UPAYA PENCEGAHAN FRAUD

DALAM PELAKSANAAN JKN DI RUMAH SAKIT

TIM
BADAN PENGAWAS RUMAH SAKIT (BPRS) INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Disampaikan pada Acara Sosialisasi Badan Pengawas Rumah Sakit Provinsi Maluku
Ambon , Tgl. 28 – 29 Maret 2016
1
 Materi

1. DEFINISI FRAUD
2. TUJUAN PENCEGAHAN FRAUD
3. JENIS JENIS FRAUD
4. KEBIJAKAN DAN PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD DI RS
Definisi Fraud :
1. Fraud dalam Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan

Sosial Nasional adalah Upaya yang secara sengaja dilakukan

dengan menciptakan suatu keuntungan yang tidak seharusnya
dinikmati oleh individu atau institusi dengan merugikan pihak
lain.
2. Abuse merupakan Penggunaan Prosedur Diagnostik atau

Terapi dalam Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem

Jaminan Sosial Nasional yang tidak berdasarkan Indikasi Medis
yang Relevan, tidak memiliki Bukti Ilmiah dan Efektifitas yang
cukup, atau tidak Cost – Effective.

3
Tujuan Upaya pencegahan ditempatkan dalam Konteks :

1. Pada tata kelola Organisasi yang Baik (Good Corporate

Govermance)

2. Pada tata kelola Pelayanan Klinis yang Baik (Good Clinical

Govermance)

3. Pada kendali Mutu dan kendali Biaya Pelayanan Rumah

Sakit
(KMKB)

4
 JENIS FRAUD :
A. PIHAK YANG BERPOTENSI MELAKUKAN FRAUD :
1. Fraud oleh Peserta
2. Fraud oleh BPJS Kesehatan
3. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan(Rumah Sakit)
4. Fraud oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan
5. Fraud oleh Asuransi yang melakukan Fungsi Koordinasi Manfaat

B. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi a.l :

1. Jenis Tindakan Fraud di FKTP
2. Jenis Tindakan Fraud di FKTL

5
 B.1. JENIS TINDAKAN FRAUD DI
FKTP
1.1. Memanfaatkan dana kapitasi dan klaim tidak
sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan
yang berlaku;
1.2. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang
dibayar secara non
kapitasi;
1.3. Menerima komisi atas rujukan ke FKTL;
1.4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya
telah terjamin
dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi
sesuai dengan
 B.2. JENIS FRAUD DI FKTL DI RS
2.1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding);
2.2. Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);
2.3. Klaim palsu (phantom billing);
2.4. Penggelembungan tagihan obat dan alkes (inflated bills);
2.5. Pemecahan episode pelayanan (services unbundling or
fragmentation);
2.6. Rujukan semu (selfs-referals);
2.7. Tagihan berulang (repeat billing);
2.8. Memanipulasi lama perawatan (length of stay);
2.9. Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge);
2.10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled
(standard of
care);
2.13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu
(unnecessary treatment);
2.14. Menambah panjang waktu penggunaan
ventilator;
2.15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya
(phantom
visit);
2.16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya
(phantom
procedures);
2.17. Admisi yang berulang (re-admisi);
2.18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai
dengan
tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
 PENJELASAN JENIS FRAUD DI RS :
• Upcoding merupakan pengubahan kode
diagnosis dan/atau prosedur menjadi
kode yang memiliki tarif yang lebih
tinggi dari yang seharusnya.
• Kloning merupakan Klaim yang dibuat
dengan cara menyalin dari klaim pasien
lain yang sudah ada.
• Phantom billing merupakan Klaim atas
layanan yang tidak pernah diberikan.
• Inflated bills merupakan Klaim atas
biaya obat dan/atau alat kesehatan
yang lebih besar dari biaya yang
• Services unbundling or fragmentation merupakan Klaim atas dua
atau lebih diagnosis
dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan
dalam episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur
secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam
bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar
pada satu episode perawatan pasien

• Self-referal merupakan Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan di

dalam rumah sakit atau rujukan ke dokter yang sama di fasilitas
kesehatan lain, kecuali dengan alasan kompetensi dan/atau fasilitas

• Repeat billing merupakan Klaim yang diulang pada kasus yang sama;

• Length of stay merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan

yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap;

10
• Length of stay merupakan Klaim atas biaya
pelayanan
kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama
hari
perawatan inap;

• Type of room charge merupakan Klaim atas biaya

pelayanan
kesehatan yang lebih besar akibat perbedaan
kelas perawatan;

• Cancelled service merupakan Klaim atas diagnosis

dan/atau
tindakan yang tidak jadi dilaksanakan;

• No medical value merupakan Klaim atas tindakan

yang tidak
berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis;
• Standard of care merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau
tindakan
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan;

• Unnecessary treatment merupakan Klaim atas tindakan yang

tidak
diperlukan;

• Menambah panjang waktu penggunaan ventilator merupakan

Klaim
yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan
ventilator
yang tidak sesuai dengan kebutuhan;

• Phantom Visit merupakan Klaim atas kunjungan pasien palsu.

• Phantom Procedure merupakan Klaim atas tindakan yang tidak

pernah dilakukan;

12
• Phantom Procedure merupakan Klaim atas tindakan yang
tidak
pernah dilakukan;

• readmisi merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau

tindakan
dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu
kali
seolah- olah lebih dari satu episode.

• Memanipulasi tanggal pelayanan adalah mencatat tanggal

pelayanan tidak sesuai kenyataan.

13
KEBIJAKAN DAN PEDOMAN PENCEGAHAN
FRAUD DI RS :
 1. PENGEMBANGAN PEDOMAN :
Meriew pedoman-pedoman yang sudah ada untuk menghasilkan

pedoman-pedoman rumah sakit,antara lain sebagai berikut:

• Pedoman Koding

• Pedoman Administrasi klaim BPJS

• Pedoman Kendali Mutu

• Pedoman Biaya

• Pedoman Kelengkapan Rekam Medik Pasien

• Pedoman Telaah Klaim

• Pedoman Penyusunan Praktik Klinik dan Alur Penanganan Klinik

(Clinical Pathway).
 2. PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN FRAUD :
Tim Pencegahan Fraud dibentuk di tiap rumah sakit / FKTL dengan fungsi melakukan

pencegahan fraud melalui tugas-tugas berikut:

2.1. Telaah terhadap potensial fraud (red flag), untuk menilai

kesesuaian antara standar pelayanan dengan fakta pelayanan.

Telaahan ini dilakukan terhadap seluruh aspek pelayanan dan

keuangan terkait potensial fraud tersebut. Hasil telaah terhadap

potensial fraud ini bias berupa “tidak ada masalah” atau

diteruskan ketahap “investigasi dugaan”.

2.2. Investigasi dugaan, dengan melakukan pembahasan atas klaim yang mendapat

catatan “bicarakan klaim”

untuk perbaikan klaim atas dugaan / kemungkinan fraud.

Lanjutan :

2.3. Pelaporan hasil, yang dibuat oleh tim pencegahan fraud

setelah memperoleh hasil investigasi dugaan. Catatan pada
pelaporan adalah “bukan Fraud” atau “memperkuat indikasi
Fraud”.

2.4. Sosialisasi pelaporan hasil telaah potensial fraud pada

seluruh personil internal rumah sakit dari unit-unit terkait
untuk kejelasan tentang dugaan fraud dan pencegahan
fraud.

17
 3. SOSIALISASI PENCEGAHAN FRAUD :

Dilakukan oleh Tim Pencegahan Fraud rumah sakit melalui:

 forum-forum pertemuan internal dengan staf klinis dan perawatan,

stafrekam medik, staf keuangan dan pihak terkait lainnya;

Dilaksanakan pada saat:

 baik pada saat permulaan berlakunya upaya pencegahan fraud,

 ketika ditemukan bentuk-bentuk tertentu dugaan fraud,

 dan pelaporan hasil telaah terhadap potensial fraud guna

memantapkan upaya pencegahan fraud secara berkelanjutan.
18
 4.PEMBINAAN DAN PENGAWASAN :
1. Pembinaan dan pengawasanPencegahan Frauddalam

Pelaksanaan Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial dilakukan

oleh Menteri,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi,dan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.

2. Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan di RS, dapat

melibatkan badan

pengawas rumah sakit, dewan pengawas rumah

sakit,perhimpunan/asosiasi

perumahsakitan, dan organisasi profesi.

 PERNA BPRS DALAM PENCEGAHAN
FRAUD DI RS
 MENGENALI JENIS JENIS FRAUD
 IKUT SERTA LAKUKAN PENCEGAHAN TERJADINYA FRAUD
 KERJASAMA DENGAN INSTANSI TERKAIT(DINAS
KESHATAN),ORGANISASI PERUMAH SAKITAN,PROFESI
 LAKUKAN INVESTIGASI BILA TERJADI FRAUD
 MONITORING DAN EVALUASI
 PENUTUP :
1. Upaya pencegahan lebih baik agar tidak pernah terjadi tindakan Fraud.

2. Persiapkan Pedoman Pencegahan dan Bentuk Tim Pencegah Fraud di RS

3. Mengikuti TOT Sosialisasi dan Pelatihan anti Fraud baik diselenggarakan

oleh IMRS PERSI maupun Institusi terkait lainnya

4. Tim Pencegahan Fraud wajib melakukan identifikasi awal sebelum

diserahkan kepada pemeriksaan lanjutan

5. Apabila pada Pemeriksaan lanjutan oleh lembaga pengawasan

ditemukan “bukti terjadi fraud”, maka tindakan represif menjadi tugas
para penegak hukum.

6. BPRS IKUT SERTA DALAM PEMBINAAN,PENCEGAHAN DAN INVESTIGASI

BILA TERJADI FRAUD

21
 Bukan seperti elang yang mencari mangsa!!

Jadikanlah BPRSP institusi yang tulus untuk meningkatkan

mutu dan akses pelayanan
Rumah Sakit di tingkat Propinsi.

TERIMA KASIH
22