KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA

Jl. Pemuda No. 339 Kab. Kolaka – Sulawesi Tenggara
Telp. (0405) 2321132 Fax. 2324028 Kolaka 93517. Email : rektorat@usn.ac.id

PERSYARATAN REGISTRASI ULANG

MAHASISWA BARU JALUR SBMPTN TAHUN 2019

1) Pas Foto berwarna (berpakaian formal), wajah menghadap kamera 3x4 (3 lembar)
2) FC Kartu Keluarga (KK/C1)
3) FC KTP kedua orang tua/wali
4) Foto bersama anggota keluarga (orang tua) di depan rumah, dalam rumah, di samping kiri
kanan rumah, dan di belakang rumah.
5) Surat keterangan penghasilan orang tua (ayah, dan atau ibu yang bekerja) yang disahkan
oleh bendahara tempat bekerja bagi PNS/TNI/Polri/BUMN/Swasta dan bagi
wiraswasta/petani/nelayan/pedagang atau lainnya disahkan oleh lurah/camat.
6) Bukti penerimaan program Bantuan Siswa Miskin (BSM), Kartu Indonesia Pintar atau
kartu Indonesia sehat (jika ada).
7) Foto copy ijazah/ SKHU/SKL yang dilegalisir
8) Surat Keterangan bagi yang sudah yatim, piatu atau yatim/piatu dari Lurah atau Kepala
Desa.
9) Foto Copy Rapor Semester 4-6 yang dilegalisir (khusus peserta BIDIKMISI)
10) Foto copy bukti slip pembayaran pendaftaran ulang
Rp. 350.000 (Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Ruliah) dibayar di Bank BTN No. Rek.
01093.01.30.000018.4 Atas nama BPN 156 USN Kolaka.
11) Bukti kartu peserta SBMPTN/BIDIKMISI
12) Surat Pernyataan Orang Tua/wali (terlampir)
13) Berkas dikumpul pada map plastik yang bertulang:
 Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (Kuning)
 Fakultas Pertanian, Perikanan dan Peternakan (Hijau)
 Fakultas Sains dan Teknologi (Biru)
 Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (Putih)
 Fakultas Hukum (Merah)
 Fakultas Teknologi Informasi (Orange)
14) Melakukan Pendaftaran Online di laman: maba.usn.ac.id/daftarulang.
15) Berkas dapat disetor secara langsung di Ruang BAKPK USN Kolaka atau dapat dikirim
melalui Pos dengan alamat Jl. Pemuda No. 339 Kab. Kolaka – Sulawesi Tenggara
93517 (Gedung Rektorat Ruang Hubungan Masyarakat). Berkas dapat kami terima
selambat-lambatnya tanggal 26 Juli 2019.

Registrasi ulang dilakukan pada tanggal 10 s/d 26 Juli 2019. Informasi lebih lanjut dapat
diperoleh di Biro Akademik, Kemahasiswaan, Perencanaan dan Kerjasama di Gedung Rektorat
USN Kolaka, Jl. Pemuda No.339, kontak person : HP.085242567352 / 085241784560 /
085285227989 atau di laman maba.usn.ac.id/daftarulang.

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian

` Kolaka, 10 Juli 2019

Wakil Rektor Bidang Akademik

Ttd

Prof. Dr. Ruslin Hadanu, S.Pd., M.Si

NIP 197212062000121001
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….

Tempat tanggal lahir : ……………………………….

Pekerjaan : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : ……………………………….

Tempat, tanggal lahir : ……………………………….

Program studi : ……………………………….

Fakultas : ……………………………….

Kontak Person (HP) : ……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai orangtua/wali bersedia membiayai dan siap menerima
besaran SPP/UKT yang akan dibebankan kepada anak kami selama dalam proses kuliah/studi di
Universitas Sembilanbelas November Kolaka.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas keinginan saya sendiri
tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Kolaka, 2019

Orang Tua/Wali

Meterai
Rp. 6.000,-

………………………