LAMPIRAN II :

DAFTAR ISIAN KUALIFIKASI

Nomor : ………………………………………………….
Tanggal : ……………..(tanggal – bulan – tahun)…………………………..

(………..Nama perusahaan dan alamat tetap badan usaha………….)

Untuk Pengadaan :

(…………tuliskan judul paket kegiatan pengadaan barang / jasa yang dimaksud…………)

PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)

DAERAH OPERASI VIII SURABAYA
Tahun anggaran : 20.....
 Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .............................................. (nama wakil sah badan usaha)

Jabatan : .............................................. (Di isi sesuai jabatan dalam akte notaris)
Bertindak untuk dan atas nama : ............................................. (PT. …...............….......)
Alamat : ..............................................
Telepon / Fax : ..............................................
Email : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akta

notaris…………………………………………………….(sesuai akte pendirian/perubahan/surat kuasa, disebut
secarajelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa).
2. Saya Bukan sebagai pegawai PT KERETA API INDONESIA (PERSERO) ataupun anak perusahaan
PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)
3. Saya sedang tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya sedang tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan / konflik kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar hitam PT KERETA API INDONESIA (PERSERO) / BUMN
lainnya, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Tidak ada satupun diantara pengurus badan usaha yang saya wakili masuk dalam daftar hitam
PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO) / BUMN lainnya.
7. Data - data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data administrasi

1 Nama badan usaha :

2 Status badan usaha :

Alamat :
3 No. Telepon :
No. Fax :
Email
:

Alamat kantor pusat :

4 No. Telepon :
No. Fax :
Email
:

B. Ijin usaha

Surat Ijin Tanggal Masa berlaku Instansi Pemberi Ijin

1 Surat Ijin Usaha

Perdagangan
(SIUP)

2 Surat Ijin
Operasional dari
DISNAKER
C. Landasan hukum pendirian perusahaan

Akta Pendirian PT.

a. Nomor Akta :
1
b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

d. SK Menkumham :

Akta Perubahan Terakhir :

a. Nomor akte
2 :
b. Tanggal
c. Nama Notaris
:

d. SK Menkumham :

Tanda Daftar Perusahaan

3 : Masukkan nomor dan tanggal
(TDP)
pendaftaran

D. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

 2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaaan / Penerima Kuasa

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

NO NAMA NOMOR KTP ALAMAT PERSENTASI

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .................................................................................

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : ................................................................................

Nomor / Tanggal

3 Laporan bulanan PPh/PPN Tiga bulan

terakhir Nomor / Tanggal
- PPH pasal 21 : .................................................................................
- PPH pasal 23 : .................................................................................
- PPH pasal 25 / pasal 29 : .................................................................................
- PPN : .................................................................................

4 Surat Keterangan Fiskal Tahun terakhir : .................................................................................

Nomor / Tanggal (sebagai pengganti SPT
Tahunan dan SPT Masa)
 F.1. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir (12 bulan terakhir)

Neraca Keuangan dan Laporan Rugi / Laba Perusahaan secara komprehensip satu tahun (12 bulan) terakhir

AKTIVA

Tahun Terakhir
I Aktiva Lancar : Rp ................
Kas : Rp ................
Bank : Rp .................
Piutang *) : Rp .................
Persediaan barang : Rp ................
Pekerjaan dalam proses : Rp ................. : Rp..............
Jumlah (a)
II
Aktiva tetap : Rp ................
Peralatan dan mesin : Rp ................
Inventaris : Rp .................
Gedung-gedung : Rp ................. : Rp.............
Jumlah (b)
III
Aktiva lainnya (c) : Rp..............

IV Utang jangka pendek : Rp................

Utang dagang
Utang pajak : Rp................
Utang lainnya : Rp ............... : Rp..............
Jumlah (d) : Rp................
V
Utang jangka panjang (e) : Rp..............

VI Kekayaan bersih (a+b+c) – (d+e) : Rp..............

Jumlah

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. ......................

Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan) : Rp. ......................
Jumlah : Rp. ......................

Harta : Rp. ...................... (Total Aset)

Hutang : Rp. ...................... (Hutang Jangka pendek + Hutang Jangka panjang)
Kekayaan Perusahaan : Rp. ...................... (Harta - Hutang)
Tanah & Bangunan : Rp. ...................... (Nilai tanah & bangunan setelah akumulasi nilai penyusutan)
Kekayaan Bersih : Rp. ...................... (Kekayaan Perusahaan - Tanah & Bangunan)

........................., tanggal ........................20...

PT. ................................
..........................................................................
Direktur Utama / Penanggung Jawab / Pengurus

Matere
RP. 6.000,-

(Nama Jelas)
Jabatan

Catatan : Neraca Keuangan dan Laporan Rugi / Laba Perusahaan secara komprehensip satu tahun (12 bulan) terakhir dengan
periode sebelumnya, yang telah diaudit (Laporan Full Audit) oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di
BPK-RI atau yang memiliki ijin usaha yang dikeluarkan oleh Menteri Keuangan / Pejabat yang berwenang
Sesuai Perundang-Undangan / Peraturan yang berlaku.
.
 F.2. Neraca Perusahaan satu tahun (12 bulan) terakhir periode Tahun sebelumnya

(Neraca Keuangan dan Laporan Rugi / Laba Perusahaan komprehensip satu tahun (12 bulan) terakhir periode Tahun sebelumnya)

AKTIVA

(12 bulan) terakhir periode Tahun sebelumnya

I Aktiva Lancar : Rp ................
Kas : Rp ................
Bank : Rp .................
Piutang *) : Rp .................
Persediaan barang : Rp ................
Pekerjaan dalam proses : Rp ................. : Rp..............
Jumlah (a)
II
Aktiva tetap : Rp ................
Peralatan dan mesin : Rp ................
Inventaris : Rp .................
Gedung-gedung : Rp ................. : Rp.............
Jumlah (b)
III
Aktiva lainnya (c) : Rp..............

IV Utang jangka pendek : Rp................

Utang dagang
Utang pajak : Rp................
Utang lainnya : Rp ............... : Rp..............
Jumlah (d) : Rp................
V
Utang jangka panjang (e) : Rp..............

VI Kekayaan bersih (a+b+c) – (d+e) : Rp..............

Jumlah

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. ......................

Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan) : Rp. ......................
Jumlah : Rp. ......................

Harta : Rp. ...................... (Total Aset)

Hutang : Rp. ...................... (Hutang Jangka pendek + Hutang Jangka panjang)
Kekayaan Perusahaan : Rp. ...................... (Harta - Hutang)
Tanah & Bangunan : Rp. ...................... (Nilai tanah & bangunan setelah akumulasi nilai penyusutan)
Kekayaan Bersih : Rp. ...................... (Kekayaan Perusahaan - Tanah & Bangunan)

........................., tanggal ........................20...

PT. ................................
..........................................................................
Direktur Utama / Penanggung Jawab / Pengurus

Matere
RP. 6.000,-

(Nama Jelas)
Jabatan

Catatan : Neraca Keuangan dan Laporan Rugi / Laba Perusahaan secara komprehensip satu tahun (12 bulan) terakhir dengan
periode sebelumnya, yang telah diaudit (Laporan Full Audit) oleh Kantor Akuntan Publik (KAP) yang terdaftar di
BPK-RI atau yang memiliki ijin usaha yang dikeluarkan oleh Menteri Keuangan / Pejabat yang berwenang
Sesuai Perundang-Undangan / Peraturan yang berlaku.
G. Data Personalia
Tenaga ahli/teknis yang diperlukan

Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi / Serikat Profesi

No
dalam
Lengkap lahir tertinggi Kerja (tahun) keahlian / Ijazah
Perusahaan

1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama / Penanggung jawab

/Pengurus

Nama Jelas
H. Data Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas Merk
No Jenis Jumlah atau Tahun Kondisi Lokasi Bukti
dan
Peralatan/Perlengkapan output pembuatan Baik/rusak sekarang Kepemilikan
Type
pada saat

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan Sesuai dengan Bidang/Sub bidangnya

Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Pengguna Barang / Kontrak *)
Nama Paket Bidang / Sub Menurut
No Lokasi Jasa
Bidang
Pekerjaan
Pekerjaan
Nama Alamat dan Nomor dan Nilai Kontrak BA Serah
Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan / On Going

Pemberi Tugas /
Pemberi Tugas / Kontrak *) Progress
Bidang / Sub Pengguna Barang / Kontrak *) Tanggal
TerakhirSelesai
No Bidang Bidang / Sub Lokasi Pengguna
Jasa Barang /
Nama Paket
No Pekerjaan Bidang Lokasi Menurut
Jasa
Bidang
Pekerjaan Prestasi
Pekerjaan
Pekerjaan Nama Alamat dan Nomor dan Nilai Tanggal Kerja
Alamat
Nama Telepon dan Nomor
Tanggal dan Nilai BA Serah
Kontrak (+/_)
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan / penipuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam PT.KAI, gugatan secara perdata / pidana, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

........................., tanggal ........................20….

PT. ....................................................
Direktur Utama / Penanggung Jawab / Pengurus

Meterai
Rp. 6000,-

(Nama Jelas)
Jabatan