Bprs Upaya Pencegahan Fraud Lampung 06 8 2016 PDF
Bprs Upaya Pencegahan Fraud Lampung 06 8 2016 PDF
TIM
BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT (BPRS) INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Disampaikan pada Acara Sosialisasi Badan Pengawas Rumah Sakit Provinsi Maluku
Ambon , Tgl. 28 – 29 Maret 2016
1
Materi
1. DEFINISI FRAUD
2. TUJUAN PENCEGAHAN FRAUD
3. JENIS JENIS FRAUD
4. KEBIJAKAN DAN PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD DI RS
Definisi Fraud :
1. Fraud dalam Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan
3
Tujuan Upaya pencegahan ditempatkan dalam Konteks :
4
JENIS FRAUD :
A. PIHAK YANG BERPOTENSI MELAKUKAN FRAUD :
1. Fraud oleh Peserta
2. Fraud oleh BPJS Kesehatan
3. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan(Rumah Sakit)
4. Fraud oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan
5. Fraud oleh Asuransi yang melakukan Fungsi Koordinasi Manfaat
5
B.1. JENIS TINDAKAN FRAUD DI
FKTP
1.1. Memanfaatkan dana kapitasi dan klaim tidak
sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan
yang berlaku;
1.2. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang
dibayar secara non
kapitasi;
1.3. Menerima komisi atas rujukan ke FKTL;
1.4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya
telah terjamin
dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi
sesuai dengan
B.2. JENIS FRAUD DI FKTL DI RS
2.1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding);
2.2. Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);
2.3. Klaim palsu (phantom billing);
2.4. Penggelembungan tagihan obat dan alkes (inflated bills);
2.5. Pemecahan episode pelayanan (services unbundling or
fragmentation);
2.6. Rujukan semu (selfs-referals);
2.7. Tagihan berulang (repeat billing);
2.8. Memanipulasi lama perawatan (length of stay);
2.9. Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge);
2.10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled
(standard of
care);
2.13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu
(unnecessary treatment);
2.14. Menambah panjang waktu penggunaan
ventilator;
2.15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya
(phantom
visit);
2.16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya
(phantom
procedures);
2.17. Admisi yang berulang (re-admisi);
2.18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai
dengan
tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
PENJELASAN JENIS FRAUD DI RS :
• Upcoding merupakan pengubahan kode
diagnosis dan/atau prosedur menjadi
kode yang memiliki tarif yang lebih
tinggi dari yang seharusnya.
• Kloning merupakan Klaim yang dibuat
dengan cara menyalin dari klaim pasien
lain yang sudah ada.
• Phantom billing merupakan Klaim atas
layanan yang tidak pernah diberikan.
• Inflated bills merupakan Klaim atas
biaya obat dan/atau alat kesehatan
yang lebih besar dari biaya yang
• Services unbundling or fragmentation merupakan Klaim atas dua
atau lebih diagnosis
dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan
dalam episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur
secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam
bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar
pada satu episode perawatan pasien
• Repeat billing merupakan Klaim yang diulang pada kasus yang sama;
10
• Length of stay merupakan Klaim atas biaya
pelayanan
kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama
hari
perawatan inap;
12
• Phantom Procedure merupakan Klaim atas tindakan yang
tidak
pernah dilakukan;
13
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN PENCEGAHAN
FRAUD DI RS :
1. PENGEMBANGAN PEDOMAN :
Meriew pedoman-pedoman yang sudah ada untuk menghasilkan
• Pedoman Koding
• Pedoman Biaya
(Clinical Pathway).
2. PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN FRAUD :
Tim Pencegahan Fraud dibentuk di tiap rumah sakit / FKTL dengan fungsi melakukan
2.2. Investigasi dugaan, dengan melakukan pembahasan atas klaim yang mendapat
17
3. SOSIALISASI PENCEGAHAN FRAUD :
21
Bukan seperti elang yang mencari mangsa!!
TERIMA KASIH
22