DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Jalan Rasuna Sahit Blok X 5 Kav.4-9 Kotak Pos 3097.1196.Jakarta 12950 Ruang 506 Lantai 5.
E-mail. sekretariatkafktp@gmail.com

================================================

IDENTITAS SURVEIOR

Puskesmas …………………… …………..

Kab/ Kota…………… ………. ……………
Provinsi …………………………………….

No.dan Tgl.
No. Nama Jabatan Surat Tugas Tanggal Survei Keterangan
Surveior
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota

Tim Surveior:

No Nama Surveior Survei TandaTangan

1. Admen
2. UKM
3. UKP