KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS CISOKA

I. PENDAHULUAN
Memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan adalah cara pengumpulan
informasi yang dilakukan oleh sasaran atau masyarakat berdasarkan dari hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan program. Dalam rangka memperoleh umpan balik dari sasaran
program / masyarakat dilakukan dengan cara langsung dan tidak langsung. Cara yang
dilakukan untuk memperoleh umpan balik dari sasaran / masyarakat secara langsung bisa
diperoleh melalui Survey Kepuasaan Masyarakat ( SKM ) dengan kuesioner sebagai
panduan wawancara dan informasi sedangkan secara tidak langsung dari masyarakat bisa
dilakukan melalui kotak saran.
Umpan balik yang dilakukan oleh sasaran atau masyarakat didapatkan dari hasil
evaluasi kegiatan program yang dilaksanakan oleh Tim pelaksana survey dalam hal ini
adalah Penanggung jawab dan pelaksana program, Analisa dan tindak lanjut dibuat oleh
Tim manajemen complain dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas yang selanjutnya
dibahas dalam RTM ( Rapat Tinjauan Manajemen ) bersama TIM Mutu Puskesmas.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan cenderung mengalami perubahan
seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Perbaikan derajat kesehatan
dapat dilakukan dengan cara perbaikan kinerja untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
kegiatan program.
Puskesmas harus melakukan identifikasi dan analisa terhadap semua kegiatan program
untuk menilai tingkat kepuasan masyarakat atau sasaran. Hal ini mengacu pada Keputusan
Mentri PAN-RB Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Mutu dan kinerja pelayanan perlu diupayakan secara berkesinambungan oleh
karena itu umpan balik dari masyarakat atau sasaran dan pengguna pelayanan puskesmas
dilakukan secara aktif.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan
masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak
terhadap pelayanan yang diberikan oleh puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.
III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi umpan balik masyarakat terhadap kegiatan program
UKM Puskesmas CISOKA yang telah dilaksanakan.
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang
pelaksaaan kegiatan program .
3) Untuk bahan evaluasi pelaksanaan kegiatan program.
4) Sebagai tolak ukur keberhasilan kegiatan program
5) Sebagai bahan perbaikan pelaksanaan kegiatan dan perbaikan kinerja program.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah–langkah sebagai berikut:
A. Pengumpulan Informasi langsung melalui Survei Kepuasan Masyarakat ( SKM ).
1) Tim Survei/Pelaksana Survei ( Penanggung jawab dan pelaksana program )
menyiapkan kuesioner :
a. Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b. Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Tim Survei/Pelaksana Survei ( Penanggung jawab dan pelaksana program )
menentukan besarnya sampel / responden dengan rumus (N + 1 X 10)
3) Tim Survei/Pelaksana Survei ( Penanggung jawab dan pelaksana program )
menentukan metode pengambilan sampel dengan medote kualitatif dengan
pengukuran menggunakan skala likert.
4) Tim Survei/Pelaksana Survei ( Penanggung jawab dan pelaksana program )
menentukan jadwal dan waktu survey ( 6 bulan sekali )
5) Tim Survei/Pelaksana Survei ( Penanggung jawab dan pelaksana program )
melakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, Tim Survei/Pelaksana Survei
meminta masyarakat/sasaran untuk mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuesioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada Tim Survei/Pelaksana
Survei.
7) Tim Survei/Pelaksana Survei ( Penanggung jawab dan pelaksana program )
mengecek kelengkapan pengisian kuesioner dan menyerahkan hasil survey
kepada Tim Manajemen komplain.
8) Tim Survei/Pelaksana Survei ( Penanggung jawab dan pelaksana program )
melakukan survei kepada responden yang telah ditentukan dengan metode yang
telah ditetapkan.
 9) Tim Survei/Pelaksana Survei ( Penanggung jawab dan pelaksana program )
melaporkan hasil survei kepada Tim Manajemen komplain.
10) Tim Manajemen komplain melakukan pengolahan data hasil survei.
11) Tim Manajemen komplain melakukan identifikasi analisis hasil survey dan
selanjutnya membuat rencana tindak lanjut.
12) Tim Manajemen komplain melaporkan kepada Kepala Puskesmas.
13) Kepala Puskesmas dan Tim Mutu menjadwalkan atau membuat perencanaan
untuk pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM )
14) Kepala Puskesmas CISOKA dan Tim Mutu membahas hasil identifikasi, analisa
dan rencana tindak lanjut yang sudah dibuat oleh Tim Manajemen Komplain di
dalam Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ).
15) Kepala Puskesmas CISOKA dan Tim Mutu membuat RTL (Rencana Tindak
Lanjut) dari hasil SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat )
6) Hasil RTL dari SKM digunakan sebagai tolak ukur keberhasilan kegiatan
program dan Sebagai bahan perbaikan pelaksanaan kegiatan dan perbaikan
kinerja program.

B. Pengumpulan Informasi melalui informasi tidak langsung melalui kotak saran

1. Penanggung jawab program / pelaksana program menyiapkan sarana (kotak
saran, kertas form dan bolpoin) untuk memperoleh umpan balik terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
2. Penanggung jawab program / pelaksana program mempersilahkan masyarakat /
sasaran untuk menulis kritik/ saran (evaluasi) terdap pelaksanaan kegiatan yang
telah dilaksanakan.
3. Penanggung jawab program / pelaksana program mendokumentasikan bukti dari
kotak saran secara periodik ( selesai kegiatan program ).
4. Penanggung jawab program / pelaksana program melaporkan hasil survei kepada
Tim Manajemen komplain.
5. Tim Manajemen komplain melakukan pengolahan data hasil survei.
6. Tim Manajemen komplain melakukan identifikasi analisis hasil survey dan
selanjutnya membuat rencana tindak lanjut.
7. Tim Manajemen komplain melaporkan kepada Kepala Puskesmas.
8. Kepala Puskesmas dan Tim Mutu menjadwalkan atau membuat perencanaan
untuk pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM )
9. Kepala Puskesmas CISOKA dan Tim Mutu membahas hasil identifikasi, analisa
dan rencana tindak lanjut yang sudah dibuat oleh Tim Manajemen Komplain di
dalam Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ).
10. Kepala Puskesmas CISOKA dan Tim Mutu membuat RTL (Rencana Tindak
Lanjut) dari hasil SKM ( Survei Kepuasan Masyarakat )
 11. Hasil RTL dari SKM digunakan sebagai tolak ukur keberhasilan kegiatan
program dan Sebagai bahan perbaikan pelaksanaan kegiatan dan perbaikan kinerja
program.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Secara langsung : Survei Kepuasan Masyarakat (Kuesioner) kepada sasaran /
Masyarakat.
2. Secara tidak langsung : Kotak Saran.

VI. SASARAN
Masyarakat / Sasaran Program di wilayah kerja Puskesmas CISOKA.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan
Metode Umpan Balik Oleh Tim Tindak Lanjut
Program
Survei/ Kuesioner Enam bulan Enam bulan Enam bulan sekali
sekali sekali
Kotak Saran Sebulan sekali Satu bulan sekali Satu bulan sekali
(sesuai
kegiatan)

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dan Pelaporan dilakukan setiap 6 bulan sekali.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan : Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil Survei Kepuasan
Masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan program
2. Pelaporan : Dilakukan Tim Mutu tiap 6 bulan sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 6 bulan sekali oleh Tim Mutu dan Kepala
Puskesmas selanjutnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan tembusan kepada Camat
Cisoka.

Mengetahui, Cisoka, 28 Maret 2018

Kepala Puskesmas CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Endah Dwi Putrianti Hj. Iyam Nursyamsiah, S. ST

NIP.19781112 200801 2 009 NIP.19730416 199203 2 003
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATANUPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT PROGRAM KIA/KB PUSKESMAS CISOKA

I. PENDAHULUAN
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan program adalah dengan
cara pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey
kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat(SMS)
 melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara,
telepon.
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan
oleh Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Pengambilan Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui
pembicaraan langsung, SMS atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan
sekali melalui kuisioner dilakukan setiap kamis pada hari kerja.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
PUSKESMAS CISOKA.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan
masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak
terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.

III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
PUSKESMAS CISOKA
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang
pelaksaaan UKM .
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah –langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a. Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b. Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program PUSKESMAS CISOKA
13) KepalaPUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan PUSKESMAS CISOKA
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,

4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan

individu,
 5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala PUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung

VI. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja PUSKESMAS CISOKA

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan
Metode Umpan Balik Oleh Tim Tindak Lanjut
Program
Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2017

Kepala PUSKESMAS CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Taufit Wirawan Siti Hudriyah

NIP.19780901.200801.1.002 NIP. 19641015.198603.2.007

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM GIZI PUSKESMAS CISOKA
 I. PENDAHULUAN
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan program adalah dengan
cara pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey
kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat(SMS)
melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara,
telepon.
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan
oleh Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Pengambilan Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui
pembicaraan langsung, SMS atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan
sekali melalui kuisioner dilakukan setiap kamis pada hari kerja.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
PUSKESMAS CISOKA.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan
masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak
terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.

III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
gizi PUSKESMAS CISOKA.
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang program
gizi .
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah –langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program PUSKESMAS CISOKA
13) KepalaPUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA.
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan PUSKESMAS CISOKA
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,

4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan

individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
 7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala PUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung

VI. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja PUSKESMAS CISOKA

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Umpan Balik Oleh Tim Tindak Lanjut

Program

Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
 2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2017

Kepala PUSKESMAS CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Taufit Wirawan Siti Hudriyah

NIP.19780901.200801.1.002 NIP. 19641015.198603.2.007
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATANUPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT PROGRAM LANSIA PUSKESMAS CISOKA

I. PENDAHULUAN
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan program adalah dengan
cara pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey
kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat(SMS)
melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara,
telepon.
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan
oleh Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Pengambilan Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui
pembicaraan langsung, SMS atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan
sekali melalui kuisioner dilakukan setiap kamis pada hari kerja.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
PUSKESMAS CISOKA.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan
masyarakat secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak
terhadap pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.

III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
lansia PUSKESMAS CISOKA.
B. Khusus
 1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang
program lansia.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah –langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program PUSKESMAS CISOKA
13) KepalaPUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan PUSKESMAS CISOKA
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
 3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala PUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung

VI. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja PUSKESMAS CISOKA.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Umpan Balik Oleh Tim Tindak Lanjut

Program

Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

4. Pencatatan : Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
5. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
6. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2017

Kepala PUSKESMAS CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Taufit Wirawan Siti Hudriyah

NIP.19780901.200801.1.002 NIP. 19641015.198603.2.007
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATANUPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT PROGRAM P2P PUSKESMAS CISOKA

I. PENDAHULUAN
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan program adalah dengan
cara pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey
kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat(SMS)
melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara,
telepon.
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan
oleh Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Pengambilan Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui
pembicaraan langsung, SMS atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan
sekali melalui kuisioner dilakukan setiap kamis pada hari kerja.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
PUSKESMAS CISOKA.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap perubahan
lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.

III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
P2PPUSKESMAS CISOKA
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
 2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang
program P2P.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah –langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program PUSKESMAS CISOKA
13) KepalaPUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA.
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun
SMS, dari masyarakat/ dari karyawan PUSKESMAS CISOKA.
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
 4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan
individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas
yang telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala PUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung

VI. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja PUSKESMAS CISOKA

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Umpan Balik Oleh Tim Tindak Lanjut

Program

Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2017

Kepala PUSKESMAS CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Taufit Wirawan Siti Hudriyah

NIP.19780901.200801.1.002 NIP.
19641015.198603.2.007
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATANUPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT PROGRAM IMUNISASI PUSKESMAS CISOKA

I. PENDAHULUAN
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan program adalah dengan
cara pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey
kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat(SMS)
melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara,
telepon.
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan
oleh Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Pengambilan Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui
pembicaraan langsung, SMS atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan
sekali melalui kuisioner dilakukan setiap kamis pada hari kerja.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
PUSKESMAS CISOKA.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap perubahan
lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.

III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Imunisasi PUSKESMAS CISOKA.
B. Khusus
1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
 2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang
program Imunisasi.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah –langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program PUSKESMAS CISOKA.
13) KepalaPUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA.
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun SMS,
dari masyarakat/ dari karyawan PUSKESMAS CISOKA.
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
 4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala PUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung

VI. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja PUSKESMAS CISOKA.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan

Metode Umpan Balik Oleh Tim Tindak Lanjut

Program

Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2017

Kepala PUSKESMAS CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Taufit Wirawan Siti Hudriyah

NIP.19780901.200801.1.002 NIP.
19641015.198603.2.007
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT PROGRAM PENGEMBNGAN WAJIB PUSKESMAS CISOKA

I. PENDAHULUAN
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan program adalah dengan
cara pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui survey
kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan singkat(SMS)
melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui pembicara,
telepon.
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan
oleh Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Pengambilan Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui
pembicaraan langsung, SMS atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan sebulan
sekali melalui kuisioner dilakukan setiap kamis pada hari kerja.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
PUSKESMAS CISOKA.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap perubahan
lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat sasaran.

III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Pengembangan wajib PUSKESMAS CISOKA.
B. Khusus
 1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang
program Pengembangan wajib.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah –langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas yang
telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program PUSKESMAS CISOKA.
13) KepalaPUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA.
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun
SMS, dari masyarakat/ dari karyawan PUSKESMAS CISOKA,
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
 3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan
individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas
yang telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala PUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung

VI. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja PUSKESMAS CISOKA

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan
Metode Umpan Balik Oleh Tim Tindak Lanjut
Program
Survey sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
Informasi langsung sebulan sekali sebulan sekali sebulan sekali
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2017

Kepala PUSKESMAS CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Taufit Wirawan Siti Hudriyah

NIP.19780901.200801.1.002 NIP.
19641015.198603.2.007
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM KESEHATAN
LINGKUNGAN
PUSKESMAS CISOKA

I. PENDAHULUAN
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan program adalah dengan
cara pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui
survey kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan
singkat( SMS) melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui
pembicara, telepon.
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan
oleh Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Pengambilan Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui
pembicaraan langsung, SMS atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan
sebulan sekali melalui kuisioner dilakukan setiap kamis pada hari kerja.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
PUSKESMAS CISOKA.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
program Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat
sasaran.

III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Kesehatan LingkunganPUSKESMAS CISOKA.
B. Khusus
 1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang
program Kesehatan Lingkungan.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah –langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas
yang telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program PUSKESMAS CISOKA.
13) KepalaPUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA.
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun
SMS, dari masyarakat/ dari karyawan PUSKESMAS CISOKA,
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
 3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan
individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas
yang telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala PUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA

V. Cara melaksanakan kegiatan

1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung

VI. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja PUSKESMAS CISOKA.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Jadwal Pelaksanaan Pembahasan
Metode Umpan Oleh Tim Tindak
Balik Program Lanjut
Survey sebulan sebulan sekali sebulan
sekali sekali
Informasi sebulan sebulan sekali sebulan
langsung sekali sekali

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

 Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2017

Kepala PUSKESMAS CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Taufit Wirawan Siti Hudriyah

NIP.19780901.200801.1.002 NIP.
19641015.198603.2.007
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MEMPEROLEH UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATANUPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT PROGRAM PROMOSI KESEHATANPUSKESMAS CISOKA

I. PENDAHULUAN
Untuk mendapatkan umpan balik terhadap pelaksanaan program adalah dengan
cara pengumpulan informasi dalam rangka mengetahui harapan masyarakat.Cara yang
dilakukan untuk mengumpulkan informasi umpan balik masyarakat adalah melalui
survey kepuasaan pelayanan dengan Kuisioner sebagai panduan wawancara, pesan
singkat(SMS) melalui SMS center, informasi secara langsung dari masyarakat melalui
pembicara, telepon.
Umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap masyarakat dilkasanakan
oleh Koordinator administrasi dalam hal ini di tunjuk oleh Kepala
Puskesmas.Pengambilan Informasi umpan balik dilaksanakan setipa hari kerja melalui
pembicaraan langsung, SMS atau telpon sedangkan survey mawas diri dilakukan
sebulan sekali melalui kuisioner dilakukan setiap kamis pada hari kerja.

II. LATAR BELAKANG

Kebutuhan masyarakat akan program kesehatan yang baik cenderung mengalami
perubahan seiring dengan perubahan pola hidup dan kejadian penyakit. Seiring dengan
perbaikan derajat kesehatan dan lingkungan, telah terjadi pergeseran penyebab kesakitan
terbesar di banyak daerah dari penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif. Perubahan
permintaan tersebut memiliki dampak yang cukup besar terhadap manajemen
PUSKESMAS CISOKA.
Puskesmas harus memiliki suatu mekanisme untuk memantau permintaan masyarakat
secara teratur karena perubahan permintaan masyarakat akan berdampak terhadap
pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas. Puskesmas harus tanggap terhadap
perubahan lingkungan yang cepat dan terbuka terhadap perubahan kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program Puskesmas
sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
program Puskesmas, sehingga tujuan dari program Puskesmas dapat tercapai tepat
sasaran.

III. TUJUAN
A. Umum
Mengetahui/mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
Promosi kesehatan PUSKESMAS CISOKA.
B. Khusus
 1) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pengumpulan informasi harapan
pelanggan.
2) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan cara mendapatkan umpan balik,
pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang
program Pengembangan wajib.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah –langkah sebagai berikut:
a. Pengumpulan informasi melalui Survey
1) Pelaksana program menyiapkan kuesioner :
a) Kuesioner dengan pertanyaan tertutup
b) Kuesioner dengan pertanyaan terbuka mengenai kebutuhan dan harapan
program Puskesmas
2) Pelaksana program menentukan besarnya sampel
3) Pelaksana program menentukan metode pengambilan sampel dengan cara cross
sectional, secara acak
4) Pelaksana programmenentukan jadwal dan waktu survei
5) Pelaksana programmelakukan survei sesuai jadwal
6) Survei dilakukan kepada sasaran program, dengan petugas survei berada
didekatnya. Petugas meminta pelanggan mengisi kuesioner, bila ada pertanyaan
kuisioner yang kurang jelas bisa ditanyakan kepada petugas survei
7) Pelaksana programmengecek isian kuisioner apabila belum lengkap meminta
pelanggan untuk melengkapi.
8) Pelaksana programmelakukan analisis hasil survei dan melaporkan kepada
penanggungjawab program dan koordinator program
9) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
membahas hasil survey tentang harapan program Puskesmas
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas
yang telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program PUSKESMAS CISOKA.
13) KepalaPUSKESMAS CISOKAmeneliti dan memberi umpan balik atas laporan
koordinator program PUSKESMAS CISOKA
b. Informasi langsung dari pelanggan.
1) Koordinator program, penanggungjawab program dan pelaksana program
menerima informasi harapan program baik bicara langsung, telpon maupun
SMS, dari masyarakat/ dari karyawan PUSKESMAS CISOKA
2) Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan harapan pelanggan setiap
pelaksana program,
 3) Pelaksana program menyerahkan informasi harapan pelanggan individu ke
penanggungjawab program,
4) Pelaksana program menandatangani serah terima informasi harapan pelanggan
individu,
5) Penanggungjawab program menyerahkan rekapan informasi harapan pelanggan
kepada Koordinator program dan direkap kedalam rekapan koordinator,
6) Koordinator program menandatangani serah terima harapan pelanggan
individu,
7) Koordinator program dan seluruh anggota pemegang program membahas hasil
8) rekapan koordinator harapan program Puskesmas
9) Koordinator program membuat rencana tindak lanjut hasil pembahasan harapan
pelanggan,
10) Koordinator program membagi tugas kepada pelaksana program didalam
menyelesaikan permasalahan harapan pelanggan,
11) Pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pembagian tugas
yang telah diterima dengan mencatat pada buku kegiatan individu,
12) Koordinator program melapor kepada kepala PUSKESMAS CISOKAtentang
hasil bahasan harapan program Puskesmas
13) Kepala PUSKESMAS CISOKA meneliti dan memberi umpan balik atas
laporan koordinator program PUSKESMAS CISOKA

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program
2. Informasi langsung

VI. SASARAN
Masyarakat di wilayah kerja PUSKESMAS CISOKA

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UMPAN BALIK

Pelaksanaan Pembahasan
Jadwal Umpan Oleh Tim Tindak Lanjut
Metode Balik Program
Survey sebulan sebulan sebulan sekali
sekali sekali
Informasi sebulan sebulan sebulan sekali
langsung sekali sekali
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dan Pelaporan dilakuakan setiap 1 tahun apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan: Hasil umpan balik dicatat dalam buku rekapan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program.
2. Pelaporan : Dilakukan tim program 1 tahun sekali kepada kepala puskesmas
3. Evaluasi : Kegiatan dilakukan 1 tahun sekali oleh Kepala Puskesmas

Mengetahui, Tangerang, 2017

Kepala PUSKESMAS CISOKA Penanggung Jawab UKM

dr. Taufit Wirawan Siti Hudriyah

NIP.19780901.200801.1.002 NIP.
19641015.198603.2.007