LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURON FITRI, SKM

NIP : 197011181992031001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III b / 01 Oktober 2008
Jabatan : Kepala Puskesmas Talang Tinggi
Unit Kerja : Puskesmas Talang Tinggi

Menyatakan bahwa :

Nama : EFNIWARDI. Mj, SKM

NIP : 19700502 199203 1 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III c / 01 April 2009
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Talang Tinggi

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jml Volume

No Tgl Jml AK Ket/Bukti Fisik
Pengembangan Profesi Hasil Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
III PENGEMBANGAN PROFESI
B Menerjemahkan/menyadur buku
dan bahan lainnya dibidang
Kesehatan Lingkungan
2 Terjemahan/saduran
dibidang kesehatan
lingkungan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk
a Buku
b Makalah 1,5 6 9 Makalah
D Membuat buku
pedoman/petunjuk Naskah/
2 4 8
pelaksanaan/petunjuk teknis di pedoman
bidang Kesehatan Lingkungan
E Mengembangkan teknologi tepat
guna dibidang Kesehatan Kali
Lingkungan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talang Tinggi, 20....

Kepala Puskesmas

NURON FITRI, SKM

NIP. 197011181992031001