PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mojopahit 667 Sidoarjo Telepon 031 8961649 Fax. 031-8943237

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
No.KF/VER/05/I/2018

Berhubung dengan surat Saudara --------------------------------------------------------------------------------

Nama: SAMSUL HADI, SH. Pangkat: AIPTU NRP 74020285. Alamat: Jalan RA. Kartini 87A
Sidoarjo 61218. Nomor Polisi: B/05/I/2018/LL, tertanggal: 10 Januari 2018, Perihal: Permintaan
Visum et Repertum Mayat, yang kami terima pada hari Rabu, 10 Januari 2018, pukul 12.45 WIB.
Maka kami ------dr. Evi Diana Fitri, SH, Sp.F-----sebagai dokter pemerintah pada Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo, telah melakukan pemeriksaan luar pada
hari Rabu, 10 Januari 2018, pukul 15.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
RSUD Sidoarjo. Atas jenazah yang menurut Saudara :-------
Nama : Ny. Renny Pravitasari ---------------------------------------------------------------
Umur : 34 Tahun ------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan ----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Puspanjolo Selatan 358 RT 7 RW 5 Dusun Bojongsalaman Kec.
Semarang Barat, Semarang ---------------------------------------------------------------------------------------
Mayat tersebut diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas yang ditemukan dalam keadaan
tidak bernyawa ----------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar -----------------------------------------------------------------------------------------------

1. Identitas Umum Jenazah: ----------------------------------------------------------------------------------
1. Jenis kelamin: Perempuan -------------------------------------------------------------------------------
2. Umur: Tiga Puluh Empat Tahun -----------------------------------------------------------------------
3. Panjang badan: Seratus Lima Puluh Lima Sentimeter. ----------------------------------------------
4. Warna kulit: Kuning Langsat ---------------------------------------------------------------------------
5. Warna pelangi mata: Hitam ------------------------------------------------------------------------------
6. Ciri rambut: Warna Hitam, Ikal, panjang Dua Puluh Tujuh Sentimeter --------------------------
7. Keadaan gizi: Kesan gizi baik ---------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah: ---------------------------------------------------------------------------------
a. Tato: Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut: Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik: Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir: Tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian: Mengenakan baju jubah panjang berwarna biru jeans , kerudung hijau , Anting
Emas pada kedua Telinga , celana dalam berwarna merah muda motif bunga bunga, dan BH
berwarna merah tua , sarung batik coklat, dan sarung hijau hitam, --------------------------------
f. Lain-lain: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN: ---------------
1. Lebam mayat: Tidak Ada -------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat: Tidak Ada---------------------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan: Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------------
FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh : ----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: ------------------------------------------------------------------------------------------------------

KF/VER/172/X/2017 Halaman 2 dari 3 halaman

 1) Bentuk kepala: Simetris. Ditemukan benjolan di tulang tengkorak belakang kurang lebih
tiga sentimeter -----------------------------------------------------------------------------------------
2) Daerah berambut: lurus, berwarna hitam, tumbuh merata, panjang dua puluh tujuh
sentimeter ----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Wajah: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -----------------------------------
2) Mata: --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ----------------------------
 Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------------------------
3) Telinga: -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ---------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ------------------------------
4) Pipi: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
 Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ---------------------------
5) Hidung: -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: simetris Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------
 Permukaan kulit hidung: Tidak ditemukan kelaianan dan tanda- tanda kekerasan -----
 Lubang hidung: Ditemukan cairan warna merah yang mengering dari lubang hidung
kiri dan kanan -------------------------------------------------------------------------------------
6) Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda- tanda kekerasan---------------------------------
7) Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan ----------------------------------
8) Gigi geligi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------------
c. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda- tanda kekerasan ----------------------- -------------
d. Bahu: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bahu kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------
 Bahu kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------------------
e. Dada: Ditemukan luka berbatas kulit pada dada kanan di bawah ketiak dengan ukuran
kurang lebih lima kali lima sentimeter dengan dasar cairan bewarna merah yang mengering,
Ditemukan patah tulang dada sebelah kiri di atas payudara ----------------------------------------
f. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------------
g. Punggung: Ditemukan luka berbatas kulit di punggung bagian tengah dengan ukuran dua
puluh sentimeter dengan dasar cairan berwarna merah ----------------------- ---------------------
h. Pinggul dan pantat : Ditemukan luka berbatas kulit di pantat kanan bagian belakang dengan
ukuran kurang lebih enam kali empat sentimeter dengan dasar cairan berwearna merah yg
mengering dan luka berbatas kulit di pinggul kiri di atas pantat dengan ukuran kurang lebih
dua kali sepuluh sentimeter dengan dasar cairan berwarna merah --------------------------------
i. Anggota gerak atas: ---------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan luka berbatas kulit di lengkan kanan bawah kurang lebih lima kali tiga
sentimeter dengan dasar cairan warna merah dan luka berbatas kulit pada bagian telapak
tangan berukuran kurang lebih satu sentimeter kali satu sentimeter ------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -------------------------------------
j. Anggota gerak bawah: -----------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan luka berbatas kulit di paha kanan bagian belakang berukuran kurang
lebih lima kali empat sentimeter dengan darsar luka cairan berwarna merah dan luka
berbatas kulit di pergelangan kaki berukuran kurang lebih tiga kali dua sentimeter dengan
dasar cairan berwarna merah kering -------------------------------------------------------------------
Kiri : Ditemukan luka berbatas tegas di pergelangan kaki berukuran kurang lebih dua
sentimeter kali dua sentimeter dengan dasar cairan berwarna merah kering --------------------
g. Alat kelamin: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -----------------------------

Pemeriksaan Dalam (otopsi): Tidak dilakukan pemeriksaan ------------------------------------------

Pemeriksaan Tambahan: Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan ---------------------------------

KF/VER/172/X/2017 Halaman 2 dari 3 halaman

 KESIMPULAN

1. Jenazah perempuan, umur kurang lebih tiga puluh empat tahun, panjang badan seratus lima
puluh lima sentimeter, kulit berwarna kuning langsat, status gizi baik --------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan benjolan di tengkorak kepala belakang, luka lecet dada
sebelah kanan dan derik tulang pada dada sebelah kiri, darah yang mengering dari lubang
hidung, luka gores di sertai darah mengering di punggung, luka lecet disertai darah yang
mengering pada pinggul kiri, luka lecet pada dada, luka lecet pada kaki kiri, luka lecet disertai
darah yang mengering pada pantat kanan , luka lecet Paha belakang sebelah kanan, luka lecet
pada kedua pergelangan kaki disertai darah yang mengering -------------------------------------------
Dari ciri-cirinya luka tersebut diatas diakibatkan karena kekerasan tumpul. -------------------------
3. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah mayat (otopsi) --------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dokter Pemeriksa,

dr. Evi Diana Fitri,SH ., Sp.F

NIP. 19721108200212207

KF/VER/172/X/2017 Halaman 2 dari 3 halaman