BERITA ACARA

VERIFIKASI DESA OPEN DEFECATION FREE (ODF) /

STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
DESA SINAR OGAN KECAMATAN ABUNG SELATAN
KABUPATEN LAMPUNG UTARA PROVINSI LAMPUNG

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh enam Bulan September Tahun dua ribu tujuh belas
Bertempat di Desa Sinar Ogan, Kecamatan Abung Selatan Kabupaten Lampung Utara Provinsi
Lampung telah dilaksanakan verifikasi Desa Open Defecation Free ( ODF ) Berkaitan dengan
Pelaksanaan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) yang dihadiri oleh wakil-wakil
masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain di desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Desa Sinar Ogan selanjutnya seluruh team verifikasi
menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
verifikasi yaitu :

1. Seluruh masyarakat desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan telah sepakat untuk
berperilaku Stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS) dan berkelanjutan.
2. Dari total 410 rumah yang ada di Desa Sinar Ogan, sebanyak 398 rumah telah menggunakan
jamban sehat permanen (JSP) sisanya sebanyak 6 rumah masih menggunakan Jamban sehat
semi permanen (JSSP) dan akan ditingkatkan menjadi jamban sehat permanen (JSP)
3. Seluruh masyarakat desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan telah sepakat untuk
melaksanakan kegiatan STBM secara berkelanjutan

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Team Verifikasi

Pengelola Prog.Kesling Puskesmas Kemalo Abung

Purwanto, A.Md Kep.

NIP. 19730815199302 1001

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Verifikasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. Fajria Rahmadani, Amd Keb. Bidan Desa ………………….

2. Ruslan Kepala Dusun …………………

3. Sugeng Rianto Ketua LKM …………………

4. Rojani Masyarakat ……………….

Kepala Desa Sinar Ogan

Kecamatan Abung Selatan

Ludi Elwadi

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

 KECAMATAN ABUNG SELATAN
DESA KEMALO ABUNG
Jalan Noor Ali No. 03 Abung Selatan – Lampung Utara Kode Pos 34581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supriono
Jabatan : Kepala Desa Kemalo Abung Kecamatan Abung Selatan Kab. Lampung
Utara
Alamat : Desa Kemalo Abung Kecamatan Abung Selatan Kab. Lampung Utara

Dengan ini bertindak sebagai Kepala Desa Kemalo Abung dimana saya mewakili warga desa
Kemalo Abung menyatakan bahwa Desa Trimodadi adalah benar dimana seluruh warganya sudah
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan tidak melakukan Buang Air Besar Sembarangan
( Desa Sudah 100 % Tidak Buang Air Besar Sembarangan / ODF )

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kemalo Abung, 25 Oktober 2017.

Kepala Desa Kemalo Abung

SUPRIONO
 BERITA ACARA
DEKLARASI OPEN DEFICATION FREE ( ODF )
DESA SINAR OGAN KECAMATAN ABUNG SELATAN
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh dua Bulan februari tahun dua ribu delapan belas
bertempat di desa Sinar Ogan, Kecamatan Abung Selatan Kabupaten Lampung Utara telah
dilaksanakan Deklarasi Desa Open Defication Free ( ODF ) Berkaitan dengan Pelaksanaan
Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat,
kelompok, dusun dan tokoh masyarakat , serta unsur lain di desa sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan Deklarasi ODF Terhadap Desa Sinar Ogan selanjutnya seluruh Masyarakat Desa
menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
Deklarasi tersebut yaitu :

1. Perilaku Buang Air Besar di sembarangan tempat merupakan perbuatan tercela, perbuatan
tersebut tidak hanya merugikan bagi mereka yang melakukan juga merugikan keluarga dan
orang lain.
2. Sejak saat ini dan seterusnya, kami tidak akan melakukan buang air besar di sembarang
tempat dan tidak akan membiarkan orang lain melakukannya di wilayah kami.
3. Kami akan melaksanakan kegiatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) secara
berkesinambungan.

Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

Ruslan

Mengetahui dan Menyetujui

Peserta Deklarasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. Fajria Rahmadani Bidan Desa ………………….

2. Ruslan Kepala Dusun …………………

3. Sugeng Rianto Ketua LKM …………………

4. Rojani Masyarakat ……………….

Kepala Desa sinar Ogan

Kecamatan Abung Selatan

Ludi Elwadi

Camat Abung Selatan Kepala Puskesmas Kemalo Abung

SYAHRULLAH,SH.,MH SIGIT RIANTO, SKM.,M.KES

PEMBINA NIP.19721003200012 1001
NIP.19690520 200212 1006
 DAFTAR HADIR
VERIFIKASI DESA ODF

Hari / Tanggal : Selasa /26 September 2017

Tempat : Desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

01 Purwanto, Amd Kep. Puskesmas Kemalo Abung
02 Ruslan Dusun Sidorejo Desa Sinar Ogan
03 Nurzia Dusun Karang Tengan Desa Sinar Ogan
04 Asnayak Dusun Danau Kuning Desa Sinar Ogan
05 Sulistiyo Nurhadi Sinar Ogan
06 Novan Aryanto Sinar Ogan
07

Sinar Ogan, 26 September 2017

Fasilitator Keberlanjutan Koordinator LKM………………… Ketua Team Verivikasi

Pengelola Prog. Kesehatan lingkungan
Puskesmas Kemalo Abung

…………………………… Purwanto, A.Md Kep.

CFS - HH NIP :19730815199302 1001

MENGETAHUI,
KEPALA DESA SINAR OGAN

LUDI ELWADI

DAFTAR HADIR
TIM VERIFIKASI KECAMATAN
Hari / Tanggal : Rabu / 25 Oktober 2017
Tempat : Desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

01 Drs. Madtoni, MM Kecamatan Abung Selatan
02 Triningsih YC, BBA Kecamatan Abung Selatan
03 Purwanto, Amd Kep. Puskesmas Kemalo Abung
04

Sinar Ogan, 25 Oktober 2017

Fasilitator Keberlanjutan Koordinator LKM………………… Ketua Team Verivikasi

Pengelola Prog. Kesehatan lingkungan
Puskesmas Kemalo Abung

…………………………… Purwanto, A.Md Kep.

CFS - HH NIP :19730815199302 1001

MENGETAHUI,
KEPALA DESA SINAR OGAN

LUDI ELWADI

DAFTAR HADIR
DEKLARASI DESA ODF
Hari / Tanggal :kamis , 22 Februari 2018
Tempat : Balai Desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan Kab. Lampung Utara
 NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Fasilitator Keberlanjutan Sinar Ogan, 22 Februari 2018

Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

___________________ Ruslan
CFS - HH

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Kemalo Abung Pengelola Prog. Kesling
Kecamatan Abung Selatan

Sigit Rianto, SKM.,M.Kes Purwanto, A.Md Kep.

NIP.197210032000 12 1001 NIP.197308151993 02 1001

KONDISI PEMANFAATAN JAMBAN SEHAT DESA SINAR OGAN

No. Dusun Jamban Menumpang Tidak Ada Ket

Cemplung
1 Sidorejo 1. Parlan 1. Slamet R 2 Rumah
Rt 01
Rt 02 2. Nur Suroto 2. Kuswandi 3 Rumah
3. Andon S
2 Slagan 1. Erwan 1. Syahril Efendi 3 Rumah
Rt 01 2. Sariman

3 Karang Tengah 1. Wadri 1. APIP 9 Rumah

 Rt 01 2. Suheri
3. Teguh
4. Tukirah
5.Tugini
6.Candra
7. Mugiono
8. Selamet
4 Suka Jaya 1. Fikri 1. Burdani 5 Rumah
Rt 01 2. Herman F 2. Sumaryadi
3. Edi Basrani
5 Sinar Ogan 1. Suhadi 2 Rumah
Rt 01 2. Anton
Rt 02 1. Wozali 1. wawan 2 Rumah
Rt 03 1. Kadirun 1 Rumah
6 Danau Kuning 1. Suryani 2 Rumah
Rt 01 2. Burhanudin

Jumlah 19 Rumah 11 Rumah 4 Rumah 29

Rumah