SURAT PERMOHONAN

MENGISI SIJIL BUKU PELAUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dany Maulana Dwi Jayanto

Tempat / Tanggal lahir : Jombang, 18 Juli 1997

Seafarer Code : F 132428

Alamat : Dsn. Pagerongkal Ds. Pagertanjung Kec. Ploso Kab. Jombang

Tanggal Naik Kapal : 23 Maret 2019

Tanggal Turun Kapal : 29 Mei 2019

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

24 Juni 2019
Yang Membuat Pernyataan

Dany Maulana Dwi Jayanto