BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka
perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Murung Pudak,
penanggung jawab dan pelaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas,
dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Puskesmas Murung
Pudak,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas Murung Pudak,

Pedoman ini menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait

dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya.

1
 BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem

penyelenggaraan pelayanan Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan
regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen
akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi
standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal

yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas,
upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang dipersiapkan di Puskesmas Murung Pudak

dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Mutu Administrasi Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Mutu Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,

2
 5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan Pelayananan Klinis/Mutu Pelayanan Kesehatan
Perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Murung

Pudak antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas

Murung Pudak menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

3
 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan / Surat Keputusan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas Murung Pudak yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun
pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Murung
Pudak

Penyusunan Kebijakan /Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Aturan penulisan Kebijakan / Surat Keputusan adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran A4 80grm
2. Jenis huruf Bookman Old style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

Format Kebijikan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Kepala Keputusan terdiri atas :

4
 a. Judul : Judul keputusan diketik dengan huruf secara simetris
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas Murung Pudak,
c. Nama Keputusan yang diketik dibawah tulisan TENTANG
dengan huruf kapital secara simetris
d. Pembukaan Keputusan terdiri atas :
Kepala Puskesmas Murung Pudak diketik dengan huruf kapital
secara simetris

2. Konsideran, meliputi
a. Menimbang :
1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil;

b. Mengingat:
1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakan di bagian kiri sejajar kata
menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu diawali dengan
nomor 2, 2, dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,

5
 huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik
( . ).

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.

5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri :
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. tanda tangan pejabat, dan
c. nama lengkap pejabat yang menanda tangani

6. Penandatanganan:
Kebijakan/Keputusan Kepala Puskesmas Murung Pudak
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Murung Pudak, dituliskan
nama tanpa gelar.

7. Lampiran peraturan/keputusan:

6
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Murung Pudak.

7
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS MURUNG PUDAK

Alamat :Jln.PangkalanRahayu Rt. 11 Kel. Belimbing ,Kec. MurungPudak,
Telp.(0526) 2021507 email : pkm_murungpudak@yahoo.com

KOP Surat Puskesmas Murung Pudak

sesuai dengan Tata Naskah Dinas Di Judul (kepala)
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tabalong 2 spasi Font:
Bookman Old
Perbup.
style 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan
Nomor KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS MURUNG PUDAK
huruf kapital.
kebijakan Rata tengah
sesuai dengan NO.XXX/PKM-MP/SK/I/ADMEN-U/01/2019
(center).
sistem
penomoran 2 spasi
Surat
Keputusan di TENTANG
Puskesmas MMMMMMMMMMMMMMMMM
Murung Pudak

2 spasi

Menimbang : a. bahwa dalam

.........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Murung Pudak Tentang
.............................................
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Bookman Old style 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”huruf kecil.
Mengingat: 8
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
 Diktum “Memutuskan”
Font:
Bookman old style 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
1 spasi MEMUTUSKAN Rata tengah (center).
Ba Nama keputusan sesuai dengan
tan Menetapkan : judul (kepala), seluruhnya ditulis
g 1 spasi dengan huruf capital
tu KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
bu
h
1 spasi
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dik dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
tu
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
m
perubahan sebagaimana mestinya.

Diktum Menetapkan
Font:
Bookman Old Style 12 pt Ditetapkan di : Murung Pudak
Spasi 1,15
Dicantumkan setelah kata Pada tanggal : XX Bulan 20XX
“memutuskan” disejajarkan ke 2 spasi
bawah dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis KEPALA PUSKESMAS
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
tandan baca titik ( . ) ;
MURUNG PUDAK

Batang Tubuh Diktum

Penandatanganan
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Font:
Spasi 1,15
Huruf awal kata menetapkan ditulis AGUS SUSENO
Bookman Old Style 12 pt
dengan huruf capital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . );
Spasi 1,15

Diletakkan di bagian kanan.Nama Kepala Puskesmas

Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali huruf
kapital.

Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.

Ditulis tanpa gelar dan NIP.

Font:

Bookman Old Style 12 pt

Spasi 1,15

Setiap kata diawali dengan huruf kapital.

9
Lampiran
Font: Bookman Old
style 12 pt
Spasi 1,15 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
Keseluruhan huruf PUSKESMAS MURUNG PUDAK
kapital. NOMOR : 001/PKM-MP/SK/I/ADMEN-
Diletakkan di bagian U/01/2019
kanan. TENTANG : ..............................................
Judul, nomor, dan
perihal lampiran harus 2 spasi
sesuai dengan judul
(kepala). Judul

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna,
pretium ac risus id, luctus placerat turpis.Donec vitae ornare dolor, eu
semper eros.Curabitur finibus volutpat tempus.Donec in mi sem. Proin
pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin dapibus
porttitor convallis.Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar.Nulla
facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus
fringilla.

Isi Lampiran
dst Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

2 spasi

Penandatanganan KEPALA PUSKESMAS

Font: MURUNG PUDAK
Bookman Old Style 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali Nama Kepala Puskesmas
dengan huruf kapital.

10
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman

3. Tanggung Jawab Manajemen

a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal

4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan

5. Manajemen sumber daya:

a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia

11
 c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Pelayanan Usaha kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
7. Penutup

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4 70grm
2. Jenis huruf Bookman Old style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja,

12
 sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan
dalam kegiatan dan rencana anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/
Klinik

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

13
 a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Pelayanan KIA,
Pelayanan KB, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12

14
 4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya
khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan
mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya
khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan

15
 pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun
secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan
anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup
data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.

16
 b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan
Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan

adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 70grm
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

17
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat

18
 BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

19
 Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 70grm
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien,
Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program
Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

20
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana
pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat

21
 dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar
50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah

22
 kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran F4 70grm
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja

23
 adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No.
29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional
(SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,

24
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai
dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

25
 Format SOP sebagai berikut :

JUDUL
A KOP SOP
Jenis Font:
:
No. Dokumen LOGO
C PUSKESMAS
Bookman Old
Style
No. Revisi :
LOGO SOP D Spasi 1,5
Tanggal Terbit :
Bold (huruf tebal)
KABUPATEN
Halaman : kapital
B Nama
Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Ka.
Puskesmas
Puskesmas E NIP Ukuran Font :
A dan C = 14 pt
1. Pengertian B, D, E = 11 pt
2. Tujuan E = 8pt

3. Kebijakan A, B, dan C ditulis

4. Referensi dengan huruf
kapital secara
5. Prosedur / keseluruhan.
langkah- D dan E ditulis
dengan diawali
langkah hurufSOP
kapital.
Badan
6. Diagram alir ( Jenis Font:
jika Bookman Old
Style 11 pt
dibutuhkan) Spasi 1,5
7. Unit terkait Ditulis dengan
diawali huruf
kapital.

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan

26
 dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

27
o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran A4 70grm
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

28
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS MURUNG PUDAK

A. Latar Belakang
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas
Murung Pudak sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.

B. Tanggung Jawab dan wewenang

Yang bertanggung jawab dan memiliki wewenang untuk pengendalian
dokumen dan rekaman di Puskesmas Murung Pudak adalah :
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program

C. Uraian Umum
Dokumen puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Murung Pudak yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (

29
 1. Proses penyusunan Dokumen
Langkah – langkah penyusunan Dokumen :
 Menyiapkan bahan (UU, PP dan referensi lain) terkait dengan
dokumen yang akan dibuat.
 Membuat draf dokumen (kebijakan, pedoman, SOP, instruksi
kerja, kerangka acuan kegiatan) sesuai standar penyusunan
dokumen yang berlaku.
 Draf dokumen tersebut diajukan ke rapat pokja masing-
masing untuk dilakukan pembahasan.
 Draf dokumen jika ada revisi maka dikembalikan ke
penanggung jawab program untuk diperbaiki dan apabila tidak
ada revisi diserahkan ke koordinator admen untuk dilakukan
verifikasi oleh ketua tim akreditasi kemudian diberi
penomoran sesuai aturan yang berlaku.

2. Penomoran dan Pengesahan Dokumen

Dokumen sistem mutu yang diterbitkan diberi kode dan nomor
sesuai dengan

Tabel Kode Dokumen dan Tabel Kode Pelayanan

TABEL KODE DOKUMEN

KETERANGAN KODE
Surat Keputusan SK
Kebijakan Mutu KM
Pedoman P
Standar Operasional Prosedur SOP
Kerangka Acuan KA
Rekaman-rekaman RR
TABEL KODE PELAYANAN
Administrasi Manajemen Admen
1. Keuangan 1. Keuangan
BLUD ADM-KEUBLUD
BOK ADM-KEUBOK
2. Umum 2. ADM -UM
3. Kepegawaian 3. ADM -PEG
4. Perlengkapan 4. ADM-PLK

30
 5. Perencanaan 5. ADM-PRC
Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP) UKP
1. Pemeriksaan Umum 1. UKP-RU
2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut 2. UKP-GILUT
3. Pelayanan KIA-KB bersifat UKP 3. UKP-KIA-KB
4. Pelayanan gizi bersifat UKP 4. UKP-GIZI
5. Pelayanan kefarmasian 5. UKP-FAR
6. Pelayanan laboratorium 6. UKP-LAB
Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
1. Upaya Kesehatan Masyarakat 1. UKM Esensial
Essensial
a. Pelayanan Promosi Kesehatan a. UKM-PROMKES
termasuk UKS
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan b. UKM-KESLING
c. Pelayanan KIA-KB bersifat UKM c. UKM-KIA-KB
d. Pelayanan gizi bersifat UKM d. UKM-GIZI
e. Pelayanan, pencegahan dan e. UKM-P2P
Pengendalian penyakit (P2P) bersifat
UKM
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan f. UKM-PERKESMAS
Masyarakat

2. Upaya Kesehatan Masyarakat 2. UKM

Pengembangan Pengembangan
a. Pelayanan Kesehatan Jiwa a. UKM-KESWA
b. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat b. UKM-UKGM
c. Pelayanan kesehatan tradisional c. UKM-TRADKOM
komplementer
d. Pelayanan Kesehatan Olahraga d. UKM-KESOR
e. Pelayanan kesehatan indera e. UKM-KES-
INDERA
f. Pelayanan Usia Lanjut f. UKM-LANSIA
g. Pelayanan Keselamatan Kerja g. UKM-KESJA
h. Pelayanan Penyakit Tidak Menular h. UKM-PTM

31
Urutan penomeran meliputi : No. Urut Dokumen menggunakan 3 digit,
Nama Puskesmas, Kode dokumen, Bab, Kode Pelayanan, Bulan dan Tahun

Contoh :

No.001/PKM-MP/SK/IV/UKM-PROMKES/01/2018

Tahun

Bulan

Kode Pelayanan

BAB

Kode Dokumen

Nama Puskesmas

No urut
dokumen

Dokumen sistem mutu yang diterbitkan harus mendapatkan pengesahan

dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Tabel Kewenangan Pengesahan
Dokumen.

TABEL KEWENANGAN PENGESAHAN DOKUMEN

Dibuat Diperiksa Disetujui

Jenis Dokumen
Oleh Oleh Oleh

KEBIJAKAN Wakil Kepala

Tim Mutu
MUTU Manajemen Puskesmas
Mutu

Wakil
PEDOMAN/ Kepala
Manajemen
MANUAL MUTU Tim Mutu Puskesmas
Mutu

KERANGKA Penanggung Koordinator Kepala

ACUAN KERJA jawab program / Mutu Puskesmas
kegiatan

32
STANDAR
Penanggung Kepala
OPERASIONAL Koordinator
jawab program / Puskesmas
PROSEDUR Mutu
kegiatan

3. Pengendalian Dokumen
Dalam melakukan pengendalian dokumen di Puskesmas Murung
Pudak meliputi :
a. Dokumen Induk
1). Dokumen asli.
2). Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Murung Pudak.
3). Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
4). Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK
TERKENDALI” maupun “KADALUARSA”.

b. Dokumen Terkendali
1). Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
2). Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
3). Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
4). Ditarik bila ada perubahan (revisi).
5). Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.

c. Dokumen Tidak Terkendali

1). Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Murung Pudak.
2). Digunakan untuk keperluan insidentil.
3). Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
4). Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”.
5). Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.

d. Dokumen Kadaluarsa / Tidak berlaku

1). Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi.

33
 2). Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
3). Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat
dalam Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
4). Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

4. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh
isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan
ke Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran,
penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali
Dokumen.

5. Penyimpanan dan Pemusnahan Dokumen

Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan

6. Rekaman
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan
bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.

34
 e. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
f. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
g. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
h. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat
dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan
analisa dan pengukuran kinerja.
i. Membuat daftar rekam habis masa simpan
j. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan
terkait untuk dilakukan pemusnahan
k. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview
kemudian disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan
yang berlaku
l. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
m. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam
n. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara
Pemusnahan Rekaman

7. Stempel Dokumen

TERKENDALI
SALINAN NO. :

PUSKESMAS MURUNG PUDAK

BERLAKU

PUSKESMAS MURUNG PUDAK

KADALUARSA

PUSKESMAS MURUNG PUDAK

TIDAK TERKENDALI
PUSKESMAS MURUNG PUDAK

35
Format- format

36
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu.Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar
prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di
Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan
standar.Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,
dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

37