I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kayu Manis

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 28 Maret 2013 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri karena mendengar suara bisikan-
bisikan aneh.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena
mendengar suara bisikan-bisikan aneh sejak lebih dari 1 bulan. Keluhan ini
dirasakan setelah pasien berhenti meminum obat. Pasien mengatakan ia tidak
mengetahui asal suara tersebut dan orang lain tidak dapat mendengarkan suara
bisikan tersebut. Pasien mengatakan bahwa usara tersebut berasal dari suara laki-
laki dan perempuan yang sering marah-marah ke pasien. Suara tersebut juga sering
menyuruhnya. Pasien kadang mengikuti suara bisikan ini. Suara ini ia rasakan
semakin sering datang sejak pasien tidak meminum obat-obatan yang diberikan
dokter dari Puskesmas tempat ia kontrol.
Pasien juga mengatakan selain mendengar bisikan-bisikan, ia merasakan
bahwa ada sesuatu yang berjalan di pahanya saat ia tidur namun ia tidak
menemukan sesuatu yang berjalan pada pahanya tersebut. Pasien sering terganggu
tidurnya karena ia merasakan ada sesuatu yang berjalan pada pahanya tersebut.
Pasien juga mencium bau-bauan aneh padahal tidak terdapat bau-bauan tajam
dilingkungan sekitarnya. Pasien juga merasa bahwa ia dikejar-kejar oleh seseorang
yang jahat yang sering memarahinya. Pasien juga merasa bahwa dirinya yang
sekarang adalah bukan dirinya, tetapi ia tidak mengetahui siapa dirinya saat ini. Hal
ini berlangsung bersamaan dengan keluhannya mendengar bisikan-bisikan aneh.

1
 Pasien mengatakan bahwa keluhannya ini sudah berlangsung selama 10
tahun. Pasien pertama kali datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan tahun
2003. Saat itu pasien juga mengeluhkan mendengar suara bisikan-bisikan aneh dan
pasien merasa bukan dirinya. Kakak pasien mengatakan bahwa keadaan saat itu
pasien sering diam, melamun, berbicara sendiri, memakai pakaian yang tidak
serasi, sering marah-marah. Karena keluhannya tersebut keluarganya membawa
pasien untuk berobat ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dan mendapat
terapi.
Karena di Puskesmas dekat rumah pasien terdapat Poliklinik Psikiatri,
pasien memilih untuk melanjutkan pengobatan di Puskesmas. Pasien rutin kontrol
di Puskesmas dan rutin meminum obat yang ia dapatkan. Pasien juga merasakan
keluhannya berkurang ketika ia rutin minum obat. Pasien dapat bekerja meskipun
ia tidak mempunyai pekerjaan tetap. Namun pasien lama-lama merasa bosan dan
merasa dirinya sudah sembuh karena gejala yang ia keluhkan sudah tidak ada,
sehingga sejak sekitar 2 tahun lalu pasien berhenti meminum obat dan tidak kontrol
ke Puskesmas.
Kakak pasien mengatakan bahwa sejak ia tidak minum obat, perilaku
pasien masih wajar seperti orang normal. Namun saat itu, pasien pernah secara
tidak langsung berkenalan dengan seorang anak SMA perempuan melalui telepon
yang salah sambung. Pasien melanjutakan hubungan dengan kenalan
perempuannya tersebut melalui telepon dan SMS. Pasien tidak pernah bertemu
secara langsung dengan kenalannya tersebut. Pasien merasa nyaman dengan
kenalannya karena menurut pasien kenalannya tersebut adalah orang yang baik.
Akan tetapi, kenalan perempuan pasien tersebut sering meminta pulsa kepada
pasien. Saat memiliki uang, pasien selalu memberikan pulsa kepada kenalan
perempuannya itu. Namun, ketika pasien tidak memenuhi keinginan kenalannya itu
saat meminta pulsa, kenalan perempuannya itu memarahi dan mengatakan hal-hal
yang kasar dan menyakitkan kepada pasien. Mulai dari kejadian itu, pasien sering
murung dan mengurung diri di kamar. Pasien juga menjadi jarang bicara dan
mudah marah.
Pasien menyangkal pernah melihat adanya penampakan atau bayangan
yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan halusinasi pada

2
indera pengecapannya. Pasien mengatakan tidak pernah merasa seolah-olah rumah
pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya. Pasien menyangkal
adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga
menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang
berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu yang masuk ke dalam dirinya,
menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk ke dalam kepalanya, pasien
menyangkal bahwa pembawa acara televisi membicarakannya atau mengajaknya
berbicara, menyangkal merasa pikirannya ditarik keluar, dan pasien juga
menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun
mempengaruhi pasien.
Pasien merupakan anak ke 11 dari 11 bersaudara, 5 orang saudaranya
sudah meninggal. Pasien tinggal berdua dengan ibunya di rumah pribadi milik
sendiri. Ayah pasien sudah lama meninggal. Kakak-kakak pasien sudah berkeluarga
dan tidak tinggal 1 rumah. Hubungan pasien dengan ibunya agak kurang dekat
karena ibu pasien memiliki sifat yang keras dan sering memarahi pasien. Pasien
menyangkal membenci ibunya walaupun ia sering dimarahi, namun pasien sering
bercerita dengan kakaknya jika ia dimarahi oleh ibunya.
Pasien belum menikah dan tidak mempunyai teman perempuan dekat.
Kakak pasien mengatakan bahwa pasien adalah orang yang pendiam, tidak pandai
bergaul, memiliki teman tetapi tidak banyak, dan sering memendam masalah.
Pasien mengatakan ia paling dekat dengan kakak perempuannya dan sering
menceritakan masalahnya dengan kakak perempuannya tersebut. Pasien
mengatakan bahwa ia sudah jarang berkumpul dengan teman-temannya lagi sejak
ia sakit, namun masih dapat bersosialisasi dengan tetangganya di rumah. Pasien
juga mengaku tidak memiliki masalah dengan teman-temannya.
Pasien mengaku bersekolah sampai SMA kelas 2. Pasien mengatakan
bahwa ia berhenti sekolah karena tidak ada biaya. Ayahnya adalah seorang PNS
dan ibunya seorang ibu rumah tangga. Orang tua pasien memiliki perekonomian
yang pas-pasan, memiliki banyak anak, dan kakak-kakak pasien belum ada yang
bekerja, sehingga tidak ada yang membantu perekonomian. Hal inilah yang
menyebabkan pasien putus sekolah. Setelah kakaknya bekerja, pasien sempat
ditawari kakaknya untuk bersekolah kembali, namun pasien menolaknya dengan

3
alasan ia lebih memilih untuk bekerja dan sudah malas untuk melanjutkan sekolah
karena sudah tertinggal 2 tahun.
Aktivitas sehari-hari pasien saat ini lebih sering didalam kamar. Pasien
lebih sering menyendiri. Menurut kakak pasien, pasien sudah tidak dapat beribadah
dan melakukan aktivitas yang sering ia lakukan dirumah seperti menyapu,
mengepel, dan menyiram tanaman. Tetapi pasien masih dapat makan dan minum
sendiri, mandi sendiri, dan menonton tv.
Pasien saat ini tidak bekerja. Sebelum sakit, pasien tidak mempunyai
pekerjaan dan penghasilan tetap. Pasien bekerja serabutan. Biaya kehidupan sehari-
hari dan biaya pengobatan pasien ditanggung oleh kakak pasien karena uang
pensiunan ayah pasien tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup pasien dan
ibunya.
Kakak pasien mengatakan bahwa salah satu kakak perempuannya ada
yang menderita keluhan yang hampir sama dengan pasien, namun lebih sering
diam dan tidak pernah marah-marah. Kakak perempuannya itu sempat dirawat di
Rumah Sakit Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor selama 2 tahun setelah mengalami
kebakaran pada tubuhnya saat memasak di dapur.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain pada dirinya. Pasien
menyangkal pernah mengalami sakit yang lama, dirawat di rumah sakit, atau
berobat untuk jangka waktu yang lama selain keluhannya saat ini. Pasien tidak
pernah mengalami riwayat trauma sampai gegar otak sehingga kemungkinan besar
tidak ada gangguan mental organik.
Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak SMA. Pasien menyangkal
menggunakan pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA). Pasien mengatakan
bahwa ia pernah mengkonsumsi alkohol bersama teman-temannya, tetapi tidak
sering dan tidak sampai mabuk. Pasien mengatakan bahwa ia sudah lama tidak
mengkonsumsi alkohol lagi. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung
untuk terbuka terhadap semua pertanyaan.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

4
 Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika. Pasien pernah
mengkonsumsi alkohol tetapi tidak sering dan tidak sampai mabuk. Pasien
mengatakan bahwa sudah lama tidak mengkonsumsi alkohol lagi.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit
selama masa kandungan dan proses persalinan. Pasien dilahirkan ditolong oleh
bidan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya. Pasien tidak pandai bergaul, namun masih memiliki teman
meskipun tidak banyak.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman-temannya.
Pasien tidak memiliki masalah pada kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan tingkat dari SD sampai SMA
kelas 2. Pasien berhenti sekolah karena tidak ada biaya. Prestasi pasien selama
menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang
menonjol.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja. Sebelum sakit, pasien tidak memiliki pekerjaan
dan penghasilan tetap. Pasien biasa bekerja serabutan.

6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan beberapa bulan yang lalu masih taat dalam
menjalankan ibadahnya.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
8. Hubungan dengan Keluarga
Hubungan pasien dengan ibunya agak kurang dekat karena ibu pasien memiliki
sifat yang keras sehingga sering memarahi pasien. Hubungan pasien dengan
kakak-kakaknya cukup dekat. Pasien kadang menceritakan masalahnya dengan
kakak-kakaknya.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi ke tetangga dengan baik. Pasien sudah jarang berkumpul

5
 dengan teman-temannya sejak ia sakit, tetapi hubungannya dengan teman-
temannya baik.

e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien, kakak perempuan pasien mengalami keluhan yang
sama dengan pasien, namun lebih pendiam dan tidak marah-marah. Kakak pasien
sempat dirawat selama 2 tahun di Rumah Sakit Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
setelah tubuhnya mengalami kebakaran.

f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien laki-laki berusia 45 tahun, mengalami keluhan sering mendengar
suara bisikan-bisikan yang sering marah-marah kepadanya dan sering
menyuruhnya. Pasien kadang mengikuti perintah dari suara bisikian ini. Pasien
mendengarkan suara bisikan ini sudah lebih dari 1 bulan, sejak ia putus obat.
Pasien juga merasakan ada sesuatu yang berjalan di pahanya saat tidur namun tidak
menemukan sesuatu yang sedang berjalan di pahanya. Pasien juga merasakan
mencium bau-bauan aneh yang orang lain tidak dapat menciumnya. Pasien juga
merasa dikejar-kejar oleh orang jahat yang sering memarahinya. Pasien juga
merasa dirinya yang sekarang adalah bukan dirinya.
Pasien awalnya merasakan keluhan ini sudah sekitar 10 tahun yang lalu.
Saat itu pasien berobat ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dan memperoleh
terapi. Karena di Puskesmas dekat rumah pasien terdapat Poliklinik Psikiatri,
pasien melanjutkan terapi di Puskesmas tersebut. Karena pasien merasa sudah
sehat, tidak timbul keluhan dan gejala, dan bosan meminum obat, pasien
menghentikan terapinya sendiri sejak 2 tahun lalu
Pasien lebih sering diam dan mengurung diri dikamar setelah menerima
SMS yang kasar dan menyakitkan dari kenalan perempuannya. Pasien belum
menikah dan belum memiliki teman dekat perempuan. Pasien adalah anak ke 11
dari 11 bersaudara. Pasien tinggal berdua dengan ibu pasien di rumah pribadi milik
sendiri. Hubungan dengan ibunya agak kurang dekat karena ibu pasien memiliki
sifat yang keras sehingga sering memarahi pasien, namun pasien mengatakan tidak
pernah membenci ibunya. Hubungan pasien baik dengan kakak-kakaknya. Pasien
sering bercerita ketika ia ada masalah atau pun ketika ibu pasien sedang memarahi
pasien. Hubungan dengan tetangga dan teman-temannya baik, namun pasien
kurang pandai bergaul sehingga temannya sedikit.

6
 Pasien saat ini tidak bekerja dan sebelum sakit pasien juga tidak memiliki
pekerjaan yang tetap. Pasien biasa bekerja serabutan. Untuk memenuhi kebutuhan
hidup pasien dan ibunya, didapatkan pasien dari kakak-kakaknya karena uang
pensiunan dari almarhum ayahnya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehati-
hari. Biaya pengobatan juga didapatkan pasien dari kakak-kakanya.
Kakak perempuan pasien ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien, namun lebih sering diam. Kakak perempuan pasien sempat dirawat 2 tahun
di Rumah Sakit Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. Pasien tidak pernah
menggunakan obat-obatan terlarang (NAPZA), pasien seorang perokok, dan pernah
mengkonsumsi alkohol tetapi tidak sering dan tidak sampai mabuk. Pasien sudah
lama tidak mengkonsumsi alkohol lagi.

g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien berharap ia dapat sembuh dari penyakitnya, dapat bekerja kembali,
dan menikah.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 45 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi tenang, perawatan diri cukup baik,
rambut pendek berwarna hitam dan tersisir rapi, dan warna kulit sawo
matang.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien namun kurang komunikatif.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan : Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien cukup kooperatif, selama wawancara
kontak mata kurang dan tatapannya kosong, pasien duduk tenang, tidak
ada gerakan involunter, dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik
dan cukup jelas. Saat wawancara pasien lebih sering memperhatikan
keadaan sekelilingnya, tetapi jika dipanggil namanya dan dilanjutkan
proses wawancara, pasien dapat menatap pemeriksa dan menjawab
pertanyaan kembali.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

7
 b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa-biasa saja.
2. Afek : Ekspresi afektif mendatar.
3. Keserasian : Mood dan afek serasi.
4. Empati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan tingkat dari
SD sampai SMA kelas 2. Pasien berhenti sekolah karena tidak ada biaya.
b. Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat
ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia saat ini dan presiden
Indonesia yang pertama.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien tidak dapat
menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 – 7 yaitu 93 dan
dilakukan pengulangan pengurangan 7 sampai 5 kali (86, 79, 72, dan 65).
3. Orientasi
a. Waktu : Kurang, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.
Namun pasien tidak dapat menyebutkan tanggal dan bulan dengan baik.
Pasien dapat menyebutkan tahun saat ini dengan baik.
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.
d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
berkonsultasi dan wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikannya dan pekerjaanya.
b. Daya ingat jangka pendek

8
 Baik, pasien dapat mengingat dengan baik urutan perjalanan dari rumah
sampai ke RSUP Persahabatan, pasien dapat mengingat aktivitas yang ia
lakukan dari bangun tidur hingga saat ini.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 3 nama benda
(bola, bendera, dan pohon) yang disebutkan oleh pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas dengan
air tuba”.
f. Bakat Kreatif
Pasien tidak memiliki bakat kreatif.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Cukup, pasien masih dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan
mampu mengurus dirinya sendiri dan terkadang dibantu oleh kakaknya.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
a. Halusinasi : Terdapat halusinasi audiotorik, halusinasi
olfaktorik, dan halusinasi taktil.
b. Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
a. Depersonalisasi : Terdapat depersonalisasi. Pasien merasa bukan
dirinya tetapi tidak mengetahui siapa dirinya saat
ini.
b. Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila
diajukan pertanyaan oleh dokter.
b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai
pada tujuan.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Terdapat waham kejar, dimana pasien merasa ada
orang yang memarahinya dan menyuruhnya. Pasien kadang mengikuti
perintahnya.

9
F. Pengendalian Impuls
Kurang, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter, tetapi ketika diajak bersalaman dan
diangkat kedua tangannya, pasien mempertahankan posisi anggota gerak dan
tubuh.

G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Kurang, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu amplop
yang jatuh dijalan dan terdapat alamat yang tertulis disurat tersebut dan
pasien akan mengambil amplop dan membiarkannya. Pasien juga ditanya
jika ada anak kecil yang akan menyebrang jalan, dan jawaban pasien akan
membiarkannya juga.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien terdapat gangguan penilaian realitas. Pada pasien terdapat
halusinasi audiotorik, halusinasi olfaktorik, dan halusinasi taktil, serta
terdapat waham kejar.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan. Pasien
memiliki masalah karena ia belum menikah dan tidak memiliki teman dekat
perempuan. Pasien juga saat ini tidak bekerja dan sebelum sakit pasien juga tidak
memiliki pekerjaan tetap. Selain itu pasien memiliki hubungan yang kurang
harmonis dengan ibu pasien karena ibu pasien sering memarahinya.

I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan penyakitnya
disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui dalam dirinya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

10
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 110/70 mmHg; N = 80 x/min
RR = 20 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien laki-laki usia 45 tahun datang untuk kontrol karena mendengar suara
bisikan-bisikan yang sering marah-marah dan menyuruhnya.
b. Pasien awalnya merasakan gejala ini sudah 10 tahun yang lalu. Pasien saat
itu berobat di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dan rutin kontrol di
Polikinik Psikiatri Puskesmas dekat rumah. Pasien rutin minum obat, tetapi
2 tahun yang lalu pasien merasa sehat, tidak ada keluhan dan gejala yang
dirasakan, dan pasien sudah bosan minum obat. Pasien memutuskan
pengobatanya sendiri.
c. Pasien juga merasa ada sesuatu yang berjalan di pahanya saat tidur sehingga
tidurnya terganggu, tetapi tidak menemukan sesuatu yang berjalan di
pahanya. Pasien mencium bau-bauan aneh yang orang lain tidak dapat
menciumnya. Pasien merasa bukan dirinya dan tidak mengetahui siapa
dirinya saat ini. Pasien juga merasa dikejar-kejar orang jahat yang sering
memarahinya.
d. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan
rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan,
aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan.
e. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien seorang perokok.
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang (NAPZA). Pasien

11
 pernah mengkonsumsi alkohol tetapi tidak sering dan tidak sampai
membuatnya mabuk. Pasien sudah lama tidak mengkonsumsi alkohol.
f. Penilaian terhadap uji daya nilai kurang. Penilaian orientasi terhadap waktu
baik, tanggal dan bulan kurang, dan tahun baik. Penilaian terhadap tempat,
situasi, dan personal baik. Penilaian terhadap daya ingat jangka panjang,
pendek, dan segera, baik.
g. Kakak perempuan pasien ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien, namun lebih sering diam. Kakak perempuan pasien sempat dirawat
2 tahun di Rumah Sakit dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor setelah mengalami
kebakaran pada tubuhnya di dapur.
h. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap
semua pertanyaan.
i. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan.
j. Pasien menempuh pendidikan hingga tingkat SMA kelas 2. Pasien tidak
melanjutkan sekolahnya karena tidak memiliki biaya.
k. Penilaian terhadap fungsi kognitif pasien, baik.
l. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan
mempunyai teman meskipun tidak banyak.
m. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain yang diderita. Pemeriksaan
fisik dan neurologis pasien dalam batas normal.
n. Pasien anak ke 11 dari 11 bersaudara. 5 orang saudara kandungnya sudah
meninggal. Ayah pasien sudah lama meninggal. Hubungan pasien dengan
ibunya agak kurang dekat karena ibu pasien memiliki sifat yang keras dan
sering memarahi pasien, namun pasien mengatakan ia tidak membenci
ibunya. Hubungan pasien dengan kakak-kakaknya baik. Pasien terkadang
menceritakan masalahnya dengan kakak-kakaknya.
o. Hubungan dengan teman pasien baik-baik saja. Pasien memiliki teman
meskipun tidak banyak. Semenjak sakit pasien sakit, pasien jarang bermain
dengan teman-temannya.
p. Pasien belum menikah. Pasien tidak memiliki teman dekat perempuan.
Beberapa waktu lalu pasien secara tidak sengaja berkenalan dengan
perempuan melalui telepon yang salah sambung. Perempuan tersebut sering

12
 minta dibelikan pulsa dan pasien membelikannya. Namun saat pasien tidak
mempuyai uang dan tidak memberinya pulsa, perempuan tersebut menulis
SMS yang menyakitkan pasien.
q. Pasien saat ini tidak bekerja. Saat tidak sakit, pasien bekerja serabutan.
Pasien memiliki pekerjaan dan penghasilan tidak tetap. Biaya kehidupan
sehari-hari dan biaya pengobatan pasien dapatkan dari kakak-kakaknya.
r. Pada pasien didapatkan beberapa gejala sedang (moderate) dan disabilitas
sedang.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
 Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan
adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita
gangguan mental organik (F.0).
 Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif
(NAPZA). Pasien pernah mengkonsumsi alkohol namun tidak sering dan
tidak sampai membuatnya mabuk. Pasien sudah lama tidak mengkonsumsi
alkohol dan tidak tampak gangguan mental dan perubahan perilaku karena
penggunaan alkohol. Maka pasien ini bukan penderita gangguan mental
dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
 Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada
pasien ini ditemukan adanya halusinasi audiotorik, halusinasi olfakorik, dan
halusinasi taktil. Pada pasien ini juga ditemukan waham kejar, sehingga pada
pasien ini merupakan penderita gangguan psikotik (F.2).
 Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah berlangsung
selama kurang lebih 10 tahun sejak tahun 2003. Karena sudah berlangsung
selama 10 tahun, sehingga pada pasien merupakan penderita Skizofrenia
(F.20).
 Pada pasien ini terdapat kriteria skizofrenia dan terdapat fleksibilitas cerea /
”waxy flexibility” yaitu mempertahankan tubuh dalam posisi yang dapat

13
 dibentuk dari luar, maka pasien ini menderita Skizofrenia Katatonik
(F.20.2).

b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa
secara normal. Pasien tidak pandai bergaul namun memiliki teman meskipun tidak
banyak. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana
orang normal lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian.
Pasien tidak menyelesaikan pendidikan formalnya. Pendidikan pasien hanya
ditempuh sampai kelas 2 SMA. Pasien tidak buta huruf, pengetahuan pasien baik,
dan kemampuan kognitif lainnya baik, sehingga pasien menderita gangguan
retardasi. Karena tidak ada gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental
ringan, maka pasien pada aksis II adalah tidak terdapat diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini
ditemukan tekanan darah pasien 110/70 mmHg dan tidak ada riwayat penyakit lain
pasien. Maka pada aksis III pasien ini tidak terdapat diagnosis.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak ke 11 dari 11 bersaudara. Ayah pasien sudah lama
meninggal dan 5 orang saudara kandungnya juga sudah meninggal. Pasien saat ini
tinggal berdua dengan ibunya. Ibu pasien sudah tua. Ibu pasien memiliki sifat yang
keras sehingga sering memarahi pasien. Hubungan pasien dengan kakak-kakaknya
baik. Pasien sering menceritakan masalahnya atau ketika ia habis dimarahi ibunya
kepada kakak-kakaknya.
Pasien belum menikah dan tidak memiliki teman dekat perempuan.
Beberapa waktu lalu pasien secara tidak sengaja berkenalan dengan perempuan
melalui telepon yang salah sambung. Perempuan tersebut sering minta dibelikan
pulsa dan pasien membelikannya. Namun saat pasien tidak mempuyai uang dan
tidak memberinya pulsa, perempuan tersebut menulis SMS yang menyakitkan
pasien. Semenjak saat itu pasien sering murung dan menyendiri di kamar.
Pasien tidak saat ini tidak bekerja. Sebelum sakit pasien terbiasa bekerja
serabutan. Pasien tidak memiliki pekerjaan dan penghasilan tetap. Biaya kehidupan
sehari-hari dan biaya pengobatan pasien dapatkan dari kakak-kakaknya. Maka pada
aksis IV pada pasien ini terdapat masalah psikososial dan ekonomi.

14
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala sedang (moderate)
dan disabilitas sedang. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 60 – 51.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Katatonik (F.20.2).
Aksis II : Tidak terdapat diagnosis.
Aksis III : Tidak terdapat diagnosis
Aksis IV: : Terdapat masalah psikososial dan ekonomi.
Aksis V : GAF Scale 60 – 51.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak terdapat masalah
Psikologis : Terdapat halusinasi audiotorik, halusinasi olfaktorik, halusinasi
taktil, waham kejar, dan depersonalisasi.
Sosioekonomi : Terdapat masalah psikososial dan ekonomi, yaitu hubungan
pasien dengan ibunya yang kurang harmonis karena sifat keras
ibu yang sering memarahinya, pasien sampai saat ini belum
menikah dan tidak memiliki teman dekat perempuan, dan pasien
belum punya pekerjaaan dan penghasilan tetap.

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
 Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
 Respon terhadap pengobatan baik.
 Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga.
 Keluarga pasien mendukung pasien untuk sembuh dengan memberikan
dorongan dan semangat.

b. Prognosis ke Arah Buruk

 Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (10 tahun).
 Pasien pernah putus obat selama hampir 2 tahun
 Ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien, yaitu
kakak perempuan pasien yang sempat dirawat selama 2 tahun di
Rumah Sakit Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor setelah mengalami
kebakaran pada tubuhnya

15
  Terdapat masalah psikososial karena pasien hubungan pasien dengan
ibunya kurang dekat, dan pasien belum menikah dan tidak memiliki
teman dekat perempuan.
 Terdapat masalah ekonomi karena pasien belum memiliki pekejaan dan
penghasilan tetap.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam.

X. TERAPI
a. Psikofarmaka
 Risperidone 2 x 2 mg
 Trihexyphenidil 2 x 2 mg

b. Psikoterapi
1) Pada pasien
- Berusaha untuk beradaptasi dan mengabaikan jika ada suara-suara
yang terdengar oleh pasien.
- Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir kontrol rutin setiap
bulan dan minum obat secara teratur.
- Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi
keluhan-keluhan tersebut.
- Menghindari termenung dan menyendiri
- Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam
menghadapi masalah yang ada.

2) Pada keluarga
- Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien,
mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien
untuk menjaga dan merawat diri dengan baik.
- Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap
pasien.
- Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh
Jaya. Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

17