 Sofiana Rossa
142 Safitri Afrilia
143 Tri Wahyuni
144 Winda Yani
145 Ardinawat
146 Elvi Yant
147 Eka Nurliasari
148 Hermayani
149 Ira Purnamasari
150 Husnul Ma'rifah
151 Lili Septana
152 Lin Agustara
153 Merhida
154 Meyyana
155 Aprilia
156 Atma Anisa
157 Dwi Julia P
158 Diana Sari
159 Elsa Puspita
160 Ela Triwidia Wat
161 Eka Apriani
162 Fitri Aningsih
163 Novi Baitul
164 Neni Julaikha
165 Nur Fika Sari
166 Nur Azizah
167 Rina Zulyana
168 Riska Kurnia P
169 Sari Eka Yani
170 Suci Rismawat
171 Sarmanah
172 Dian Permata S
173 Ema Anestana
174 Julpatusoraya
175 Karina Ulfa
176 Lina Wat
177 Logo Salma
178 Maya Mayla
179 Nessa
180 Niluh Noviana
181 Rahma Okta
182 Rahma Soleha
183 Ratna Yuningsih
184 Sela kurnia
185 Sunet
186 Wahyuni
187 Eka Hidayat
188 Fina Baiswari
189 Fitri Ana
190 Jatna
191 Nirma Serli
192 Novi Fitriani
193 Nuraini
194 Rahma Annisa
195 Rasmi At
196 Suci Rahma
197 Sumiah
198 Tri Jupitasari
199 Vivi Puspita
200 Widya Wahyu
201 Zahya Dewi
202 Afrika Mulyani
203 Aprilia Risdiant
204 Isnatun Kholifah
205 Layla Conieta
206 Lilis Fitriah
207 Mela Yant
208 Naimah
209 Nila Masruroh
210 Nurul Juliani
211 Ririn Ria Novelna
212 Riski Apriona
213 Yuli Dewi Safitri
214 Yunilam Saputri
215 Desta Sulistani
216 Dewi Seta Wat
217 Endang Kurnia
218 Haniat
219 Irma Fitriani
220 Ista Haroh
221 Istkomah
222 Kesi Barokah
223 Khodijah Atohiroh
224 Luluk Nurjanatn
225 Mahdalena
226 Pera Destana
227 Susi Pitriani
228 Ira Wahyuni
229 Yani
230 Anggun Karomah
231 Ages Elita
232 Ayu Antka
233 Husnul Khotmah
234 Ita Rapiko
235 Linda Satya
236 Milla Rianty
237 Mira
238 Nurul Khotmah
239 Sit Rahma Wat
240 Selpyana
241 Septka Diana
242 Yuliani
243 Risma Vidia
244 Elya Intan Putri
245 Iqna Alfiana
246 Laili Ulfa Nuraini
247 Linda Septana
248 Lusi Lestari
249 Lutfi Safindi
250 Neni Cahyant
251 Novita Apriani
252 Pera Adelia
253 Rest Febiana
254 Risa Astut
255 Rohani
256 Sest Sinta
257 Wili Julia Sari
258 Iin Winarsih
259 Indah Lestari
260 Ivana Elia Catri
261 Merya Yusinta
262 Mangle Cayatun Nupus
263 Novita Angel
264 Nur Anida Wat
265 Nur Kholifah
266 Romlah
267 Titn Rohimah
268 Vina Mujiat
269 Yant
270 Yuta Istani
271 Ely Riyant
272 Jarsiyah
273 Linda Nurhaliza
274 Lusi Asyani
275 Maisaroh
276 Nadia Septani
277 Noni Aidah
278 Rohana
279 Tri Wulan
280 Umi Salamah
281 Siska Setani
282 Aspiyah
283 Ayu Wandira
284 Bela Kartka
285 Desi Ratnasari
286 Yusant
287 Dini Yunita
288 Enda Martalina
289 Hidayat
290 Jefi Yuliyani
291 Julia
292 Nadia
293 Nisa Anuri
294 Novi Yant
295 Olivia Ananda U
296 Reni Agusta
297 Riani
298 Rohma Nurlita
299 Widia
300 Arum Sari
301 Meili Andani
302 Setana
303 Stevi Uliani
304 Suryana
305 Rohmania. R
306 Abbelia
307 Anisa Agnes Margareta
308 Apriyant
309 Devika Pratwi
310 Dewi Sri Rahayu
311 Dewi Wahyuni
312 Dina Diana
313 Fifit Mubarokah
314 Iis Saputri
315 Jesika Inka
316 Julia Betasari
317 Lia Isnaini
318 Natalia Andini
319 Nazila
320 Novita Sari
321 Nurwenda
322 Sept Wisdiyant
323 Sit Arunah
324 Susi Yant
325 Umi Hani
326 Zuliha
327 Zulina
328 Agnesia Rahayu
329 Azelia
330 Adelia
331 Bunga Lestari
332 Cici Wulandari
333 Lia Putri
334 Vovita Sari
335 Nira Milyana
336 Pera Anisa
337 Pebi Kurnia Sari
338 Ryani Putri
339 Wulandari
340 Zulaiha
341 Zurlina
342 Arita Sari
343 Dahlia
344 Debi Yarida
345 Desi Santka
346 Desyani
347 Diana Indah Mustka
348 Eliyana
349 Endang Susnita
350 Evi Nugraini
351 Helna
352 Himma Yani
353 Khori'ah
354 Mardeta Lesa
355 Melpin Zebrina
356 Misnaini
357 Nopriza Sapitri
358 Nurjannah
359 Solya Agustna
360 Widia Wat
361 Yuni Helda
362 Zainani
363 Eka Safitri
364 Eli Susyani
365 Eva Yani
366 Hiznani
367 Linda Maya Sari
368 Masitoh
369 Masyatul Aini
370 Mispa Dalina
371 Rohmayani
372 Seta Wat
373 Sirli Annisa
374 Amari
375 Asma Dewi
376 Erda Yant
377 Herlinda Sari
378 Ida Yant
379 Asiah
380 Awinda Sari
381 Devi Novita Sari
382 Erva Yunita
383 Febriyant
384 Isna Yant
385 Khalimatus Sa'diyah
386 Laili Aprida
387 Meli Yani
388 Milhidayant
389 Mirna Afrina
390 Ni Kadek Ayu Lestari
391 Nurul Jannah
392 Ria Yunita
393 Rike darmayant
394 Rindi Ayu
395 Rofifah Radatul
396 Rohma Wat
397 Tantri Ernasari
398 Trima Lestari
399 Vera Martasari
400 Very Aptka
401 Watni
402 Wayan Winast
403 Yulya Sari
404 Arda Lina
405 Ana Nurhalimah
406 Arty Ayu Priatmi
407 Asma Dewi
408 Erdayant
409 Helma Yuni
410 Herlindasari
411 Lilik Lestari
412 Monica Apriyana
413 Munawat
414 Noperda
415 Pent Haidayani
416 Salwiyah
417 Suraida
418 Tri rahayu
419 Yuli yant
420 Ana Holifah
421 Arnida
422 Erli Oktavia
423 Ida yant
424 Kholifah
425 Lisa Apriyani
426 Muna Zaroh
427 Moni Dwi Nastt
428 Novi Apriyani
429 Reni Safitri
430 Roaini
431 Siska Riant
432 Susilawat
433 Yatnah
434 Dest Rohaini
435 Dewi Lestari
436 Inek Maydila
437 Kiki Anggraini
438 Rita Sari
439 Meli Susant
440 Rodina
441 Riria Marlinda
442 Widiyat
443 Selviana Dewi A
444 Wulan Sari
445 Sri Lestari
446 Devi Novita S
447 Sri Pangestut
448 Yuni Lestari
449 Susnita
450 Ardiyant
451 Trisna Suci Hat
452 Eva Asma
453 Nurhasanah
454 Fitri Endayani
455 Sekar Dwi Yoso
456 Ita Lestari
457 Via Deviani
458 Melya Dewi
459 Deni Kurnia Sari
460 Novita Sari
461 Anggun Lestari
462 Nur Asna Wat
463 Art Ayu P
464 Reni Susant
465 Erva Yunita
466 Rita Riyant
467 Evi Yulyan S
468 Rohma Yani
469 Khusnul Khotmah
470 Tri Yat
471 Tut
472 Lili Meimunah
473 Turmiyat
474 Mizroini
475 Widiya
476 Nopriyant
477 Wijiyani
478 Ade Dwi Sabila
479 Ayu Purnit
480 Bastana
481 Eni Haryant
482 Indah Eftiana
483 Leni Febriyant
484 Mazpila
485 Nanik Aisah
486 Yona Yusinta
487 Yunita
488 Zahriah
489 Anita Dewi
490 Ardatul Hasna
491 Eva Nurmala
492 Maya Amelia
493 Meli Erliant
494 Mestun
495 Ratna Dewi
496 Tarina Wat
497 Evi Yulyana Sari
498 Tri Karmila Sari
499 Uswatun Hasanah
500 Nova Ayu Safitri
501 Rimba Candra Dewi
502 Yulisma
503 Amina Wat
504 Desi Anggraini
505 Eka Indah s
506 Eli Erna Wat
507 Herza Yunita
508 Muzliana
509 Pitri Liana
510 Rosa Nova Linda
511 Ruwaina
512 Septa Zurma
513 Isna Yant
514 Laili Afrida
515 Masriani
516 Mukrifah
517 Munawat
518 Novi Apriani
519 Nuryani
520 Pent Hidayani
521 Rumaini
522 Sirna Wat
523 Zalita
524 Zatna
 :
:

MARET
5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - T

Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu
Putri Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari
Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet Tgl.
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 2

% TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Terima di Minum
Terima (T) Minum

(10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

iwulan tersebut
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 2
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%