BAB I PENDAHULUAN

Invaginasi atau intususepsi adalah masuknya bagian usus ke dalam perbatasan atau bagian yang lebih distal dari usus (umumnya, invaginasi ileum masuk ke dalam kolon desendens). Invaginasi pada orang dewasa relative jarang; 5 sampai 16 % dari semua kasus yang dilaporkan terjadi pada dewasa. Hampir 70 % kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun. didapatkan insiden tertinggi dicapai pada anak-anak umur antara 4 sampai dengan 9 bulan. Pada bayi dan anak-anak intususepsi merupakan penyebab kira-kira 80-90% dari kasus obstruksi. Gejala klasik intususepsi adalah nyeri abdomen kolik yang episodik. Dengan adanya serangan rasa sakit/kolik yang makin bertambah dan mencapai puncaknya, dan kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hamper dapat ditegakkan. Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam ke dua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak. Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit, meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi (foto polos abdomen 3 posisi, barium enema/colon in loop, ultra sonography dan computed tomography), meskipun umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan. Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Intususepsi adalah invaginasi atau masuknya bagian usus ke dalam perbatasan atau bagian yang lebih distal dari usus (umumnya, invaginasi ileum masuk ke dalam kolon desendens). Suatu intususepsi terjadi bila sebagian saluran cerna terdorong sedemikian rupa sehingga sebagian darinya akan menutupi sebagian lainnya hingga seluruhnya mengecil atau memendek ke dalam suatu segmen yang terletak di sebelah kaudal. B. Epidemiologi Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang, menurut angka yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat abdomen dan3% dari kejadian obstruksi usus , angka lain melaporkan 1% dari semua kasus obstruksi usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan dewasa). Hampir 70 % kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun. didapatkan insiden tertinggi dicapai pada anak-anak umur antara 4 sampai dengan 9 bulan. Perbandingan antara laki-laki dan wanita adalah 2:1. Insidensi tertinggi dari inttususepsi terdapat pada usia dibawah 2 tahun. Pada bayi dan anak-anak intususepsi merupakan penyebab kira-kira 80-90% dari kasus obstruksi. Pada dewasa invaginasi jarang ditemui, hanya 5 % dari obstruksi usus mekanik. 20% kasus tidak diketahui penyebabnya. Kasus yang ditemui sekitar 80%, kebanyakan disebabkan oleh karsinoma kolon primer. Penyebab yang lain termasuk lipoma, polip, edema atau fibrosis post operasi. Invaginasi ileokilik sering ditemui pada anak-anak, sedangkan

invaginasi kolokolik sering pada dewasa. Invaginasi juga sering pada post operasi karena edema atau adhesi. Invaginasi pada orang dewasa relative jarang; 5 sampai 16 % dari semua kasus yang dilaporkan terjadi pada dewasa. Invaginasi ini adalah etiologi dari hanya 1% dari semua kasus obstruksi usus pada dewasa. Eisen pada penelitian retrospektif selam 11 tahun di Mount Sinai Medical Center di New York, menemukan hanya 27 kasus dari invaginasi yang berumur 16 tahun atau lebih. Sebuah kajian yang dilakukan oleh Karakousis selama 13 tahun di Roswell Park Memorial Institute di Buffalo, New York, menemukan hanya 15 kasus invaginasi yang terdokumentasi pada pasien dewasa. Usia rata-rata invaginasi pada dewasa adalah 50 tahun. Insidensi pada pria sama dengan wanita. C. Anatomi dan Fisiologi Usus halus mempunyai bentuk berlipat-lipat terbentang dari pylorus sampai caecum dengan panjang 270 cm sampai 290 cm, panjang duodenum diperkirakan sekitar 20 cm, jejunum 100-110 cm, dan ileum 150-160 cm. Batas antara duodenum dan yejunum adalah ligamentum treits. Yejunum dan ileum dapat dibedakan dari :
1. Lekukan lekukan yejunum terletak pada bagian atas rongga

atas peritoneum di bawahsisi kiri mesocolon transversum ; ileum terletak pada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis. 2. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada ileum Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih permanen yaitu plicacircularis, lebih besar, lebih banyak dan pada yejunum lebih berdekatan ; sedangkan pada bagian atas ileum lebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada. 3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta,sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta.

4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya menmbentuk satu

atau dua aarkade dengancabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.
5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat

pangkalan dan lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan diseluruh bagian , sehingga lemak ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus. Kolon dimulai dari ileum terminale sampai rectum dengan panjang sekitar 150 cm. Bagian kanan Kolon terdiri dari sekum, Kolon ascenden, dan bagian proximal Kolon transversum, sedangkan bagian kirinya terdiri dari distal Kolon transversum, Kolon descendens, sigmoid dan rectum. Dinding Kolon mempunyai 4 lapisan yaitu mucosa, submucosa, muscularis dan serosa. Perbedaan usus halus dan colon: Perbedaan eksterna
1. Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobil, sedang kan colon

asenden dan colon desenden terfiksasi tidak mudah bergerak. 2. Ukuran usus halus umumnya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar yang terisi.
3. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang

berjalan ke bawah menyilang garis tengah, menuju fosa iliaka kanan. 4. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinyu sekitar usus. Pada usus besar (kecuali appendix) otot longitudinal tergabung dalam tiga pita yaitu taenia coli. 5. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada dindingnya. Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan appandices epiploideae.

6. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular Perbedaan interna
1. Mucosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang

dinamakan plica silcularis,sedangkan pada usus besar tidak ada.

2. Mukosa usus halus mempunyai fili, sedangkan mukosa usus besar

tidak mempunyai.
3. Kelompokan jaringan limfoid (agmen feyer) ditemukan pada

mukosa usus halus , jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar. Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahanpecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Pergerakan usus dilakukan dengan cara kontraksi mencampur: regangan satu bagian akan menyebabkan kontraksi konsentris. Panjang kontraksi 1 cm (segmentasi). Kontraksi segmen memotong chyme. Gerakan mendorong; gerakan segmentasi bendorong chyme ke katub ileosekal dan mendorong melewati katub tersebut. Fungsi katub ileosekal adalah untuk mencegah kembalinya fecal dari kolon ke usus halus. D. Patofisiologi Kebanyakan intususepsi adalah ileo-colic dan ileoileocolic, sedikit sekokolik dan jarang hanya ileal. Ileo-colica berarti ileum sebagai

intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica, ileo-ileal dan appendical-colica. Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileo- ileo colica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendical Colica Sebagian besar kasus invaginasi yang terjadi pada anak dibawah 1 tahun adalah idiopatik. Pada 30 % kasus diikuti dengan virus gastroenteritis atau ISPA. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dinding ileum terminal berupa hipertrophi jaringan limfoid (plaque payer) akibat infeksi virus (limfadenitis) yang mengkuti suatu gastroenteritis atau infeksi saluran nafas. Keadaan ini menimbulkan pembengkaan bagian intusupseptum, edema intestinal dan obstruksi aliran vena -> obstruksi intestinal -> perdarahan. Penebalan ini merupakan titik permulaan invaginasi. Pada anak dengan umur > 2 tahun disebabkan oleh tumor seperti limpoma, polip, hemangioma dan divertikel Meckeli. Penyebab lain akibat pemberian anti spasmolitik pada diare non spesifik. Pada umur 4-9 bulan terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pola makan dicurigai sebagai penyebab invaginasi. Pathogenesis dari intususepsi dipercayai sebagai akibat dari ketidakseimbangan kekuatan kontraksi longitudinal sepanjang dinding usus halus. Ketidakseimbangan ini dapat diakibatkan oleh adanya massa sebagai lead point atau bentuk disorganisasi dari peristaltik (contohnya ileus periode post-operasi). Sebagai akibat dari ketidakseimbangan tersebut, sebuah area pada dinding usus halus mengalami invaginasi ke lumen, mengikuti waktu istirahat usus halus. Bagian yang mengalami invaginasi pada usus halus (intususeptum) menginvaginasi secara lengkap pada bagian yang menerima invaginasi tersebut (intususipiens). Proses ini berlanjut terus dan diikuti oleh bagian proksimal, mulai dari bagian intususeptum sampai sepanjang lumen intususipiens. Awal proses ini, aliran balik limfatik mengalami gangguan; kemudian, dengan peningkatan tekanan dalam dinding intususeptum,

drainase vena juga mengalami gangguan. Akhirnya, tekanan meningkat hingga sampai dimana aliran arteri mengalami hambatan, dan terjadi infark. Mukosa menjadi sangat mudah untuk mengalami iskemia karena bagian ini yang paling cepat menerima suplai arteri. Iskemik mukosa sloughs off, ditandai dengan sisa heme-positif dan kemudian currant jelly stool klasik (campuran dari mukosa sloughed, darah dan mucus). Jika tidak tertangani, proses ini akan progress hingga menjadi gangrene transmural dan perforasi hingga ujung intususeptum.

Intususepsi pada dewasa kausa terbanyak adalah keadaan patologi pada lumen usus, yaitu suatu neoplasma baik yang bersifat jinak dan atau ganas, seperti apa yang pernah dilaporkan ada perbedaan kausa antara usus halus dan kolon sebab terbanyak intususepsi pada usus halus adalah neoplasma yang bersifat jinak (diverticlemeckels, polip) 12/25 kasus sedangkan pada kolon adalah bersifat ganas (adenocarsinoma)14/16 kasus. Etiologi lainnya yang frequensinya lebih rendah seperti tumor extra lumen seperti lymphoma, diare, riwayat pembedahan abdomen sebelumnya, inflamasi pada apendiks juga pernah dilaporkan intususepsi terjadi pada penderita AIDS, pernah juga dilaporkan karena trauma tumpul abdomen yang tidak dapat diterangkan kenapa itu terjadi dan idiopatik .(World J Gastroenterologi) Pada orang dewasa, penyumbatan disebabkan oleh: - Kanker pancreas - Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn - Perlekatan, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus - Penonjolan bagian usus melalui lubang yang abnormal (hernia), dan usus menjadi terjepit di dalamnya - Batu empedu - Massa makanan yang tidak dicerna - Sekumpulan cacing. Pada usus besar, penyebab penyumbatannya adalah : - Kanker - Usus yang melintir - Tinja yang keras. usus dua belas jari mungkin

Bila penyumbatan yang terjadi memutuskan aliran darah ke usus, keadaan ini disebut penjeratan (strangulasi). 25% dari kasus penyumbatan usus kecil merupakan penjeratan. Biasanya penjeratan disebabkan oleh : - Terjebaknya bagian usus pada lubang abnormal (hernia strangulasi) - Usus yang melintir (volvulus) - Masuknya bagian dari usus kebagian usus yang lain (intususepsi). Kematian jaringan (ganggren) dapat terjadi dalamwaktu 6 jam. Dinding usus mati, biasanya menyebabkan perlubangan (perforasi), yang menyebabkan peradangan selaput rongga perut (peritonitis) serta infeksi. Tanpa pengobatan, penderita dapat meninggal. Meskipun tanpa penjeratan, bagian usus yang berada di atas penyumbatan, akan membesar. Lapisan usus membengkak dan mengalami peradangan. Bila keadaan ini tidak diobati, usus dapat pecah, mengeluarkan isinya dan menyebabkan peradangan dan infeksi pada rongga perut.
E. Klasifikasi

Intususepsi berdasar lokasi dibedakan dalam 4 tipe :

Enterik : usus halus ke usus halus Ileosekal : valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apex dari intususepsi.

Kolokolika : kolon ke kolon. Ileokoloika : ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon Gejala klasik intususepsi adalah nyeri abdomen kolik yang episodik.

F. Gambaran Klinis Dengan adanya serangan rasa sakit/kolik yang makin bertambah dan mencapai puncaknya, dan kemudian menghilang sama sekali, diagnosis hampir dapat ditegakkan. Sering kali tungkai akan tertarik kearah badan saat anak merasa sangat nyeri. Nyeri kolik sampai kejang yang ditandai dengan

flexi sendi koksa dan lutut secara intermiten, nyeri disebabkan oleh iskemi segmen usus yang terinvaginasi. Iskemi pertama kali terjadi pada mukosa usus bila berlanjut akan terjadi strangulasi yang ditandai dengan keluarnya mucus bercampur dengan darah sehingga tampak seperti agar-agar jeli darah Terdapatnya darah samar dalam tinja dijumpai pada + 40%, darah makroskopis pada tinja dijumpai pada + 40%. Hemathocezia atau tinja seperti gel merupakan gejala yang tidak selalu ada, namun jika ditemui merupakan tanda penyakit lanjut. Disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami intususepsi. Trias invaginasi :

Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengangkat kaki (Craping pain) Muntah warna hijau (cairan lambung) Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam) currant jelly stool Gambaran klinis intususepsi dewasa umumnya sama seperti keadaan obstruksi usus pada umumnya, yang dapat mulai timbul setelah 24 jam setelah terjadinya intususepsi berupa nyeri perut dan terjadinya distensi setelah lebih 24 jam kedua disertai keadaan klinis lainnya yang hampir sama gambarannya seperti intususepsi pada anak-anak. Pada orang dewasa sering ditemukan perjalanan penyakit yang jauh lebih panjang, dan kegagalan yang berulang-ulang dalam usaha menegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan-pemeriksaan lain. Adanya gejala obstruksi usus yang berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi. Diare merupakan suatu gejala awal disebabkan oleh perubahan faali saluran pencernaan ataupun oleh karena infeksi. Diare yang disebut sebagai gejala paling awal invaginasi, didapatkan pada 85% kasus. Pasien biasanya mendapatkan intervensi medis maupun tradisional pada waktu tersebut. Intervensi medis berupa pemberian obat-obatan. Hal yang sulit untuk diketahui adalah jenis obat yang diberikan, apakah suatu antidiare (suatu

10

spasmolitik), obat yang sering kali dicurigai sebagai pemicu terjadinya invaginasi. Sehingga keberadaan diare sebagai salah satu gejala invaginasi atau pengobatan terhadap diare sebagai pemicu timbulnya invaginasi sulit ditentukan. Muntah reflektif sampai bilus menunjukkan telah terjadi suatu obstruksi, gejala ini dijumpai pada + 75% pasien invaginasi. Muntah dan nyeri sering dijumpai sebagai gejala yang dominan pada sebagian besar pasien. Muntah reflektif terjadi tanpa penyebab yang jelas, mulai dari makanan dan minuman yang terakhir dimakan sampai muntah bilus. Muntah bilus suatu pertanda ada refluks gaster oleh adanya sumbatan di segmen usus sebelah anal. Muntah dialami seluruh pasien. Gejala lain berupa kembung, suatu gambaran adanya distensi sistem usus oleh suatu sumbatan didapatkan pada 90%. G. Pemeriksaan Fisik

Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi spontan Nyeri tekan (+) Dances sign (+) Sensasi kekosongan pada kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden RT : pseudoportio(+), Sensasi seperti portio vagina akibat invaginasi usus

yang lama

Pada feces lender darah (+)

H. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan usus halus dapat dilaksanakan sebagai lanjutan pemeriksaan lambung atau dapat dimintakan sendiri. Pemeriksaan usus halus dikenal sebagai pemeriksaan follow trough, yaitu sebagai pemeriksaan yang terus dilanjutkan setelah pemeriksaan lambung. Salah satu caranya adalah pasien diminta meminum dua gelas penuh kontras barium sulfat sekaligus. Cara lain adalah meminta pasien minum sebagian demi sebagian dengan interval beberapa menit sampai akhirnya habis dua gelas tersebut.

11

Dengan fluoroskopi sewaktu-waktu kemudian diikuti perjalanan barium sulfat tersebut dan dibuatlah foto ikhtisar dari usus yang telah berisi kontras. Pemeriksaan berakhir apabila ileum terminal telah dilewati dan kolon ascenden mulai terisi. Gambaran dari duodenum dan jejunum memperlihatkan feathery appearance. Sedangkan ileum memperlihatkan gambaran tubular appearance. Ileum terminal dan valvula bauhini harus dikenali petugas, kemudian akhirnya harus dikenali haustrae dari kolon. Pada pemeriksaan radiologis kolon diperlukan persiapan pada pasien yaitu berupa : 1. Mengubah pola makan penderita. Makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak, low residue dan tidak mengandung lemak. Dengan tujuan mengurangi kemungkinan bongkahan-bongkahan tinja yang keras. 2. Minum sebanyak-banyaknya. Oleh karena kolon adalah tempat penyerapan air yang terbanyak, maka pemberian minum dimaksudkan agar tinja tetap lembek. 3. Pemberian pencahar. Pemberian pencahar dimaksudkan sebagai pelengkap saja. Pada beberapa keadaaan pemberian pencahar mutlak dilakukan, contohnya pada orang tua, rawat baring yang lama dan sembelit kronis. Media kontas yang digunakan adalah larutan barium dengan konsentrasi berkisar antara 70-80 WN%(weight/volume). Umumnya sebanyak 600-800 ml sudah memadai. Teknik pemeriksaan nya meliputi tahapan : 1. Tahap pengisian. Dikatakan cukup apabila telah mencapai flexura lienalis atau pertengahan kolon tranversum 2. Tahap pelapisan. Dengan menunggu 1-2 menit dapat diberikan kesempatan pada larutan barium untuk melapisi mukosa kolon.

12

3. Tahap pengosongan. Setelah diyakini mukosa kolon telah terlapisi sempurna, sisa barium dalam lumen kolon dapat dikeluarkan dengan cara memiringkan penderita ke kiri (left decubitus) dan menegakkan meja pemeriksaan (upright). 4. Tahap pengembangan. Dilakukan pemompaan udara kedalam lumen kolon. 5. Tahap pemotretan. Setelah seluruh kolon mengembang sempurna, maka dilakukan pemotretan. Posisi penderita tergantung bentuk kolon atau kelainan yang ditemukan. Komplikasi yang mungkin terjadi dari pemeriksaan ini adalah, perforasi yang disebabkan pengisian larutan kontras secara mendadak dan tekanan yang tinggi. Refleks vagal, hal ini biasanya terjadi karena pengembangan yang berlebihan dengan gejala pusing, keringat dingin, pucat, pandangan gelap dan bradikardia.

Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah sulit, meskipun pada umumnya diagnoasis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi, pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi (barium enema, ultra sonography dan computed tomography), meskipun umumnya diagnosisnya didapat saat melakukan pembedahan. 1. Foto Polos Abdomen Tujuan untuk mengetahui adanya tanda obstruksi, seperti Distensi, Air fluid level, Hering bone (gambaran plika circularis usus). Foto polos perut dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain

13

untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi. Gambaran X-ray pada invaginasi ileo-coecal memperlihatkan daerah bebas udara yang fossa iliaca kanan karena terisi massa. Pada invaginasi tingkatlanjut kelihatan air fluid level. Foto abdomen tegak didapatkan tanda-tanda obstruksi saluran cerna, distribusi udara yang tidak merata perselubungan daerah kanan bawah, tengah dan atas, udara hanya menempati perut kiri atas. Pada keadaan lanjut telah terlihat tanda-tanda obstruksi usus berupa multipel air fluid level, dilatasi loop usus atau minimal feses pada kolon. Tetapi 30% pemeriksaan foto abdomen adalah normal. Massa intususeptum kelihatan pada setengah pasien yang dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen. Apex dari intussuseption mungkin menunjukkan tanda patognomonik radioluscent yang disebut crescent sign, karena udara usus yang terjebak diantara permukaan usus yang berlawanan. Lusensi ini lebih lebar daripada usus normal dan mengelilingi sekitar densitas jaringan lunak dari intussuseption. Karena negatif palsu yang tinggi dari foto polos ini, USG direkomendasikan sebagai tehnik imaging primer.

14

Gambar 1. Foto polos abdomen. Panjang segmen menyempit di usus besar, melintang proksimal sekunder untuk intususepsi colocolic ( panah). 2. Barium enema / Colon in loop Barium enema merupakan pemeriksaan system gastrointestinal bagian bawah, merupakan pemeriksaan X-ray pada colon dan rectum. Untuk membuat usus terlihat pada gambaran Xray, colon diisi dengan menggunakan bahan kontras yang mengandung barium. Dilakukan dengan memasukkan bahan kontras melalui tabung yang dimasukkan ke anus. Barium menghalangi sinar X sehingga menyebabkan colon yang terisi barium terlihat jelas. Barium enema merupakan gold standard dan telah teruji dapat mendiagnosa sekaligus dapat mereduksi intususepsi pada anak dengan rata-rata keberhasilan 55-90% dan resiko perforasi kurang dari 1 %, jika gejala muncul kurang dari 24 jam, tingkat keberhasilan menggunakan barium enema menjadi 80-90%.

15

Terdapat dua gambaran klasik pada intususepsi pada bacaan barium enema. Cup shaped appearance atau Meniscus sign yang dihasilkan karena obstruksi aliran barium pada apeks bulat intususeptum yang menonjol ke dalam kolom bahan kontras. Selain itu ketika tekanan ditingkatkan, sebagian atau keseluruhan intususepsi mungkin akan tereduksi. Jika barium dapat melewati tempat obstruksi, dapat diperoleh suatu Coil spring appearance .

Gambar 2. Cupping sign atau Meniscus sign pada foto dengan barium enema14

16

Gambar 3. Coil spring appearance pada foto barium enema 3. Ultra sonography (USG) Tujuan untuk melokalisir area usus yang mengalami invaginasi dan untuk menyingkirkan diagnosis invaginasi. Positif palsu dihasilkan karena feces yang prominen, Chrons disease pada ileum terminal, volvulus, dan lain-lain. USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign atau doughnut sign pada potongan melintang invaginasi yang menunjukkan lapisan konsentris dari usus. Halo hipoechoic dihasilkan oleh mesenterium dan dinding yang oedem dari intussuscipien. Hiperechoic di sentral dihasilkan oleh permukaan mukosa, submukosa, dan serosa dari intususceptum. Sedangkan gambaran berupa pseudo kidney sign atau sandwich sign pada potongan longitudinal invaginasi menunjukkan gambaran hiperechoic pada pusat yang diasumsikan sebagai bentuk tubular yang bersambung dengan lumen usus dan ditutupi pada masingmasing sisi oleh intussusescpien yang hipoechoic. Cairan

17

intraperitoneal jarang ditemukan. Color Doppler sonografi dapat mendetksi lebih awal iskemia. Keterbatasan paling besar dari USG adalah adanya udara dalam usus yang mencegah transmisi dari sinar. Positif palsu dihasilkan karena feces yang prominen, Chrons disease pada ileum terminal, volvulus, dan lain-lain.

Gambar 4. Longitudinal sonography menunjukkan gambaran sandwich sign 15

18

Gambar 5. Transverse sonography menunjukkan gambaran doughnut sign 15

Gambar 6. Tampak gambaran doughnut sign, serta tampak target sign atau pseudokidney15 4. CT Scan Metode Computed tomography (CT scan) menjadi metode diagnostik paling sensitif dan dapat membedakan antara intusepsi dengan dan tanpa titik utama. CT scan ini dapat menentukan lokasi, sifat massa dengan jaringan sekitar, dan staging pada kasus keganasan yang menyebabkan intususepsis. Alat penunjang ini digunakan sebagai konfirmasi pertama pada pasien dewasa untuk diagnosis dan evaluasidari etiologi. Invaginasi divisualisasikan dengan gambaran patognomonik pada CT Scan, yaitu dengan terlihatnya kompleks massa jaringan lunak yang berada diluar intussusepien dan central intussuseptum. Ada asimetris, gambaran crescent yang dihasilkan karena terjebaknya mesenterium. Intususepsi akan terlihat sebagai target sign ketika sinar dipancarkan ke axis longitudinal dari massa dan sausage

19

shape/massa

reniform

ketika

CT

scan

dipancarkan

secara

sejajar/transversal. CT scan dapat memperlihatkan durasi dan tingkat keparahan dari proses invaginasi, target sign merupakan stage pertama/awal dan tahap lebih lanjut sebagai gambaran massa sausage shape, dan tahap akhir berupa gambaran reniform/pseudokidney yang berkembang karena oedem, penebalan mural, dan iskemia. Etiologi invaginasi jarang bisa ditegakkan, bisa karena lipoma, limpadenopati dan metastase abdomen. Penemuan lain yaitu akumulasi bentuk kontras oral yang mengelilingi intussuseptum karena kontras melapisi dinding usus yang berlawanan, selain itu juga dapat ditemukan ascites minimal dan obstruksi proximal. CT scan merupakan pemeriksaan penunjang yang paling akurat dan merupakan pilihan utama, USG sebagai pilihan kedua untuk diagnosis invaginasi.

Gambar 7. Gambaran klasik CT scans abdomen pada intususepsi : target sign. 5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

20

Perkembangan terbaru dari MRI dengan tehnik ultrafast multiplanar sekarang dipakai sebagai evaluasi cepat dari obstruksi usus. Multiplanar HASTE (half-fourier single shot turbo spin echo) terbukti berguna dalam diagnosis invaginasi. Resolusi kontras yang tinggi antara peningkatan signal dari cairan intralumen yang terjebak dan signal intermediate-rendah dari dinding usus dapat digambarkan dengan jelas. Seperti telah disebutkan sebelumnya, sebagian kasus intususepsi mempunyai riwayat perjalanan penyakit yang kronis, bahkan kadang-kadang mencapai waktu bertahun tahun. Adanya mesenterium yang panjang, yang memungkinkan invaginasi terjadi tanpa gangguan sirkulasi, kemungkinan dapat menyebabkan terpeliharanya integritas striktural usus. Serangan ini dapat berulang dalam waktu yang lama dengan status kesehatan penderita yang relatif baik, sampai akhirnya terdapat suatu serangan yang demikian beratnya sehingga tidak dapat tereduksi spontan, dan tindakan bedah menjadi diperlukan.

Gambar A (sagital) and B (Transversal). gambaran sekuen HASTE sagital dan transversal menunjukkan intussusepsi dari usus kecil (small bowel) di kuadran atas kiri. Perhatikan loop dilatasi dari usus kecil dan cairan bebas

21

Gambaran di atas adalah gambaran dari seorang wanita hamil berusia 31 tahun dengan usia kehamilan 23 minggu yang menderita nyeri perut bagian kiri. Ditemukan gambaran loop dilatasi dari usus halus/ usus kecil dan cairan bebas. Hal ini menunjukkan telah terjadi intususepsi dalam usus halusnya yang mengakibatkan nyeri perut di bagian kiri .

I. Penatalaksanaan Dasar pengobatan adalah : a. Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. b. Menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik. c. Antibiotika. d. Laparotomi eksplorasi. Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan kurang dari 24 jam dari serangan pertama, maka akan memberikan prognosa yang lebih baik. Reduksi dengan barium enema hanya dilakukan bila tidak ada distensi yang hebat, tanda peritonitis, dan demam tinggi. Akan tampak gambaran cupping dan coiled spring yang menghilang bersamaan dengan terisinya ileum oleh barium. Reduksi dengan barium enema dikatakan berhasil bila sudah mencapai ileus terminal. Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Diagnosis pada saat pembedahan tidak sulit dibuat. Pada intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan, oleh karena itu ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak usah melakukan usaha reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hati-hati. Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera dilakukan. Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi. Tumor benigna harus diangkat secara lokal,

22

tapi jika ada keragu-raguan mengenai keganasan, reseksi yang cukup harus dikerjakan. Indikasi Operasi Perdarahan. Nyeri Obstruksi Strangulasi Kegagalan reduksi secara hidrostatik Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit. 2. Durante Operatif Penanganan secara khusus adalah melalui pembedahan laparotomi, karena kausa terbanya intususepsi pada dewasa adalah suatu keadaan neoplasma maka tindakan yang dianjurkan adalah reseksi anastosmose segmen usus yang terlibat dengan memastikan lead pointnya, baik itu neoplasma yang bersifat jinak maupun yang ganas. Tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena risiko: 1. Ruptur dinding usus selama manipulasi 2. Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi 3. Kemungkinan rekurensi kejadian intususepsi 4. Ileus yang berkepanjangan akibat ganguan otilitas 5. Pembengkakan segmen usus yang terlibat Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side. 3. Pasca Operasi Hindari Dehidrasi

1. Pre-operatif

23

Pertahankan stabilitas elektrolit Pengawasan akan inflamasi dan infeksi Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek menggangu motilitas usus Pada invaginasi usus besar dimana resiko tumor ganas sebagai

penyebabnya adalah besar, maka tidak dilakukan reduksi (milking) tetapi langsung dilakukan reseksi. Sedangkan bila invaginasinya pada usus halus reduksi boleh dicoba dengan hati-hati , tetapi bila terlihat ada tanda necrosis, perforasi, oedema, reduksi tidak boleh dilakukan, maka langsung direseksi saja. Apabila akan melakukan reseksi usus halus pada invaginasi dewasa hendaknya dipertimbangkan juga sisa usus halus yang ditinggalkan, ini untuk menghindari / memperkecil timbulnya short bowel syndrom. Gejala short bowel syndrom menurut Schrock, 1989 adalah: adanya reseksi usus yang etensif diarhea steatorhe malnutrisi Apabila usus halus yang tersisa 3 meter atau kurang akan menimbulkan gangguan nutrisi dan gangguan pertumbuhan. Jika usus halus yang tersisa 2 meter atau kurang fungsi dan kehidupan sangat terganggu. Dan jika tinggal 1 meter maka dengan nutrisi parenteralpun tidak akan adequat. J. Prognosis Apabila pasien anak dengan intususepsi tidak ditangani dengan baik, prognosisnya buruk. Kemungkinan untuk sembuh tergantung dari waktu reduksi intususepsi, perbaikan intususepsi dalam 24 jam pertama lebih baik dari pada harus menunggu sampai hari kedua. Nilai rata-rata rekurensi setelah reduksi intususepsi adalah 10 % dan setelah melalui pembedahan untuk reduksi adalah sebesar 2-5%, dan tidak ada rekurensi pada yang telah di reseksi.

24

BAB III PENUTUP

Diagnosis dari intususepsi sulit ditegakkan hanya dengan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik. Gejala yang tidak spesifik menyebabkan intususepsi

25

terlambat didiagnosa dan ditangani secara cepat. Sebagian besar intususepsi didiagnosa saat durante operasi. Oleh karena itu, maka diperlukan pemeriksaan radiologis sebagai metode awal dari pencitraan pada pasien dengan kecurigaan intususepsi. Pencitraan dengan menggunakan foto polos abdomen, barium enema, USG, CT scan serta MRI diharapkan mampu memberikan gambaran khas pada intususepsi, sehingga dapat mempercepat diagnose dan mampu mencegah komplikasi seperti infark, gangrene dan perforasi.

26

DAFTAR PUSTAKA

Artikel bedah. 2011. Invaginasi, Evaluasi Kasus. http://ilmubedah.info/invaginasi-evaluasi-kasus-20110211.html (27 Agustus 2012) Athanasios M, Anneza Y, Lazaros S, Nikolaos D, Georgios A, Ioannis V, Theodosios T, 2009. Intussusception of the bowel in adults: A review. World J Gastroenterol volume 15 Behrman RE,etc. Intussusception. Textbook of Pediatrics. 17th Ed.Saunders. 2004. Dasar-dasarPediatri/David Hull, Derek I. Johnston. Alihbahasa : Hartono Gunadi. Editor :DaulikaYusna, HuriawatiHartanti. Jakarta : EGC 2008 Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9 1997. Penerbit Buku Kedokteran EGC Hay, WW, etc. Intussusception. Current Pediatrics Diagnosis & Treatment. 16th ed. Mc.graw Hill. 2003 Katherine RB, Michele AB, Brian HW, Zeynep F, Richard CS, 2004, MRI of Acute Abdominal and Pelvic Pain in Pregnant Patients. Leape LL, etc. Intussusception. Patient Care in Pediatric Surgery. Toronto. Margaret L et al. 2007. Adult Intussusception: A Radiological Approach. Kuwait Medical Journal volume 39 PedomanKlinisPediatri/ M. Schwarz William. Alihbahasa :Brahm U pendit., et al. DewiAsihMahanani, Natalia Suci. Jakarta : EGC 2004 R.Sjamsuhidajat, Wim de Jong ;Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Cetakan I. Jakarta : EGC 1997 Scheid D.C. 2003. Opening Pandoras Box : The Role Of Contrast Enemas In Abdominal Imaging. The Internet Journal of Gastroenterology. Spalding et al. 2004. Intussuception. Emergency Medicine.

27

WebMD. Barium Enema. http://www.webmd.com/digestive-disorders/bariumenema ( 27 Agustus 2012) Wyllie R. Ileus, Adhesions, Intussusception, and Closed-Loop Obstructions. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Elsevier-Saunders, 2007; 330:156970 Zapra. 2007. Invaginasi (intususepsi). http://drzapra.blogspot.com/2007/12/infaginasi-intu.susepsi.html

28