PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan .H.Boejasin No.9 Pelaihari Telp (0512) 21098

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN RODA 2 (DUA)

Nomor : / Umum / 2014

Pada hari ini, Senin Tanggal 7 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. H.Junaidi,SKM : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tanah Laut

Yang menyerahkan selanjutnya disebut,PIHAK
PERTAMA

2. drg.Yulia Tan,M.M : Kepala Puskesmas Asam-Asam,yang menerima

selanjutnya disebut,PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima nya
dalam keadaan baru beserta perlengkapannya dan pihak kedua menerimanya dengan ketentuan :

1. Barang tersebut dipergunakan untuk kepentingan Dinas

2. Pemeliharaan kendaraan menjadi tanggungjawab pihak kedua apabila tidak dianggarkan
dalam DPA (dokumen pelaksanaan anggaran) baik yang ada di puskesmas maupun di dinas
kesehatan Kabupaten Tanah Laut
3. Kehilangan menjadi tanggungjawab Pihak Kedua dan tidak akan menuntut ganti rugi kepada
Dinas Kesehatan
4. Berita Acara ini dibuat dan berlaku 1 (satu ) Tahun dan akan dilakukan perpanjangan
pemakainan berdasarkan usulan dari pemegang
5. Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) tersebut sewaktu-waktu dapat ditarik kembali dari pemakaian
apabila tidak mengindahkan ketentuan tersebut diatas

Adapun Spesifikasi Kendaraan sbb :

Merk Type Ukuran No.Mesin No.Rangka No.Polisi

Honda NF11T11C03M/T 110 cc JBK3E1032004 MH1JBK314EKO30347 DA 552 LE

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drg.Yulia Tan,M.M H.Junaidi,SKM

NIP.19740604 200501 2 010. NIP.19610727 198302 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM-ASAM
Jalan. A. Yani KM 121Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN RODA 2 (DUA)

Nomor : / Umum / 2014

Pada hari ini, Senin Tanggal 7 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. drg.Yulia Tan,M.M : Kepala Puskesmas Asam-Asam , yang

menyerahkan selanjutnya disebut, PIHAK
PERTAMA

2. Hj.Norkamilah,AM.Keb : Bidan Kordinaor Puskesmas Asam-Asam , yang

selanjutnya disebut, PIHAK KEDUA

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima nya
dalam keadaan baru beserta perlengkapannya dan pihak kedua menerimanya dengan ketentuan :

1. Barang tersebut dipergunakan untuk kepentingan Dinas

2. Pemeliharaan kendaraan menjadi tanggungjawab pihak kedua apabila tidak dianggarkan
dalam DPA (dokumen pelaksanaan anggaran) baik yang ada di puskesmas maupun di dinas
kesehatan Kabupaten Tanah Laut
3. Kehilangan menjadi tanggungjawab Pihak Kedua dan tidak akan menuntut ganti rugi kepada
Dinas Kesehatan
4. Berita Acara ini dibuat dan berlaku 1 (satu ) Tahun dan akan dilakukan perpanjangan
pemakainan berdasarkan usulan dari pemegang
5. Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) tersebut sewaktu-waktu dapat ditarik kembali dari pemakaian
apabila tidak mengindahkan ketentuan tersebut diatas

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hj.Norkamilah,AM.Keb Drg.Yulia Tan,M.M

NIP.19691105 199101 2 004 NIP.19740604 200501 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
34 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
Memohon kepada bapak agar mengganti / memindahkan Kepala Puskesmas Asam-Asam
dengan pertimbangan dan alasan sebagai berikut :

1 Melakukan pemotongan uang perjalanan dinas baik melalui dana RKA, BOK maupun
BPJS sebanyak 20 %
2 Dalam melaksanakan tugas Kepala Puskesmas bersifat arogan terhadap staf
3 Otoriter dengan memaksakan kehendak dalam memerintah yang apa bila tidak
mentaati sering mengancam dengan tidak menandatangani surat menyurat staf,
DUPAK, tidak memberikan tunjangan / jatah uang BPJS ,Tunjangan Daerah dan tidak
menandatangani SKP sehingga staf merasa tidak nyaman dan serba salah di
lingkungtan kerja Puskesmas Asam-Asam.
4 Mengganti / memberhentikan petugas pengelola Program tanpa pemberitahuan dan
alasan yang jelas atau pemberitahuan baik secara lisan maupun tertulis sehingga
membuat ketidak nyamanan kedua pihak antara pemegang pr ogram yang lama
dengan yang baru.
5 Melarang staf yang tidak disenangi untuk mengikuti kegiatan Lokakarya Mini
Puskesmas yang seharusnya di hadiri seluruh staf.
6 Tidak menempatkan petugas / staf sesuai dengan TUPOKSI nya seperti : Petugas
Administrasi Keuangan,jabatan bendahara tidak dipegang bagian keuangan.
7 Absensi dibuat ganda dan staf yang tidak disenangi tidak di masukan dalam daftar
absensi yang dibuat dan dipegang Kepala Puskesmas
8 Mengajak staf lain untuk tidak berhubungan / bekerjasama dengan staf yang tidak di
senanginya

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat di tindak lanjut
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 445.6/ /KIA / 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

Laporan Program KIA 1(satu) berkas Disampaikan Dengan hormat,

Puskesmas Asam-Asam untuk diketahui dan diucapkan
Bulan : April 2014 terima kasih

Asam Asam, 5 Mei 2014 011

Kasubbag. Tata Usaha
Puskesmas Asam Asam

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 441.5/ /TU-PUSK /2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Laporan Bulanan Kegiatan 1(satu) berkas Disampaikan Dengan hormat,

UKS,Lansia,Kes.Remaja untuk diketahui dan diucapkan
Puskesmas Asam-Asam
Bulan : April terima kasih
Tahun : 2014

Asam Asam, 5 Mei 2014

Kasubbag. Tata Usaha
Puskesmas Asam Asam

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Asam Asam

SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/ /TU-PUSK/ 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.
No Uraian Banyaknya Keterangan

Laporan Bulanan Kegiatan KIA 1(satu)

1. berkas Disampaikan Dengan hormat,
Puskesmas Asam-Asam untuk diketahui dan diucapkan
Bulan : terima kasih
Tahun : 2014

Asam Asam 2014

Kepala Puskesmas Asam Asam
Kasubbag. TU

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/ /TU-Peg

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Rekapitulasi Absensi Karyawan 1 (satu) Disampaikan Dengan hormat,

Puskesmas Asam-Asam berkas untuk diketahui dan diucapkan
Bulan : Juli 2014
terima kasih

Asam Asam, 4 Agustus 2014

Kasubbag. Tata Usaha
Puskesmas Asam Asam

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 443 / /TU-PUSK / 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Laporan Program PTM 1(satu) berkas Disampaikan Dengan hormat,

Puskesmas Asam-Asam untuk diketahui dan diucapkan
Bulan :
Tahun : 2014 terima kasih

Asam Asam, 5 Mei 2014

Kepala Puskesmas Asam Asam
Kasubbag. TU

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 443.33 / /TU-PUSK / 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

Laporan Program Survailans 1(satu) berkas Disampaikan Dengan hormat,

Puskesmas Asam-Asam untuk diketahui dan diucapkan
Bulan : Maret 2014 terima kasih

Asam Asam, 3 April 2014

Kepala Puskesmas Asam Asam
Kasubbag. TU

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 441/ /TU-PUSK/ 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Laporan Bulanan Kegiatan 1(satu) berkas Disampaikan Dengan hormat,

UKS,Lansia,Kes.Remaja untuk diketahui dan diucapkan
Puskesmas Asam-Asam
Bulan : Januari 2014 terima kasih
 Asam Asam, 5 Februari 2014
Kepala Puskesmas Asam Asam
Kasubbag. TU

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 441/ /TU-PUSK 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.
No Uraian Banyaknya Keterangan

Laporan Bulanan Kegiatan 1(satu)

1. berkas Disampaikan Dengan hormat,
UKS,Lansia,Kes.Remaja untuk diketahui dan diucapkan
Puskesmas Asam-Asam terima kasih
Bulan : Februarii 2014

Asam Asam, 3 Maret 2014

Kepala Puskesmas Asam Asam
Kasubbag. TU

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 005/ /TU-PUSK/ 2012

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Laporan pencapaian SPM 1 (satu) Disampaikan Dengan hormat,
Puskesmas Asam-Asam Januari berkas untuk diketahui dan diucapkan
s/d Juni Tahun 2012
terima kasih

Asam Asam, 24 September 2012

Kepala Puskesmas Asam Asam
Kasubbag. TU

H.Agus Sutrisno,AMK
NIP. 19680817 198803 1 008
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/ /TU-PUSK /2012

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

Laporan Bulanan :
1. 1(satu) berkas Disampaikan Dengan hormat,
Puskesmas Asam-Asam untuk diketahui dan diucapkan
Bulan : Tahun : 2013 terima kasih

Asam Asam, 201311

Kepala Puskesmas Asam Asam
Kasubbag. TU

` H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121Desa Asam Asam Kec. Jorong Kab. Tanah Laut

SURAT PENGANTAR
Nomor : 441.1 / 203 /TU-PUSK / 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Laut
Di :
Pelaihari.

No Uraian Banyaknya Keterangan

1. Laporan Program UKGS 1(satu) berkas Disampaikan Dengan hormat,

Puskesmas Asam-Asam untuk diketahui dan diucapkan
Bulan : Juli Tahun : 2014
terima kasih

Asam Asam, 5 Agustusi 2014

Kepala Puskesmas Asam Asam
Kasubbag. TU

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP. 19680817 198803 1 008