ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.A DENGAN ASMA

DIBANGSAL MENUR RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tanggal dan jam pengkajian : senin, 16 juli 2018 , jam 14.00 WIB

Tanggal dan jam pengkajian RS : Minggu, 16 Juli jam 01.00 WIB\

I. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : An. A
Tanggal lahir : 2 Desember 2016
Umur : 2 tahun
Orang Tua : Ny. S
Usia : 43 tahun
Alamat : Bantengan Rt 2/Rw 9, Kali gayam, Klaten
Diagnose medis : Asma
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Bantengan Rt 2/Rw 9, Kali gayam, Klaten
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
3. Keluhan utama : ibu pasien mengatakan pasien selalu sesak nafas
4. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan pukul 08.00 WIB pasien bermain dengan teman-temannya.
Padapukul 18.00 pasien mengatakan sesak napas. Diberi onat Inhaler belum reda, sampai
pukul 01.00. pada pukul 01.00 pasien dibawa ke RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro klaten
5. Riwayat penyakit dahulu
a. Kehamilan
a) Jumlah gravid, tanggal lahir : 1 , 2 Desember 2016
b) Usia gestasi saat lahir : normal , HPL : 6 Desember 2016
c) Kesehatan saat ibu hamil : sehat
d) Pemeriksaan kehamilan : rutin
b. Kelahiran
a) Tipe kelahiran : spontan
b) Lama kelahiran : 5 jam
c) Tempat kelahiran : bidan
 c. Post natal
a) Berat dan panjang badan : 3500 gram, panjang badan : 50 cm
b) Kondisi kesehatan : baik, tidak menggunakan okisgen, foto terapi,
radiologi dan transfuse
c) Apgar skore :
d) Kelainan bawaan : tidak ada
d. Penyakit sebelumnya
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien memnpunyai riwayat penyakit asma dan
mengugunakan obat inhaler
e. Penyakit menular : tidak ada
f. Respon emosi saat hospitalisasi
Pasien saat diberikan terapi obat atau tindakan bisa kooperatif tetapi selalu menangis
saat dilakukan nebulizer
g. Keadaan cidera : tidak ada
h. Alergi : asma
i. Pengobatan saat ini
Ibu pasien mengatakan tidak ada pengobatan saat ini
j. Imunisasi
Jenis imunisasi Usia pemberian Frekuensi
BCG 1 bulan 1X
Hepatitis 0, 1, 6 bulan 3X
DPT 2, 4, 6 bulan 3X
Polio 0, 1, 6 bulan 3X
Campak 9 bulan , 2 tahun 2X

6. Pertumbuhan dan perkembangan

a. Berat badan saat ini : 13kg
b. Usia 9 bulan tumbuh 3 buah gigi, usia 2 tahun tumbuh 20 gigi susu
c. Anak (pasien) saat usia 11 bulan sudah bisa mengucapkan kata-kata sederhana. Usia 12
bulan, sudah bisa berjalan walau belum lancer
d. Anak belum sekolah
e. Interaksi dengan teman sebaya baik
7. Kebiasaan
a. Pola tingkah laku
Pasien tidak menghisap ibu jari, tidak menggigit kuku
b. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan Sebelum Sakit Selama Sakit
Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum ˅
Toileting
Berpakaian
 Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi

Keterangan
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat bantu
4 : tergantung total
c. Pola istirahat tidur
1) Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien tidur malam ±9 jam, tidur siang ±2
jam
2) Ibu pasien mengatakan pasien tidur malam ±7 jam, tidur siang ±2 jam
d. Penggunaan obat terlarang : tidak pernah
8. Riwayat nutrisi dan cairan
a. Pemberian ASI : tidak diberikan ASI
b. Diberikan susu formula : ya , mulai pemberian : saat lahir
c. Nama produk : lac togen lama penggunakan : 2 tahun
d. Jumlah pemberian perhari : setiap 2 jam penggunakan botol : ya
e. Pemberian cairan ekstra : the
f. Pemberian makanan sereal
Kapan diberikan : 6 bulan jenis : instant
g. Pemberian vitamin : tidak pernah
h. Nafsu makan
Kebiasaan sarapan : ya
Makan siang : ya
i. Makanan favorit : bakso
j. Kebiasaan makan manis/snack : permen
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 3-4x/ sehari Frekuensi : 3x/ sehari
Jenis : nasi, lauk, sayur, buah Jenis : bubur, sayur, snack, lauk
Porsi : 1 porsi anak Porsi : 1 porsi anak , habis ½ porsi
Keluhan : - Keluhan : -
9. Riwayat kesehatan keluarga
a. Pohon keluarg

Keterangan

: laki laki

: perempuan

P : pasien

X : sudah meninggal

: tinggal dalam satu rumah

b. Penyakit keturunan
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga mempunyai penyakit keturunan asma
c. Keadaan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang merokok, tidak ada yang menggunakan zat kimia
d. Perjalanan jauh yang baru dilakukan pasien dan keluarga
Perjalanan jauh yang dilakukan pergi kerumah nenek dan kakeknya
10. Riwayat social
a. Struktur keluarga
1) Komposisi keluarga : pasien tinggal bersama ayah dan ibunya
2) Lingkungan tempat tinggal : pasien tinggal didaerah pedesaan, jauh dari pabrik,
sungai dan tempat pembuangan sampah
 3) Tipe rumah : rumah pasien terdiri dari 4 kamar, lantai dihuni 3 orang
b. Pendidikan dan pekerjaan
Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, ayah pasien bekerja sebagai buruh
c. Tradisi budaya dan agama
Keluarga pasien beragama islam, jika ada keluarganya yang sakit maka langsung
dibawa ke pelayanan kesehatan. Bahasa yang digunakan bahasa jawa
11. Fungsi keluarga
a. Interaksi dan peran keluarga
Anggota keluarga sering berpergian bersama, sering berkumpul dengan keluarga besar
b. Observasi
Anggota keluarga selalu rukun dengan saudara-saudaranya, tidak ada permasalahan
diantara diantara keluarga dengan yang lainnya
c. Pembuatan keputusan dan problem solving
Ayah adalah pembuat keputusan dikeluarga kadang juga didiskusikan dulu dengan
keluarga lainnhya
d. Komunikasi
Seluruh anggota keluarga dapat berkomunikasi sangat baik
e. Ekspresi feeling dan kepribadian
Setiap anggota keluarga berusaha untuk saling mendukung dan member masukan
kepada anggota keluarga yang lain
12. Riwayat seksual
a. Perkembangan seksual : pasien berjenis kelamin laik-laki
b. Aktivitas seksual :-
13. Pengukuran pertumbuhan : pasien berusia 2 tahun , BB : 13kg, TB : 100cm
14. Pemeriksaan umum
a. Penampilan umum
- Keadaan umum : composmetis
- Keadaan nutrisi : baik
b. Tingkah laku : hiperaktif
c. Perkembangan : baik
d. Kulit
- Warna : sawo matang
- Tektur : halus
- Turgor : normal
e. Struktur cisesoris
- Rambut : warna hitam, bersih, pendek
- Kuku : warna putih agak kemerahan, tekstur halus
f. Kelenjar limfe : pembesaran : tidak
Ketegangan : tidak
g. Kepala
 - Bentuk : bulat, simetris, tidak ada benjolan
- Control kepala : baik
- Kepatenan sutura : baik
- Penutupan fontanel :baik
h. Mata
- Warna sclera : putih
- Warna konjungtiva : merah muda
- Warna kornea : coklat kehitaman
- Reaksi pupil : isokor
- Posisi : simetris, diameter 2mm
- Keadaan kelopak mata : normal
i. Telinga
- Kebersihan : bersih
- Letak pinna : normal
- Kemampuan mendengar : baik
j. Hidung
Letak : simetris
k. Mulut
- Warna bibir : pucat
- Warna membrane : mukosa : normal , tekstur : sedikit kering
- Warna gusi : merah mudah
- Warna gigi : merah muda
- Warna gigi : putih
- Jumlah gigi : 20 gigi susu
- Tekstur lidah : kasar
l. Leher
- Bentuk leher : simetris, gerakan : normal
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
- Ditensi vena leher : tidak
m. Dada
1) Struktur
Bentuk : simetris
2) Paru-paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada tarikan otot bantu pernafasan
- Palpasi : vocal premitus kanan dan kiri sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : terdapat bunyi tambahan wheezing
3) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke 5
 - Perkusi : pekak
- Auskultasi : S1 terdengar “lub” pada ICS ke 5, S2 terdengar “dub” pada
ICS ke 2, tidak ada bising jantung
n. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada benjolan
- Auskultasi : terdengar bising usus Cn < I / menit
- Perkusi : tympani pada kuadran I, II, III
- Palpasi : todak ada nyeri tekan, pada semua kuadran dan tidak
massa
o. Genetalia : normal, tidak terpasang DC
p. Ekstermitas
1) Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 dan 5
ROM kanan dan kiri : aktif
Perubahan bentuk tulang :-
Perubahan akral : hangat
Kapilary refill :< 2 detik
2) Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : kekuatan 5
ROM kanan dan kiri : aktif
Perubahan bentuk tulang :-
Perubahan akral : hangat
Kapilary refill :< 2 detik

I. Pemeriksaan penunjang

Jenis pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Keterangan hasil

Hematologi
Hemoglobin 12,0 – 16,0 g/dl 11,5
Eritrosit 4,7 – 6,1 10^6 uL 4,37
Leukosit 4,20 – 5,50 10^6 uL 15,8
Trombosit 4,8 – 10,8 10^3 uL 329
Hematokrit 150 – 450 10^3 uL 34,4
Mcv 80.0 – 99,0 fL 78,7
McH 27 – 31 fL 26,3
McHc 330 – 370 g/dl 33,4
II. Terapi medis
Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi
Cairan intravena 10 tpm cairan Untuk mengganti cairan
NaCl yang hilang
Paracetamol 100mg/ analgesik Untuk menurunkan
8jam demam
Combivent 2,5 Preparat anti- asma Untuk mengatasi
mg/2 bronkospasme dan
jam mengatasi sesak nafas
yang diakibatkan oleh
asma
Azitromicin 75 Antibiotic makrolida Untuk mengobati infeksi
mg/24 bakteri pada saluran
jam pernafasan
Metal predin 5 mg/ 8 kortikosteroid Meredakan inflamasi dan
jam gejala alergi