KARTU DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA KARTU DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN

M DAN PAYUDARA KARTU DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA

Puskesmas / Polindes / Pustu………………………………………….. Puskesmas / Polindes / Pustu………………………………………….. Puskesmas / Polindes / Pustu…………………………………………..

No. Register : No. Register : No. Register :

Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeri : Tanggal Pemeri: Tanggal Pemerik:
Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara
Normal Normal Normal
Benjolan Benjolan Benjolan
Kelainan Payudara lain…………………………………………….. Kelainan Payudara lain…………………………………………….. Kelainan Payudara lain……………………………………………..

Hasil Penapisan Leher Rahim
Normal
Iva (+)
Curiga Kanker Leher Rahim
Kelainan Ginekologi lain………………………………………….
Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim
Normal Normal
Iva (+) Iva (+)
Curiga Kanker Leher Rahim Curiga Kanker Leher Rahim
Kelainan Ginekologi lain…………………………………………. Kelainan Ginekologi lain………………………………………….

Tindak Lanjut Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Kontrol Ulang : Kontrol Ulang : Kontrol Ulang :
Terapi : Terapi : Terapi :
Dirujuk Ke : Dirujuk Ke : Dirujuk Ke :
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas :
 REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM

KABUPATEN : Lampung Selatan

PROVINSI : Lampung
BULAN :
TAHUN :
HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
DIRUJUK DIRUJUK
NO TGL NO.REG NAMA UMUR ALAMAT TGL LAHIR NO.TLP
NORMAL TUMOR/ CURIGA Kel. IVA (+) IVA (-)
BENJOLA Payudara LESI LUAS
Ca
N Lain

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20
AN LEHER RAHIM
DIRUJUK
Krioterapi Ket
CURIGA Kel.
Ca Gin.Lain
 REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM

KABUPATEN : Lampung Selatan

PROVINSI : Lampung
BULAN :
TAHUN :
IVA ULANG PRA PELAKSANAAN
IVA ALASAN KUNJUNGAN ULANG
TGL KRIO KRIO IVA PASCA KRIO 6 IVA PASCA KRIO
NO NO.REG NAMA ALAMAT PERTAMA HARI YG HARI YG ADA KELUHAN KET
LAHIR POS NEG BLN 1TH
(TGL) SAMA BERBEDA POS NEG POS NEG

10

11

12

13
14

15