FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Puji Winarti,SKM,M.Kes 1 Nama Apri Asih Mediyah, Amd. Keb
2 NIP 19700502 199501 2 001 2 NIP 19830416 200501 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I ( III/b )
4 Jabatan PLT. Kepala Dinas Kesehatan 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Organisasi Pemerintah Kota Pekalongan 5 Unit Organisasi Puskesmas Kusumabangsa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.003 0.72 240 Kegiatan 100 12 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa kasus tanpa masalah 0.0008 0.72 900 Pasien 100 12 bulan -
3 Melaksanakan anamnesa kasus fisiologis dengan masalah 0.003 0.24 80 Pasien 100 12 bulan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus tanpa masalah 0.0008 0.72 900 Pasien 100 12 bulan
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus dengan masalah 0.002 0.16 80 Pasien 100 12 bulan
6 Membuat diagnosa kebidanan tanpa masalah 0.0005 0.45 900 Pasien 100 12 bulan
7 Membuat diagnosa kebidanan dengan masalah 0.001 0.08 80 Pasien 100 12 bulan
8 Melaksanakan kolaborasi dengan tim lain kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.15 300 Pasien 100 12 bulan
9 Melaksanakan kolaborasi dengan tim lain kasus fisiologis dengan masalah 0.003 0.24 80 Pasien 100 12 bulan
10 Menyusun rencana asuhan kebidanan tanpa masalah 0.0007 0.63 900 Pasien 100 12 bulan
11 Menyusun rencana asuhan kebidanan dengan masalah 0.003 0.24 80 Pasien 100 12 bulan
12 Melakukan persiapan pasien fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.45 900 Pasien 100 12 bulan -
13 Melakukan persiapan pasien fisiologis dengan masalah 0.002 0.16 80 Pasien 100 12 bulan -
14 Mempersiapkan alat dan obat pasien fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.63 900 Pasien 100 12 bulan -
15 Mempersiapkan alat dan obat pasien fisiologis dengan masalah 0.002 0.16 80 Pasien 100 12 bulan -
16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, nifas,BBL, KB sederhana 0.001 0.98 980 Pasien 100 12 bulan -
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada KRR, Bayi, Anak,dan AKDRmenopause, klimakterium 0.003 0.54 180 Pasien 100 12 bulan -
18 Melakukan KIE pada pasien secara kelompok/ kelas ibu hamil 0.004 0.096 24 Kegiatan 100 12 bulan -
19 Melakukan konseling pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 1.8 900 Pasien 100 12 bulan -
20 Melakukan rujukan pasien kasus fisiologis 0.003 0.12 40 Pasien 100 12 bulan -
21 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.006 5.4 900 Laporan 100 12 bulan -
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan tanpa masalah 0.0008 0.72 900 Pasien 100 12 bulan -
23 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA 0.006 0.012 2 Semester 100 12 bulan -
24 Melakukan pembinaan posyandu 0.02 0.8 40 Kegiatan 100 12 bulan -
25 Menjadi anggota profesi 0.75 0.75 1 Kegiatan 100 12 bulan -
JUMLAH 16.968

Pekalongan, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Puji Winarti,SKM,M.Kes Apri Asih Mediyah, Amd. Keb

NIP. 19620413 198503 1 010 NIP. 19830416 200501 2 010
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN

PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.72 240 Kegiatan 100 12 bulan - 0.705 235 Kegiatan 80 12 bulan - 253.92 84.6388888889
2 Melaksanakan anamnesa kasus tanpa masalah 0.72 900 Pasien 100 12 bulan - 0.704 880 Pasien 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
3 Melaksanakan anamnesa kasus fisiologis dengan masalah 0.27 90 Pasien 100 12 bulan - 0.255 85 Pasien 80 12 bulan - 250.44 83.4814814815
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus tanpa masalah 0.72 900 Pasien 100 12 bulan - 0.704 880 Pasien 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus dengan masalah 0.18 90 Pasien 100 12 bulan - 0.17 85 Pasien 80 12 bulan - 250.44 83.4814814815
6 Membuat diagnosa kebidanan tanpa masalah 0.45 900 Pasien 100 12 bulan - 0.44 880 Pasien 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
7 Membuat diagnosa kebidanan dengan masalah 0.09 90 Pasien 100 12 bulan - 0.085 85 Pasien 80 12 bulan - 250.44 83.4814814815
8 Melaksanakan kolaborasi dengan tim lain kasus fisiologis tanpa masalah 0.125 250 Pasien 100 12 bulan - 0.1225 245 Pasien 80 12 bulan - 254.00 84.6666666667
9 Melaksanakan kolaborasi dengan tim lain kasus fisiologis dengan masalah 0.27 90 Pasien 100 12 bulan - 0.255 85 Pasien 80 12 bulan - 250.44 83.4814814815
10 Menyusun rencana asuhan kebidanan tanpa masalah 0.63 900 Pasien 100 12 bulan - 0.616 880 Pasien 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
11 Menyusun rencana asuhan kebidanan dengan masalah 0.27 90 Pasien 100 12 bulan - 0.255 85 Pasien 80 12 bulan - 250.44 83.4814814815
12 Melakukan persiapan pasien fisiologis tanpa masalah 0.45 900 Pasien 100 12 bulan - 0.44 880 Pasien 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
13 Melakukan persiapan pasien fisiologis dengan masalah 0.18 90 Pasien 100 12 bulan - 0.17 85 Pasien 80 12 bulan - 250.44 83.4814814815
14 Mempersiapkan alat dan obat pasien fisiologis tanpa masalah 0.63 900 Pasien 100 12 bulan - 0.616 880 Pasien 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
15 Mempersiapkan alat dan obat pasien fisiologis dengan masalah 0.18 90 Pasien 100 12 bulan - 0.17 85 Pasien 80 12 bulan - 250.44 83.4814814815
16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, nifas,BBL, KB sederhana 0.99 990 Pasien 100 12 bulan - 0.965 965 Pasien 80 12 bulan - 253.47 84.4915824916
17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada KRR, Bayi, Anak,dan AKDRmenopause, klimakterium 0.63 210 Pasien 100 12 bulan - 0.63 210 Pasien 80 12 bulan - 256.00 85.3333333333
18 Melakukan KIE pada pasien secara kelompok/ kelas ibu hamil 0.096 24 Kegiatan 100 12 bulan - 0.096 24 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.3333333333
19 Melakukan konseling pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.8 900 Pasien 100 12 bulan - 1.76 880 Pasien 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
20 Melakukan rujukan pasien kasus fisiologis 0.24 80 Pasien 100 12 bulan - 0.24 80 Pasien 80 12 bulan - 256.00 85.3333333333
21 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis 5.4 900 Laporan 100 12 bulan - 5.28 880 Laporan 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan tanpa masalah 0.72 900 Pasien 100 12 bulan - 0.704 880 Pasien 80 12 bulan - 253.78 84.5925925926
23 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA 0.012 2 Semester 100 12 bulan - 0.012 2 Semester 80 12 bulan - 256.00 85.3333333333
24 Melakukan pembinaan posyandu 0.22 11 Kegiatan 100 12 bulan - 0.22 11 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.3333333333
25 Menjadi anggota profesi 0.75 1 Kegiatan 100 12 bulan - 0.75 1 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.3333333333
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Membuat laporan 12 0 0 0
Membuat DUPAK 2 0 0 0
84.46
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pekalongan, 30 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Slamet Budiyanto,SKM,M.Kes
NIP.19710118 199303 1 005
Apabila biaya tidak ada maka diisi (-) kemudian dienter dan rumus biaya dihilangkan

faktor pembagi diganti 3 karena biaya tidak ada

Faktor pembagi disesuaikan dengan jumlah kegiatan

 DAFTAR USULAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS
PUSKESMAS KUSUMA BANGSA KOTA PEKALONGAN
TAHUN 2018

NAMA : Apri asih Mediyah, Amd.Keb

NIP : 19830416 200501 2 010
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata / III.c
JABATAN : Bidan Penyelia

USULAN NILAI
UNSUR YANG DINILAI
TAHUN 2017 TAHUN 2018
1. Orientasi Pelayamam 81
2. Integritas 81
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan

JUMLAH 403 0
NILAI RATA-RATA 80.6 0

Mengetahui Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa
Kota Pekalongan Kota Pekalongan

Slamet Budiyanto,SKM,M.Kes dr. Siti Nurhajati

NIP.19710118 199303 1 005 NIP.19710302 201001 2 002
8. REKOMENDASI FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2018

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018 a. Nama Apri Asih Mediyah,S.Tr,Keb

PEJABAT PENILAI b. N I P 19830416 200501 2 010

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk. I /III b

d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Penyelia

( SLAMET BUDIYANTO,SKM,M.Kes ) e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Pekalongan

NIP. 19710118 199303 1 005 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019 a. Nama SLAMET BUDIYANTO,SKM,M.Kes

PNS YANG DINILAI b. N I P 19710118 199303 1 005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk.I/ IV.b

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan

Apri Asih Mediyah,S.Tr,Keb e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Pekalongan

NIP.19830416 200501 2 010 3. PEJABAT YANG MENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019 a. Nama SRI RUMININGSIH,SE.M.SI

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19640226 199003 2 004

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Daerah Kota Pekalongan

( SRI RUMININGSIH,SE.M.SI ) e. Unit Organisasi Pemerintah Kota Pekalongan

NIP.19640226 199003 2 004

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.46 x 60 % 50.68

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik

Kerja 2. Integritas 81 Baik

3. Komitment 81 Baik

4. Disiplin 80 Baik

5. Kerjasama 81 Baik

6. Kepemimpinan - Tanggal, ....................................

7. Jumlah 404 -

8. Nilai rata-rata 80.8 - 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 80.8 x 40 % 32.32

83.00
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................

Tanggal, ....................................
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Rikza Dini 1 Nama Apri Asih Mediyah, Amd. Keb
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19830416 200501 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I ( III/b )
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Pekalongan 5 Unit Kerja Puskesmas Kusumabangsa
TARGET TAHUNAN TARGET BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOP DES
1 Melaksanakan anamnesa kasus tanpa masalah 900 Pasien 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
2 Melaksanakan anamnesa kasus fisiologis dengan masalah 90 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus tanpa masalah 900 Pasien 7 6 7 7 7 6 6 7 7 6 7 7
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik kasus dengan masalah 90 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
5 Membuat diagnosa kebidanan tanpa masalah 900 Pasien 7 6 7 7 7 6 6 7 7 6 7 7
6 Membuat diagnosa kebidanan dengan masalah 90 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
7 Melaksanakan kolaborasi dengan tim lain kasus fisiologis tanpa masalah 250 Pasien 7 6 7 7 7 6 6 7 7 6 7 7
8 Melaksanakan kolaborasi dengan tim lain kasus fisiologis dengan masalah 90 Pasien 30 20 25 30 20 20 25 25 30 25 25 25
9 Menyusun rencana asuhan kebidanan tanpa masalah 900 Pasien 7 6 7 7 7 6 6 7 7 6 7 7
10 Menyusun rencana asuhan kebidanan dengan masalah 90 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
11 Melakukan persiapan pasien fisiologis tanpa masalah 900 Pasien 7 6 7 7 7 6 6 7 7 6 7 7
12 Melakukan persiapan pasien fisiologis dengan masalah 90 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
13 Mempersiapkan alat dan obat pasien fisiologis tanpa masalah 900 Pasien 7 6 7 7 7 6 6 7 7 6 7 7
14 Mempersiapkan alat dan obat pasien fisiologis dengan masalah 90 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, nifas,BBL, KB sederhana 990 Pasien 7 6 7 7 7 6 6 7 7 6 7 7
16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada KRR, Bayi, Anak,dan AKDRmenopause, klimakterium 210 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
17 Melakukan KIE pada pasien secara kelompok/ kelas ibu hamil 24 Kegiatan 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
18 Melakukan konseling pada kasus fisiologis tanpa masalah 900 Pasien 0 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 0
19 Melakukan rujukan pasien kasus fisiologis 80 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
20 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis 900 Laporan 7 6 7 7 7 6 6 7 7 6 7 7
21 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan tanpa masalah 900 Pasien 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
22 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA 2 Semester 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
23 Melakukan pembinaan posyandu 11 Kegiatan 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
24 Menjadi anggota profesi 1 Kegiatan 4 4 4 4 0 0 4 4 4 4 4 4
25 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TUGAS TAMBAHAN 12

Pekalongan ,2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Rikza Dini Apri Asih Mediyah, Amd. Keb

NIP. 19801014 200902 2 001 19830416 200501 2 010
240
900
80
900
80
900
80
300
80
900
80
900
80
900
80
900
180
24
900
80
900
900
2
40
1