Lampiran 8.

Permohonan menjadi responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Aulia Ulfa
NIM : J210181192
Jurusan : Fakultas Ilmu Keperawatan / Prodi Transfer S1 Keperawatan
Dalam rangka penelitian yang akan saya lakukan dengan judul “Pengaruh
Self Instructional Training terhadap Self Management Pada Penyandang
Diabetes Mellitus Tipe II di Wilayah Kerja Puskesmas Purwosari Kota
Surakarta”.
Melalui surat ini, peneliti mohon dengan hormat kepada Bapak/Ibu untuk
menjadi responden dalam penelitian ini dan diharapkan dapat memberikan waktu
untuk berjalannya penelitian dengan berbagai perlakuan (pemberian materi
tentang DM dan diit, aktivitas fisik dan olah raga, materi obat dan monitoring gula
darah, evaluasi materi yang telah diberikan, dan terakhir pengisian kuesioner), dan
menjawab pertanyaan pada kuesioner dengan jawaban yang sejujur-jujurnya atas
pertanyaan yang telah diberikan. Jawaban yang diberikan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian dan mengembangkan ilmu pengetahuan saja, tidak ada
maksud lain.
Peneliti mengucapkan terimakasih, atas kesediaan waktu dan partisipasi
yang telah diberikan.

Surakarta,...............................
Peneliti

Aulia Ulfa
 Lampiran 9. Lembar persetujuan menjadi responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Program Studi
Transfer S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Surakarta, dengan judul
“Pengaruh Self Instructional Training terhadap Self Management Pada
Penyandang Diabetes Mellitus Tipe II di Wilayah Kerja Puskesmas
Purwosari Kota Surakarta”.
Saya paham bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif

dan saya percaya peneliti akan menjaga kerahasiaan penelitian ini.

Demikian dengan suka rela tanpa ada unsur paksaan dari pihak siapapun

saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Surakarta,...............................

Responden

................................................