Nomor

: 1167NI-02/1018 Pekalongan, 2 Oktober 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Perubahan Persyaratan Pengajuan Biaya Senam dan Edukasi Prolanis
tahun 2018.

Yth.
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggungjawab Klinik Pratama
3. Dokter Praktek Perorangan
Provider BPJS Kesehatan Se-Wilayah Kerja Pekalongan
di
Tempat

Menindaklanjuti surat dani BPJS Kantor Cabang Pekalongan No. 866NI-02/0618

tanggal 23 Juli 2018 tentang Pelaksanaan Senam dan Edukasi Prolanis tahun 2018,
terdapat perubahan dalam persyaratan pengajuan biaya kegiatan senam dan edukasi
prolanis, yaitu :
1. Kegiatan Senam Prolanis, kelengkapan klaimnya antara lain:
a. Kelengkapan administrasi umum, terdiri dan:
1) Kuitansi instruktur senam dan konsumsi bermaterai cukup serta nota konsumsi
kegiatan yang disertai stempel
2) Formulir Pengajuan Kegiatan (FPK)
3) Surat Pertanggungjawaban Mutlak
b. Kelengkapan adminsitrasi khusus, terdiri dan:
1) Absensi kegiatan (Nomor, Nama, Alamat, Nomor Kartu, Tanda Tangan)
2) Undangan Kegiatan Senam
3) Dokumentasi minimal 6 posisi, foto berwarna tercetak dalam 1 lembar, terdiri:
• 1 foto yang memperlihatkan isi konsumsi (jika ada konsumsi)
• 1 foto pada saat pendaftaran
• 1 foto pada saat pemeriksaan (bila disertai pemeriksaan)
• 1 foto instruktur senam
• Minimal 4 foto kegiatan: tampak depan, samping kanan-kiri dan belakang
(peserta terlihat semua)
2. Kegiatan Edukasi Prolanis
a. Kelengkapan administrasi umum, terdiri dan:
1) Kuitansi narasumber dan konsumsi bermaterai cukup serta nota konsumsi
kegiatan yang disertai stempel
2) Formulir Pengajuan Kegiatan (FPK)
3) Surat Pertanggungjawaban Mutlak
b. Kelengkapan adminsitrasi khusus, terdiri dan:
1) Absensi kegiatan (Nomor, Nama, Alamat, Nomor Kartu, Tanda Tangan)
2) Undangan Kegiatan Edukasi Prolanis
 3) Curriculum Vitae narasumber (sebagaimana format terlampir)
4) Materi dan notulen edukasi (sebagaimana terlampir)
5) Dokumentasi minimal 6 posisi, foto berwarna tercetak dalam 1 lembar, terdiri:
• 1 foto yang memperlihatkan isi konsumsi (jika ada konsumsi)
• 1 foto pada saat pendaftaran
• 1 foto pada saat pemeriksaan (jika disertai pemeriksaan)
• 1 foto narasumber
• Minimal 4 foto kegiatan: tampak depan, samping kanan-kiri dan belakang
(peserta terlihat semua)
3. Kegiatan senam dan edukasi prolanis dalam 1 bulan yang sama cukup dientrikan dalam
1 FPK.
4. Apabila kegiatan senam dan edukasi prolanis diadakan dalam hari yang sama, maka
konsumsi kegiatan cukup dientrikan pada satu kegiatan.
5. Ketentuan berlaku mulai kegiatan pertanggal 15 Oktober 2018.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan
terima kasih.

41 Kepala

Yessi Kumalasari

Tembusan :
Kepala Kabupaten BPJS Kesehatan se-Wilayah KC Pekalongan

HS/iwu/PK 00.07
Lampiran 1.

Notulen Kegiatan Kegiatan Prolanis

Hari

Tanggal

Waktu

Tempat

Peserta

Pokok Bahasan

Susunan Acara

Tanya Jawab

Pekalongan, 2018

Notulis

(Nama)
Lampiran 2.

CHECKLIST PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN SENAM PROLANIS

BPJS KESEHATAN CABANG PEKALONGAN

NO. DOKUMEN KEGIATAN
1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
2 Kuitansi dan Nota Konsumsi Kegiatan
3 Surat Pertanggungjawaban Mutlak
4 Undangan Kegiatan Senam
5 Daftar Nadir
6 Dokumentasi Kegiatan
a. 1 foto konsumsi (jika ada konsumsi)
b. 1 foto pada saat pendaftaran
c. 1 foto pada saat pemeriksaan
d. 1 foto instruktur senam
d. 4 foto kegiatan senam
PARAF
KETERANGAN
FKTP BPJS Kes.
Terdiri atas kegiatan senam & edukasi Prolanis
Nota kegiatan ditulis rincian snack
Terdiri atas Nomor, Nama, Alamat, Nomor Kartu,
Tanda tangan peserta
memperlihatkan isi konsumsi
jika disertai pemeriksaan
tampak depan, samping kanan-kiri, dan belakang
(semua peserta terlihat)

CHECKLIST PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN EDUKASI PROLANIS

BPJS KESEHATAN CABANG PEKALONGAN

PARAF
NO. DOKUMEN KEGIATAN KETERANGAN
FKTP BPJS Kes.
1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) Terdiri atas kegiatan senam & edukasi Prolanis
2 Kuitansi dan Nota Konsumsi Kegiatan Nota kegiatan ditulis rincian snack
3 Surat Pertanggungjawaban Mutlak
4 Undangan Kegiatan Edukasi
5 Daftar Hadir Terdiri atas Nomor, Nama, Alamat, Nomor Kartu,
Tanda tangan peserta
6 Curriculum vitae narasumber
7 Materi Edukasi
8 Notulen Edukasi
9 Dokumentasi Kegiatan
a. 1 foto konsumsi (jika ada konsumsi) memperlihatkan isi konsumsi
b. 1 foto pada saat pendaftaran
c. 1 foto pada saat pemeriksaan jika disertai pemeriksaan
d. 1 foto narasumber
d. 4 foto kegiatan edukasi tampak depan, samping kanan-kiri, dan belakang
(semua peserta terlihat)
Lampiran 3

Notulen Kegiatan Edukasi

(Judul Materi Edukasi)

I. Diselenggarakan pada:
Hari
Tanggal •
Waktu •
Terri pat •
Peserta •
Hadir

II. Susunan Acara :

1.
2.
3.

III. Tanya Jawab

1. Pertanyaan:
Jawab:
2. Pertanyaan:
Jawab:
3. Pertanyaan:
Jawab:

dst

Notulis,

(Nama)
Lampiran 4

CURRICULUM VITAE

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tanggal Lahir

Status Perkawinan

Alamat Lengkap

No. HP

Email

Riwayat Pendidikan

Kursus/Training

Riwayat Pekerjaan