Hindawi Publishing Perusahaan Journal of

Ophthalmology
Volume 2016, ID Artikel 7.526.120, 8 halaman
http://dx.doi.org/10.1155/2016/7526120

Artikel Penelitian
Faktor Risiko dan Gejala Meibomian Gland Rugi dalam Populasi
Sehat

Anna Machali N ska, 1,2 Aleksandra Zakrzewska, 1,2 Krzysztof Safranow, 3

BarbaraWiszniewska, 1 dan palsu B awMachali N main ski 4

1 Departemen Histologi dan Embriologi, Pomeranian Medical University, Al. PowstancowWlkp. 72, 70-111 Szczecin, Polandia
2 Departemen Ophthalmology, Pomeranian Medical University, Al. PowstancowWlkp. 72, 70-111 Szczecin, Polandia
3 Departemen Biokimia dan Kimia Medis, Pomeranian Medical University, Al. PowstancowWlkp. 72, 70-111 Szczecin, Polandia

4 Departemen Umum Patologi, Pomeranian Medical University, Al. PowstancowWlkp. 72, 70-111 Szczecin, Polandia

Korespondensi harus ditujukan kepada Anna Machali' nska; annam@pum.edu.pl

Menerima Juni 2016 16; Revisi 14 September 2016; Diterima 18 Oktober 2016 Akademik Editor:

Paolo Fogagnolo Copyright © 2016 Anna Machali'

nska et al. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah Creative Commons Attribution
Lisensi, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli benar dikutip.

Tujuan. aimof studi ini adalah untuk menyelidiki hubungan betweenMGL dan gejala okular, beberapa kondisi sistemik, dan penanda kunci kesehatan permukaan mata. Metode.
Kami termasuk ke dalam studi 91 sukarelawan sehat berusia antara 20 dan 77 tahun. Kami menganalisis morfologi meibom kelenjar, fungsi, dan marjin tutupnya perubahan.
Kami berkorelasi temuan kami dengan diri melaporkan gejala okular, riwayat kesehatan sistemik, faktor gaya hidup, dan kelainan film air mata. Hasil. Kami mengamati bahwa
indeks penyakit permukaan okular tinggi, riwayat baik chalazion atau hordeolum, pengalaman kelopak mata bengkak setelah bangun, dan sensasi benda asing semua
tampaknya menjadi prediktor dari meiboscore normal setelah disesuaikan untuk usia dan jenis kelamin ( • = 0,0007; • = 0,001; • = 0,02; • = 0,001, resp.). Multivariat
regressionmodel logistik termasuk usia dan jenis kelamin menunjukkan bahwa ada tiga prediktor independen dari meiboscore normal: usia yang lebih tua (OR = 1,03, 95%
CI = 1,01-1,04 per tahun, • = 0,006), terapi hormon pascamenopause (OR =

4,98, 95% CI = 1,52-16,30, • = 0,007), dan penggunaan obat-obatan antiallergy (OR = 5,85, 95% CI = 2,18-15,72, • = 0,0004). Kesimpulan.
Temuan kami memperluas pengetahuan saat ini pada patofisiologi MGL.

1. Perkenalan berkontribusi pada pengembangan MGD [1, 4-7]. Namun, patogenesis

disfungsi kelenjar meibom (MGD) adalah penyebab paling umum dari mata
kering menguapkan [1]. Kelenjar meibom mewakili kelenjar sebaceous
besar ditempatkan di piring tarsal kelopak mata dan menghasilkan lipid dari
lapisan terluar dari film air mata preocular [2]. Toko Internasional Work di
Meibomian Gland Disfungsi didefinisikan MGD sebagai kronis, kelainan
difus kelenjar meibom umum characterizedby obstruksi duktus terminal dan
/ atau perubahan kualitatif / kuantitatif dalam sekresi kelenjar. Perubahan ini
dapat mengakibatkan perubahan dari film air mata, gejala iritasi mata,
radang klinis jelas, dan penyakit permukaan mata [3]. Banyak faktor mata
dan sistemik, seperti kontak memakai lensa, gangguan hormonal, dan
penyakit kulit, serta faktor lingkungan dan obat,
MGD masih kurang dipahami, dan pilihan pengobatan tetap terbatas. Hal ini
diterima secara luas hyperkeratinization itu dan peningkatan viskositas
meibum mewakili inti faktor patogen dalam pengembangan MGD.
Faktor-faktor ini menyebabkan beberapa acara hilir, seperti peningkatan
tekanan di dalam saluran, dilatasi resultan, dan akhirnya asinar atrofi, yang
terakhir yang merupakan stadium lanjut dari MGD [2]. degenerasi atrofi
kelenjar meibom secara klinis kurang jelas dan dibayangkan tidak
dilaporkan kecuali metode yang lebih canggih seperti meibography
diterapkan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkarakterisasi prevalensi putus
sekolah kelenjar meibom dalam populasi yang sehat dan untuk mengeksplorasi
hubungan antara rugi meibom kelenjar, gejala okular, dan penanda kunci
kesehatan permukaan mata.
2 Journal of Ophthalmology
1456355 piksel = 100%
(Sebuah)
Gambar 1: Definisi dari total luas dari tarsus atas (a) dan daerah kehilangan kelenjar meibom (b) yang gradasi subjektif dan komputerisasi didasarkan.
Kami juga bertujuan untuk menganalisis pengaruh beberapa kondisi sistemik
pada atrofi kelenjar meibom.
2. Metode
Sembilan puluh satu relawan sehat (182 mata) antara usia 20 dan 77 tahun
dilibatkan dalam studi dengan usia rata-rata 48,9 tahun. Peserta direkrut
dari staf Pomeranian Medial University. Subjek dikeluarkan dari penelitian
jika mereka dipamerkan infeksi aktif dari mata atau alergi mata aktif,
memiliki bukti tutup deformitas atau gangguan gerakan tutup normal, atau
telah menjalani operasi mata dalam waktu 1 tahun kunjungan studi. Selain
itu, kriteria eksklusi termasuk penyakit kulit, kontak memakai lensa, dan
contin- penggunaan tetes mata uous (kecuali air mata buatan). Informed
consent tertulis diperoleh dari semua mata pelajaran sebelum pemeriksaan.
Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board of Pomeranian University
Medical dan berpegang pada prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki [8].
Kuesioner terstruktur diberikan oleh dokter yang terlatih dan termasuk
(1) gejala okular yang dilaporkan sendiri diukur dengan menggunakan
Permukaan okuler Penyakit Index (OSDI) [9], (2) data riwayat kesehatan
sistemik (misalnya, hipertensi, diabetes mellitus, jantung iskemik penyakit,
penyakit tiroid, dan obat-obatan saat ini menggunakan), dan (3) faktor gaya
hidup (misalnya, merokok, frekuensi menggunakan komputer, dan aktivitas
kerja terutama indoor atau outdoor). Apalagi semua pasien
mempertanyakan mengenai kehadiran gejala okular berikut: kekeringan,
sensasi benda asing, nyeri, kelelahan mata, penglihatan kabur, debit,
epifora, kelopak mata bengkak pada bangun, sensasi lengket, dan sejarah
chalazion atau hordeolum. Secara bersamaan, ketika responden
menunjukkan adanya satu ormore dari gejala di atas, mereka diminta untuk
menentukan kapan gejala yang dialami: di bangun, di sore hari, atau
selama sepanjang hari. Kehadiran setiap gejala ditugaskan untuk kedua
mata pasien.
Pemeriksaan meliputi beberapa langkah seperti yang kita dijelaskan
sebelumnya [10] dan dilakukan secara berurutan sebagai berikut: pengukuran
tingkat berkedip percakapan, celah-lampu pemeriksaan (termasuk fluorescein
pewarnaan dari wajah sur- okular), air mata film break-up waktu (TBUT )
pengujian, uji Schirmer, kuantifikasi morfologis tutup fitur, pemeriksaan
637.239 piksel = 43,8%
(B)
dari meibum expressibility / kualitas, dan meibography a. TBUT
diperkirakan dengan menempatkan strip fluorescein tunggal atas meniskus
air mata lebih rendah setelah menanamkan satu tetes saline [11]. Tes
Schirmer dilakukan tanpa anestesi topikal. Lidmargin kelainan (LAS)
dicetak sebagai 0 (tidak ada) atau 1 (sekarang) untuk parameter berikut:
lubang kelenjar narrowedmeibomian, terpasang lubang meibom kelenjar,
perpindahan posterior lubang, telangiectasia marjin tutup, posterior
lidmargin hiperemia, pembulatan dari posterior margin, bentukan dari
margin tutup, kehilangan bulu mata, dan trichiasis. Sub sequently, margin
tutup skor kelainan dihitung sesuai dengan jumlah kelainan ini hadir dalam
setiap mata.
Skor Kualitas Meibum (MQS) dinilai sebagai pro ditimbulkan oleh Tomlinson
et al. [12]. Secara singkat, untuk menilai obstruksi lubang MG, tekanan digital
diaplikasikan pada tarsus yang lebih rendah, dan kualitas meibum itu mencetak
semiquantita- tively di pusat 8 kelenjar sebagai berikut: kelas 0, cairan bening;
kelas
1, cairan keruh; kelas 2, cairan partikulat berawan; dan kelas
3, inspissated, seperti pasta gigi. Dengan demikian, Meibum Expressibility Score
(MES) dinilai sebagai berikut: kelas 0, semua kelenjar dinyatakan; kelas 1, 3-4
kelenjar dinyatakan; kelas 2, 1-2 kelenjar dinyatakan; kelas 3, tidak ada kelenjar
dinyatakan.
Meibography dilakukan dengan menggunakan BG-4M Noncon-
kebijaksanaan Meibography System (Topcon Corp, Tokyo, Jepang). Semua
gambar yang ditangkap di 10x pembesaran celah-lampu. hilangnya kelenjar
meibom [MGL] dihitung menggunakan software ImageJ dan didefinisikan
sebagai proporsi daerah MGL dalam kaitannya dengan total luas tarsus atas
(Gambar 1). Selanjutnya, relatif meiboscore diklasifikasikan menggunakan skala
empat kelas: 0, noMGL; 1, <33% dari wilayah putus sekolah;
2, 33-66% dari wilayah putus sekolah; dan 3,> 66% dari wilayah putus sekolah.
Kehadiran distorsi ditentukan ketika distorsi> 45 ∘ di kelenjar meibom
dikonfirmasi oleh meibography (Gambar 2). distorsi kelenjar meibom dicetak
sebagai 0 (tidak ada) atau 1 (sekarang) sebagai berikut: 0 untuk menunjukkan
kurang dari 50% dari kelenjar meibom telah berubah dalam bentuk (dibungkus
atau bengkok) dan 1 untuk menunjukkan lebih dari 50% dari kelenjar meibom
telah berubah dalam bentuk. kepadatan kelenjar meibom dihitung sebagai
jumlah kelenjar di satu sentimeter dari bagian tengah kelopak mata atas.
Analisis statistik dilakukan dengan • = 182 mata (setiap mata dari
subjek diperlakukan secara terpisah). Karena
Journal of Ophthalmology
(Sebuah)
Gambar 2: kasus Perwakilan distorsi kelenjar meibom. (A) Tidak ada distorsi. (B) Distortion: lebih dari 50% dari kelenjar meibom berubah dalam bentuk (distorsi> 45 ∘).
distribusi yang paling variabel kuantitatif (termasuk semua ukuran hasil
kelenjar meibom) secara signifikan ferent dif- dari distribusi normal
(sebagaimana dinilai oleh tes Shapiro- Wilk), tes nonparametrik digunakan.
uji Mann-Whitney digunakan untuk perbandingan antara kelompok dan
koefisien Spearman rank korelasi (Rs) dihitung untuk mengukur kekuatan
korelasi antara parameter. analisis regresi logistik multivariat disesuaikan
dengan usia dan jenis kelamin dilakukan untuk menemukan prediktor
independen boscore mei- abnormal. • <0,05 dianggap signifikan secara
statistik.
3. Hasil
3.1. Perubahan inMeibomian Kelenjar dan Asosiasi dengan Aging dan Jenis
Kelamin. Rata-rata usia peserta dalam sampel adalah
48,9 ± 15 tahun. Penelitian ini melibatkan 26 laki-laki dan 65 perempuan. Secara
keseluruhan sejauh ofMGL inour populasi berkisar from4.97 hingga 70,7%. Kami
mencatat korelasi positif antara usia pasien dan MGL (Rs = 0,28; • = 0,0001). Ini
berarti bahwa persentase wilayah putus sekolah MG meningkat secara bertahap
dengan usia. Menariknya, kami mengamati tidak ada perbedaan MGL antara pria
dan wanita ( • = 0,97). Hebatnya, kepadatan kelenjar meibom didnot usia
correlatewith (Rs = + 0,05; • = 0,52)
atau berbeda antara pria dan wanita ( • = 0,06). Selain itu, kami mengamati tidak ada
perbedaan usia atau jenis kelamin antara mata dengan kelenjar terdistorsi dan mereka
yang tidak distorsi (data tidak ditampilkan). Menariknya, kami menemukan MQS lebih
tinggi pada wanita dibandingkan pada laki-laki (median: 1 vs 0, • <0,001). Demikian pula,
nilai-nilai MES lebih tinggi pada wanita dibandingkan inmales (median: 1 vs
0, • = 0,002). Hal ini menunjukkan bahwa seks mempengaruhi fungsi kelenjar meibom.
3.2. Analisis Gejala okuler dan Korelasi mereka dengan Meibomian Gland Loss. Berikutnya,
kelamin ( • =
kami fokus pada evaluasi diri melaporkan gejala mata kering dan karakteristik
film air mata di subyek penelitian. Kami mengamati bahwa MGL berkorelasi
positif dengan OSDI (Rs = 0,22, • = 0,003), dan OSDI tampaknya menjadi
prediktor independen dari meiboscore abnormal (tahap 2 dan lebih tinggi) [11]
setelah disesuaikan untuk usia dan jenis kelamin (OR = 1,08 per titik OSDI,
95% CI = 1,03-1,12, • = 0,0007).
Dengan demikian, kami mengamati korelasi positif antara OSDI dan MES
(Rs = 0,22; • = 0,002), serta antara OSDI dan MQS (Rs = 0,24; • = 0,001), menunjukkan
regressionmodel logistik .Multivariate termasuk usia dan jenis kelamin
bahwa OSDI kuesioner mungkin berguna dalam mendiagnosis MGD.
3
(B)
Karena OSDI kuesioner tidak membedakan penyakit mata kering
menguapkan dari kekurangan air, kami berusaha untuk mendefinisikan gejala
mata terkait toMGD. Untuk mendapatkan karakteristik yang lebih spesifik dari
gejala klinis yang menunjukkan hilangnya jaringan kelenjar meibom, kami
menganalisis gejala khusus yang dilaporkan oleh pasien dan hubungan mereka
dengan putus kelenjar meibom. Kami mengamati bahwa sejarah chalazion atau
hordeolum, pengalaman kelopak mata bengkak setelah bangun, dan sensasi
benda asing tampaknya menjadi prediktor secara bebas dari meiboscore
abnormal (tahap 2 dan lebih tinggi) [12] setelah disesuaikan untuk usia dan jenis
kelamin (Tabel 1 ).
Menariknya, tidak ada korelasi baik antara MGL dan TBUT (Rs = - 0,09;
• = 0,21) atau betweenMGL dan Schirmer nilai tes (Rs = - 0,12; • = 0.10) diamati,
menunjukkan bahwa TAPI dan tes Schirmer tidak indikator kunci untuk
putus sekolah kelenjar meibom.
3.3. Analisis Faktor Risiko Meibomian Gland Loss.
Karena ada data yang tersedia menunjukkan bahwa MGL mungkin berhubungan
dengan faktor-faktor sistemik, kami menilai dampak dari kebetulan tersebut di
atas pada hilangnya jaringan kelenjar meibom. Akibatnya, kita mengevaluasi efek
dari penyakit sistemik yang mendasari, status merokok pasien, andmedications
digunakan pada tingkat putus sekolah jaringan meibom. Adjusted odds ratio usia
dan jenis kelamin (OR) untuk asosiasi meiboscore dengan faktor-faktor sistemik
disajikan pada Tabel 2.
Kami mengamati bahwa peserta pada obat-obatan antiallergy lebih mungkin
untuk memiliki meiboscore abnormal ( • = 0,0002).
Dengan demikian, wanita yang diobati dengan terapi hormon pascamenopause
ditemukan memiliki MGL lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak
diobati, dan penggunaan terapi penggantian hormon tampaknya menjadi prediktor
independen dari meiboscore normal setelah disesuaikan untuk usia dan jenis
0002). Demikian pula, merokok meningkatkan kemungkinan sebuah
meiboscore abnormal (OR = 2,05, 95% CI: 1,01-4,14; • =
0,04). Hebatnya, tidak ada associationwas observedwith penyakit sistemik
seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, atau penyakit tiroid.
Selanjutnya, kami menilai efek dari faktor lingkungan di MGL. Mengontrol usia
dan jenis kelamin kisaran MG putus sekolah tampaknya tidak terpengaruh oleh
salah satu frekuensi penggunaan komputer, terutama dalam ruangan atau
kegiatan pekerjaan di luar ruangan, atau paparan AC (Tabel 2)
menunjukkan bahwa ada tiga prediktor independen
4 Journal of Ophthalmology

Tabel 1: Asosiasi gejala okular dengan kehilangan kelenjar meibom (MGL) di 182 mata relawan yang sehat.

MGL (%) meiboscore Abnormal

parameter Rata-rata ± SD (tahap ≥ 2)

iya nih Tidak OR (95% CI) # •#

Kekeringan 31,2 ± 11.6 28,9 ± 12,7 1,28 (0,66-2,496) 0,46

sensasi benda asing 32,7 ± 13.1 27,8 ± 11.0 2,5 (1,3-4,82) 0,006
Rasa sakit 32,0 ± 12.0 28.1 ± 12.1 1,79 (0,92-3,5) 0,09
kelelahan mata 30,9 ± 11.4 27,9 ± 13,7 1,72 (0,84-3,55) 0,13

Penglihatan kabur 31.3 ± 11,9 28,6 ± 12.4 1,43 (0,75-2,72) 0,27

Melepaskan 30.0 ± 10.3 29,9 ± 12.4 0,71 (0,23-2,22) 0.56

epifora 31.3 ± 12.4 27,6 ± 11,5 1,33 (0,66-2,62) 0,41

Kehadiran gejala
(I) Di bangun 28,8 ± 12,5 30,2 ± 12.2 0,47 (0,19-1,14) 0,09
(Ii) Pada malam 31,9 ± 13.0 28,8 ± 11,7 1,65 (0,84-3,21) 0,14

(Iii) Selama hari 28,4 ± 11,5 31.0 ± 12,6 0,84 (0,43-1,64) 0.61

kelopak mata bengkak di bangun 33.3 ± 12,8 28,6 ± 11,8 2,42 (1,17-5,02) 0.02
sensasi lengket 29,2 ± 10.9 30.0 ± 12.4 0,62 (0,22-1,72) 0,35

Sejarah chalazion atau hordeolum 38,1 ± 10,8 29,0 ± 12.0 6.33 (2,08-19,26) 0,001
#
multivariat Model regresi logistik disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin dengan parameter yang ditentukan sebagai meiboscore variabel dan abnormal independen variabel dependen.

Tabel 2: Asosiasi faktor sistemik dengan kehilangan kelenjar meibom (MGL) di 182 mata relawan yang sehat.

MGL (%) meiboscore Abnormal

parameter Rata-rata ± SD (tahap ≥ 2)

iya nih Tidak OR (95% CI) # •#

Diabetes mellitus 41,9 ± 15,8 28,9 ± 11.4 2,82 (0,83-9,63) 0096

Penyakit jantung 34,5 ± 16,4 29,4 ± 11,5 1,15 (0,41-3,2) 0,79

penyakit tiroid 35,1 ± 10.9 29,3 ± 12.2 2.04 (0,76-5,51) 0,16

obat:

(I) obat anti hipertensi 32,6 ± 14.4 29,4 ± 11,7 1,44 (0,59-3,52) 0.42
(Ii) Terapi penggantian hormon + 38.3 ± 10,6 28,4 ± 11,5 5.72 (1,8-18,13) 0,003
(Iii) obat Anticontraceptive + 2,46 (0,62-9,76) 0197
(Iv) Antiandrogen ∧ 43,9 ± 21,8 29,2 ± 11,8 2,74 (,2-36,82) 0.44
(V) Antidepresan 26,7 ± 10.1 30,1 ± 12.3 1,16 (0,24-5,49) 0,85

(Vi) obat anti alergi 39,4 ± 12,9 28,4 ± 11.4 6.19 (2,39-16,05) 0,0002
Merokok 34,3 ± 15.4 28,4 ± 10.5 2,05 (1,01-4,14) 0,04
penggunaan komputer 28.3 ± 12.1 33,0 ± 12.0 0,8 (0,35-1,81) 0.59

Lingkungan kerja:

(I) Outdoors 27,8 ± 10,7 30,2 ± 12.4 0,58 (0,19-1,73) 0,32

(Ii) Indoors dengan AC 29,6 ± 11.1 30,1 ± 12,6 1,59 (0,78-3,24) 0,2

(Iii) Indoors tanpa AC 29,9 ± 12.2 30,1 ± 12.4 0,97 (0,46-2,05) 0,94
#
multivariat Model regresi logistik disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin dengan parameter yang ditentukan sebagai meiboscore variabel dan abnormal independen variabel dependen.

+
Pada subkelompok wanita.
∧ Di subkelompok laki-laki.

dari meiboscore normal: usia yang lebih tua (OR = 1,03, 95% CI =
1,01-1,04 per tahun, • = 0,006), terapi hormon pascamenopause (OR = 4,98,
95% CI = 1,52-16,30, • = 0,007), dan penggunaan obat-obatan antiallergy (OR
= 5,85, 95% CI = 2,18-15,72,
• = 0,0004).
3.4. Korelasi antara Fungsional dan morfologi Mei- bomian Gland
Parameter. korelasi berikutnya analisi sis gambar meibography dengan
kualitas meibum / skor expressibility menunjukkan hubungan positif antara
parameter MG morfologi dan fungsional. Kita
Journal of Ophthalmology
mengamati korelasi positif antara MGL dan MES (Rs = 0,20; • = 0,009), serta
antara MGL dan MQS (Rs = 0,20; • = 0,006). Selain itu, hubungan yang
lebih kuat positif terungkap antara MES dan MQS (Rs = 0,50; • <0,0001). Ini
mungkin menunjukkan bahwa perubahan kualitatif dan kuantitatif dalam
sekresi kelenjar meibom mengakibatkan stagnasi dalam kelenjar
menyebabkan hilangnya jaringan kelenjar. Hebatnya, kami tidak mengamati
korelasi antara MGL dan LAS (Rs = 0,10; • = 0,20),
menunjukkan bahwa atrofi jaringan kelenjar meibom belum tentu disertai
dengan tanda-tanda klinis peradangan tepi kelopak mata.
Berikutnya, kami melakukan evaluasi luas dari parameter kelenjar
meibom morfologi dan menganalisis hubungan antara hilangnya meibom
kelenjar, kepadatan kelenjar meibom, dan skor distorsi kelenjar meibom.
Menariknya, kami mengamati tidak ada korelasi antara MGL dan kepadatan
kelenjar meibom (Rs = - 0,08; • = 0,28).
Dengan demikian, themeibomian kepadatan kelenjar tidak berkorelasi dengan
gejala okular (Rs = 0,03; • = 0.72), MES (Rs =
- 0,03; • = 0,73), atau MQS (Rs = 0,03; • = 0,68). Dengan demikian, kami
menyimpulkan bahwa penurunan kepadatan kelenjar meibom tidak mempengaruhi
penyakit kelenjar meibom. Demikian pula, kami mengamati tidak ada perbedaan
MGL antara mata dengan kelenjar terdistorsi dan mereka yang tidak distorsi (median:
25,5% dibandingkan 28,2%, resp .; • = 0,48). Hal ini mungkin mengimplikasikan
bahwa distorsi kelenjar tidak memberikan kontribusi hilangnya kelenjar meibom.
4. Diskusi
Baru-baru ini, beberapa kelompok penelitian telah berfokus minat mereka
pada glandmorphology characterizingmeibomian dan berorganisasi dengan
penyakit permukaan mata seperti disfungsi kelenjar meibom [1-3, 13].
Meibography memungkinkan visualisasi struktur kelenjar meibom oleh
retroillumination menggunakan filter inframerah, dan teknik ini telah menjadi
alat penting untuk memahami sifat MGL dan melacak perjalanan penyakit
[14-16]. Dalam studi ini, kami mengamati bahwa atrofi kelenjar meibom jelas
terkait dengan usia. pengamatan kami berada di konkordansi dengan
penelitian sebelumnya mendokumentasikan bahwa proses penuaan disertai
dengan perubahan kelenjar meibom fungsional dan morfologi [14, 17-21].
investigasi postmortem dari kelopak mata manusia tis- sue mengungkapkan
bahwa penuaan kelenjar meibom manusia menunjukkan penurunan
diferensiasi meibocyte dan bersepeda sel [21]. Menurut temuan-temuan dan
pengamatan kami, proses penuaan sangat diyakini menjadi salah satu faktor
risiko yang paling berpengaruh dari atrofi kelenjar meibom.
Secara paralel, ada beberapa temuan menunjukkan korelasi kuat antara
perubahan kelenjar meibom dan seks [14, 16, 19, 20, 22, 23]. Namun, hasil
penelitian menyelidiki asosiasi mereka adalah kontroversial. Menurut Den et al.,
Insiden yang lebih tinggi dari atrofi kelenjar meibom di antara pria yang lebih tua
dari 70 tahun diamati, sedangkan tidak ada perubahan signifikan yang diamati
dalam mata pelajaran di bawah 70 tahun tanpa memandang jenis kelamin. Arita
et al. sama melihat perubahan jelas dari morfologi kelenjar dalam kelompok
laki-laki tua dibandingkan dengan kelompok perempuan pada usia yang sama
[14, 19].
5
Sebaliknya, Pult et al. mengamati kejadian secara signifikan lebih tinggi dari
perubahan morfologi kelenjar meibom dalam kelompok perempuan [20]. Menyusul
laporan ini, data dari sebuah studi oleh Ban et al. menunjukkan panjang rata-rata
saluran kelenjar meibom pada laki-laki secara signifikan lebih lama dari itu pada
wanita [16]. Kami tidak menemukan perbedaan antara MGL dan seks dalam
kelompok penelitian kami. Hal ini konkordansi dengan laporan sebelumnya jelas
mendokumentasikan hubungan antara atrofi kelenjar meibom dan seks [24].
Menariknya, kita didokumentasikan expressibility meibum lebih baik dan kualitas
pada laki-laki daripada perempuan, menunjukkan bahwa pengaruh seks fungsi
kelenjar meibom. Dengan demikian, kita tidak bisa mengesampingkan kemungkinan
bahwa perbedaan jenis kelamin prevalensi MGD bergantung pada MGD kelas.
Studi kami juga memberikan bukti tentang pengaruh beberapa kondisi
sistemik pada penurunan kelenjar meibom. Untuk pertama kalinya, kami
melaporkan bahwa MGL secara signifikan lebih menonjol pada perokok
dibandingkan dengan bukan perokok. Hal ini secara luas menunjukkan bahwa
merokok kronis memiliki efek negatif pada permukaan mata dan dapat
mempengaruhi beberapa karakteristik air mata [25]. Merokok dapat berkontribusi
pada kerusakan lapisan lipid dalam film air mata prekornea [26], dan lapisan lipid
air mata menunjukkan perlambatan signifikan dalam tersebar di film air mata
dengan seiring bertambahnya signifikan di tingkat penguapan air mata pada
perokok [27]. Meskipun bukti yang mendukung asosiasi rokok merokok dengan
penyakit mata kering, sampai saat ini, belum ada konfirmasi dari asosiasi ini
berkaitan dengan hilangnya MG pada populasi umum. Kami kira bahwa mata
iritasi associatedwith kronis smokingmay bertanggung jawab untuk keratinisasi
dari lium epitel konjungtiva. Memang, Avunduk et al. melaporkan bukti bahwa
asap tembakau mengubah struktur konjungtiva pada tikus dengan menyebabkan
metaplasia skuamosa pada lapisan epitel permukaan konjungtiva [28]. Dengan
demikian, kita tidak bisa mengesampingkan kemungkinan bahwa paparan asap
rokok menyebabkan hyperkeratinization dari lubang dan saluran ekskretoris,
sehingga menghalangi expressibility dari meibum dan akhirnya mengakibatkan
asinar atrofi.
Dengan demikian, kami memberikan bukti bahwa wanita menopause
yang diobati dengan terapi penggantian hormon memiliki peningkatan risiko
meiboscore abnormal. Pengamatan ini konsisten dengan penelitian
laboratorium menunjukkan bahwa estro- gen dan progesteron mengatur
metabolisme kelenjar meibom dan kontrol ekspresi gen dan produksi lipid
dalam kelenjar ini [29]. Dalam sebuah studi kohort besar pada 25.665
wanita pascamenopause, therapywas penggantian hormon terbukti
meningkatkan risiko sindrom mata kering [30]. Demikian pula, kami
mengamati bahwa peserta antiallergy obat lebih mungkin untuk memiliki
meiboscores abnormal. Beberapa laporan memiliki doc umented bahwa
penggunaan sistemik antihistamin telah dikaitkan dengan peningkatan
risiko mata kering [1, 31]; Namun, sedikit yang diketahui tentang pengaruh
obat-obatan tersebut pada kelenjar meibom.
Studi eksperimental mengungkapkan bahwa glukosa yang tinggi merupakan
racun bagi meibom sel epitel kelenjar manusia [32]. Accord- ingly, beberapa studi
mencatat bahwa diabetes mellitus dikaitkan dengan MGD [22, 33]. Anehnya, kami
tidak menemukan hubungan dari MGL dengan penyakit sistemik seperti diabetes
mellitus, setelah disesuaikan untuk usia dan jenis kelamin. Sejak meibom
6 Journal of Ophthalmology
hilangnya kelenjar tidak dievaluasi dalam penelitian lain, kita tidak bisa
mengesampingkan kemungkinan bahwa perbedaan antara hasil penelitian adalah
karena perbedaan inmethodology dan kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan
MGD.
Untuk saat ini, tidak ada didirikan kriteria diagnostik obyektif untuk
MGD. Arita dan rekan telah menyarankan bahwa skor okular gejala, marjin
tutup skor kelainan, dan skor meibography dapat membedakan pasien
dengan MGD dari populasi normal. Mereka melaporkan bahwa skor gejala
okular memiliki nilai terbaik prediksi, diikuti oleh margin tutup skor kelainan
dan meiboscore [34]. Konsisten dengan laporan ini, kami mengamati bahwa
meiboscore berkorelasi dengan keparahan gejala disajikan dan bahwa
OSDI muncul untuk menjadi prediktor independen dari meiboscore
abnormal. Dengan demikian, OSDI berkorelasi positif dengan skor kualitas
dan expressibility kelenjar meibom dalam penelitian kami. Demikian,
pengamatan kami mendukung gagasan bahwa MGD adalah kondisi gejala
dan kelainan morfologi dan fungsional parah dari kelenjar meibom yang
disertai dengan ketidaknyamanan okular yang signifikan. Sayangnya,
karena kesamaan gejala mata kering termasuk air mata kekurangan kering
(Adde) dan MGD, kuesioner yang tersedia tidak mungkin untuk
membedakan antara entitas penyakit etiologi yang berbeda. Untuk
menentukan gejala mata yang lebih spesifik terkait dengan DKM, kami
menganalisis gejala tertentu yang dilaporkan oleh pasien dan hubungannya
dengan putus kelenjar meibom. Kami mengamati bahwa sejarah
chalazionor hordeolum, pengalaman kelopak mata bengkak setelah
bangun, dan sensasi benda asing tampaknya prediktor independen dari
meiboscore abnormal. larly Serupa, Arita dan rekan mengamati bahwa
frekuensi satu (sensasi benda asing) dari 14 gejala mempertanyakan
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok MGD obstruktif dibandingkan
kelompok Adde [35]. Dengan demikian, resultsmay kami memiliki implikasi
untuk pengembangan masa depan kuesioner lebih halus yang mungkin
memiliki kekuatan diagnostik untuk membedakan pasien dengan MGD.
Ada beberapa studi yang mengevaluasi tions korelasi yang
amongmeiboscore, gejala mata kering, TBUT, tes Schirmer, dan tutup
kelainan skor [14] serta betweenmeibo- hilangnya kelenjar mian dan pola
lipid-layer [20, 36]. Namun, studi yang diperkirakan korelasi antara meibum
expressibility dan kualitas dan kehilangan kelenjar meibom jarang terjadi.
Arita dan rekan melaporkan bahwa themeibumscore memiliki daya rendah
untuk membedakan pasien dengan obstruktif MGD dari populasi normal
[34]. Baru-baru ini, mereka didokumentasikan bahwa skor meibum berbeda
secara signifikan antara pasien dengan MGD obstruktif dan mereka dengan
Adde dan ini merekomendasikan skor themeibum diperbaiki sebagai
parameter diagnostik yang relevan untuk meningkatkan keandalan untuk
membedakan antara MGD dan Adde [35]. Dalam penelitian ini korelasi
positif yang diamati antara MG putus sekolah dan kualitas meibum
abnormal dan expressibility. Data ini mendukung konsep bahwa lebih
tersedia prosedur diagnostik seperti meibum analysismay berguna untuk
penyakit kelenjar verifyingmeibomian. Menariknya, kami tidak mengamati
korelasi antara margin tutup skor kelainan dan kehilangan kelenjar meibom.
Ada bukti yang cukup bahwa disfungsi kelenjar meibom obstruktif dapat
diakui tanpa tanda-tanda jelas
peradangan mata. Dengan perkembangan, MGD cenderung menjadi gejala,
dan tambahan tanda-tanda marjin tutup (misalnya, telangiectasia) dapat
dideteksi dengan slit lamp [12]. Prevalensi disebut disfungsi kelenjar meibom
yang yang belum ada tampaknya menjadi tinggi tetapi secara signifikan
underre- porting. Diagnosis klinis kondisi ini tergantung pada meibum
ekspresi diagnostik [37]. Dengan demikian, kami menyimpulkan bahwa
ekspresi kelenjar dan meibum penilaian bersama withmeibography sangat
penting untuk anMGDdiagnosis, khususnya pada pasien di mana peradangan
dan tanda-tanda lain dari patologi yang absen.
Menariknya, kami tidak menemukan hubungan betweenMGL dan
MGdistortion dalam penelitian kami. Tepat mechanismunderlying
pengembangan MG distorsi tidak jelas. Sejak peningkatan kelenjar meibom
saluran distorsi diamati pada pasien dengan konjungtivitis alergi abadi dan
kontak terkait lensa konjungtivitis alergi, telah berspekulasi bahwa perubahan
tory inflamma- karena reaksi alergi pada jaringan konjungtiva tampaknya
menjadi faktor penyebab [38, 39] .
Hebatnya, sejauh mana MG putus sekolah tidak berkorelasi dengan air
mata film yang TBUT dan nilai-nilai uji Schirmer dalam penelitian kami. Temuan
ini sesuai dengan laporan sebelumnya [2, 14, 19]. Dengan demikian, Arita dan
rekan memberikan bukti bahwa TBUT memiliki kekuatan yang relatif rendah
untuk membedakan MGD dari subyek normal [34]. Ini mungkin menunjukkan
bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami dasar untuk gejala di
MGD dan hubungan mereka dengan sindrom mata kering.
Secara bersama-sama, kami menyimpulkan bahwa proses penuaan
undoubt-, menduduki merupakan salah satu penyebab utama dari putus
sekolah kelenjar meibom. Data kami juga menunjukkan bahwa terapi
menopause hormon, antiallergy obat, dan merokok tributors con signifikan
untuk morfologi kelenjar meibom. Hasil pra sented sini menunjukkan bahwa
kuesioner OSDI terstruktur serta penyelidikan lebih pasti, termasuk riwayat
chalazion atau hordeolum, pengalaman kelopak mata bengkak setelah
bangun, dan sensasi benda asing, memiliki kekuatan diagnostik untuk
mengidentifikasi hilangnya kelenjar patientswithmeibomian. Dengan
demikian, hasil kami mendukung gagasan bahwa prosedur diagnostik
lainnya seperti analisis kualitas meibum dan expressibility mungkin berguna
untuk memverifikasi perubahan morfologi kelenjar meibom.
bersaing Minat
Para penulis melaporkan tidak ada kepentingan bersaing.
Penulis Kontribusi
Anna Machali' nska dan Aleksandra Zakrzewska berkontribusi
sama untuk pekerjaan tersebut.
Referensi
[1] DA Schaumberg, JJ Nichols, EB Papas, L. Tong, M.
Uchino, dan KK Nichols, “The workshop internasional tentang
Journal of Ophthalmology
disfungsi meibom kelenjar: Laporan subkomite pada epidemiologi, dan faktor
risiko yang terkait untuk, MGD,”
Investigative Ophthalmology dan Visual Science, vol. 52, tidak ada. 4, pp. 1994-2005,
2011.
[2] E. Knop, N. Knop, T. Millar, H. Obata, dan DA Sullivan,
“Lokakarya internasional tentang meibom kelenjar dysfunc- tion: laporan dari
subkomite pada anatomi, fisiologi, dan patofisiologi kelenjar meibom,” Investigative [19] S. Den, K. Shimizu, T. Ikeda, K. Tsubota, S. Shimmura, dan
Ophthalmology dan Visual Science, vol. 52, tidak ada. 4, pp. 1938-1978,
2011.
[3] JD Nelson, J. Shimazaki, JM Benitez-del-Castillo et al.,
“Lokakarya internasional onmeibomian disfungsi kelenjar: Laporan dari definisi
dan klasifikasi subkomite,” Inves- tigative Ophthalmology & Visual Science, vol.
52, tidak ada. 4, pp. 1930-
1937, 2011.
[4] R. Arita, K. Itoh, K. Inoue, A. Kuchiba, T. Yamaguchi, dan
S. Amano, “memakai lensa kontak dikaitkan dengan penurunan kelenjar
meibom,” oftalmologi, vol. 116, tidak ada. 3, pp. 379-384,
2009.
[5] LS Alvarenga dan MJ Mannis, “okuler rosacea,” The okuler
Permukaan, vol. 3, tidak ada. 1, pp. 41-58, 2005.
[6] ACC Vieira, AL H ofling-Lima, dan MJ Mannis, “Ocular
rosacea-review,” Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, vol. 75, tidak ada. 5, pp.
363-369 2012.
[7] N. Zengin, H. Tol, K. Gunduz, S. Okudan, S. Balevi, dan
H. Endogru, “Meibomian disfungsi kelenjar dan film air mata kelainan pada
rosacea,” kornea, vol. 14, tidak ada. 2, pp. 144-146,
1995.
[8] “deklarasi asosiasi medis dari Helsinki. prinsip-prinsip etika
untuk penelitian medis yang melibatkan subyek manusia (2013),” Journal of American
Medical Association, vol. 310, tidak ada. 20, pp. 2191-
2194, 2013.
[9] RM Schiffman, MD Christianson, G. Jacobsen, JD Hirsch,
dan BL Reis, “Keandalan dan validitas indeks penyakit permukaan okular,” Archives
of Ophthalmology, vol. 118, tidak ada. 5, pp. 615-621, 2000. [10] A. Machali'
nska, A. Zakrzewska, B. Adamek et al., “Perbandingan morfologi
dan fungsional kelenjar Meibomian teristics charac- antara pemakai lensa
kontak setiap hari dan nonwearers,”
kornea, vol. 34, tidak ada. 9, hlm. 1098-1104 2015.
[11] DR Korb, JV Greiner, dan J. Herman, “Perbandingan
fluorescein break-up waktu pengukuran reproduktifitas menggunakan strip
fluorescein standar versus metode kering Uji Mata (DET),” kornea, vol. 20, tidak
ada. 8, pp. 811-815, 2001. [12] A. Tomlinson, AJ Bron, DR Korb et al., “The
internasional
lokakarya tentang disfungsi kelenjar meibom: laporan subkomite diagnosis,” Investigativemeibom,” Investigative Ophthalmology dan Visual Science, vol. 49, tidak ada. 5,
Ophthalmology & Visual Science, vol. 52, tidak ada. 4, pp. 2006-2049, 2011.
[13] AJ Bron dan JM Tiffany, “Kontribusi meibom
penyakit mata kering,” The okuler Permukaan, vol. 2, tidak ada. 2, pp. 149-164,
2004.
[14] R. Arita, K. Itoh, K. Inoue, dan S. Amano, “noncontact
meibography inframerah untuk mendokumentasikan perubahan yang berkaitan dengan usia dari
kelenjar meibom pada populasi normal,” oftalmologi, vol.
115, tidak ada. 5, pp. 911-915, 2008.
[15] RJ Wise, RK Sobel, dan RC Allen, “Meibography:
review teknik dan teknologi,” Saudi Journal of Ophthalmology, vol. 26, tidak ada.
4, pp. 349-356, 2012. [16] Y. Ban, S. Shimazaki-Den, K. Tsubota, dan J.
Shimazaki, “Mor-
Evaluasi phological kelenjar meibom menggunakan infraredmeibography noncontact,” The
okuler Permukaan, vol. 11, tidak ada. 1, pp. 47-
53, 2013.
7
[17] J. Ding dan DA Sullivan, “Aging dan penyakit mata kering,”
Eksperimental Gerontology, vol. 47, tidak ada. 7, pp. 483-490, 2012. [18] E. Villani,
V. Canton, F. Magnani, F. Viola, P. Nucci, dan R.
Ratiglia, “The penuaan meibom kelenjar: sebuah studi in vivo confocal,” Investigative
Ophthalmology & Visual Science, vol. 54, tidak ada.
7, pp. 4735-4740, 2013.
J. Shimazaki, “Asosiasi antara perubahan meibom kelenjar dan penuaan, jenis kelamin, atau
fungsi air mata,” kornea, vol. 25, tidak ada. 6, pp. 651-
655 2006.
[20] H. Pult, B. Riede-Pult, dan JJ Nichols, “Hubungan betweenupper
dan kelopak bawah meibom glandmorphology, film air mata dan mata kering,” Optometry
and Vision Science, vol. 89, tidak ada. 3, pp. 310-315,
2012.
[21] CJ Nien, S.Massei, G. Lin et al., “Efek dari usia dan disfungsi
pada kelenjar meibom manusia,” Archives of Ophthalmology, vol.
129, tidak ada. 4, pp. 462-469, 2011.
[22] E. Viso, MT Rodr'ıguez-Ares, D. Abelenda, B. Oubi~ na, dan
F. Gude, “Prevalensi disfungsi kelenjar bomian mei- tanpa gejala dan gejala
pada populasi umum dari Spanyol,”
Investigative Ophthalmology dan Visual Science, vol. 53, tidak ada. 6, pp. 2601-2606
2012.
[23] JJK Siak, L. Tong, WL Wong et al., “Prevalensi dan risiko
faktor disfungsi kelenjar meibom: studi mata Singapore Melayu,” kornea, vol. 31,
tidak ada. 11, pp. 1223-1228, 2012. [24] Y. Feng, Z. Gao, K. Feng, H. Qu, dan J.
Hong, “kelenjar Meibomian
putus sekolah pada pasien dengan penyakit mata kering di Cina,” Saat Penelitian Eye, vol.
39, tidak ada. 10, pp. 965-972, 2014. [25] A. Satici, M. Bitiren, I. Ozardali, H. Vural, A.
Kilic, dan M.
Guzey, “Efek dari merokok kronis pada permukaan okular dan karakteristik air
mata: klinis, histologis dan studi biokimia,” Acta Ophthalmologica Scandinavica, vol.
81, tidak ada. 6, pp. 583-587 2003.
[26] DD Altinors, S. AKCA, YA Akova et al., “Merokok terkait
dengan kerusakan pada lapisan lipid dari permukaan okular,” American Journal of
Ophthalmology, vol. 141, tidak ada. 6, pp. 1016-1021, 2006. [27] Y. Matsumoto, M. Dogru,
E. Goto et al., “Perubahan dari air mata
Film dan kesehatan permukaan mata pada perokok kronis,” Mata, vol. 22, tidak ada. 7, pp.
961-968, 2008.
[28] AM Avunduk, MC Avunduk, O. Evirgen et al., “Histopatho-
Pemeriksaan logis dan ultrastructural dari konjungtiva tikus setelah paparan asap
tembakau,” Ophthalmologica, vol. 211, tidak ada.
5, pp. 296-300, 1997.
[29] T. Suzuki, F. Schirra, SM Richards, RV Jensen, dan DA
Sullivan, “Estrogen dan progesteron kontrol ekspresi gen di mouse kelenjar
pp. 1797-1808, 2008. [30] DA Schaumberg, JE Buring, DA Sullivan, dan M. Reza
Dana, “terapi penggantian hormon dan sindrom mata kering,”
Journal of Association AmericanMedical, vol. 286, tidak ada. 17, pp. 2114-2119,
2001.
[31] W.-J. Yang, Y.-N. Yang, J. Cao et al., “Faktor risiko mata kering
Sindrom: studi kasus-kontrol retrospektif,” Optometry and Vision Science, vol.
92, tidak ada. 9, pp. E199-E205, 2015. [32] J. Ding, Y. Liu, dan DA Sullivan, “Efek
insulin dan
glukosa yang tinggi pada sel epitel kelenjar meibom manusia,”
Investigative Ophthalmology dan Visual Science, vol. 56, tidak ada. 13, pp. 7814-7820
2015.
[33] RP Shamsheer dan C. Arunachalam, “Sebuah studi klinis
disfungsi kelenjar meibom pada pasien dengan diabetes,” Afrika Timur Journal of
Ophthalmology Tengah, vol. 22, tidak ada. 4, pp. 462-
466 2015.
 8 Journal of Ophthalmology

[34] R. Arita, K. Itoh, S. Maeda et al., “Usulan kriteria diagnostik

untuk disfungsi kelenjar meibom obstruktif,” oftalmologi,
vol. 116, tidak ada. 11, 2009.

[35] R. Arita, K. Itoh, S. Maeda, K. Maeda, A. Tomidokoro, dan S.

Amano, “Khasiat kriteria diagnostik untuk diferensial yang diag- nosis antara
disfungsi kelenjar meibom obstruktif dan kekurangan air mata kering,” Jepang
Journal of Ophthalmology,
vol. 54, tidak ada. 5, pp. 387-391 2010.

[36] Y. Eom, J.-S. Lee, S.-Y. Kang, HM Kim, dan J.-S. Lagu,
“Korelasi antara pengukuran kuantitatif dari ketebalan film lipid lapisan air mata
dan kehilangan kelenjar meibom pada pasien dengan disfungsi kelenjar
meibom obstruktif dan kontrol normal,” American Journal of Ophthalmology, vol.
155, tidak ada. 6, pp. 1104-1110, 2013.

[37] CA Blackie, DR Korb, E. Knop, R. Bedi, N. Knop, dan EJ

Belanda, “yang belum ada obstruktif meibom kelenjar dysfunc- tion,” kornea, vol.
29, tidak ada. 12, pp. 1333-1345, 2010. [38] R. Arita, K. Itoh, S. Maeda, K. Maeda, A.
Tomidokoro, dan S.
Amano, “Asosiasi kontak lensa terkait tivitis conjunc- alergi dengan perubahan
morfologi kelenjar meibom,”
Jepang Journal of Ophthalmology, vol. 56, tidak ada. 1, pp. 14-19, 2012. [39] R.
Arita, K. Itoh, S. Maeda et al., “Duct kelenjar Meibomian
distorsi pada pasien dengan konjungtivitis alergi abadi,”
kornea, vol. 29, tidak ada. 8, pp. 858-860 2010.
 MEDIATOR dari

PERADANGAN

The Scientific Gastroenterologi Penelitian Jurnal dari

World Journal dan Praktek

Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com
diabetes Research penyakit Penanda
Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com
Volume 2014
Volume 2014 Volume 2014 Volume 2014 Volume 2014

Jurnal dari International Journal of

Imunologi Penelitian Endokrinologi

Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com

Volume 2014 Volume 2014

Menyerahkan naskah Anda di

http://www.hindawi.com

BioMed Penelitian
Penelitian PPAR Internasional
Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com

Volume 2014 Volume 2014

Jurnal dari

Kegemukan

Bukti Berbasis
Jurnal dari Stem Cells Pelengkap dan Jurnal dari

Ophthalmology International Pengobatan Alternatif onkologi

Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com

Volume 2014 Volume 2014 Volume 2014 Volume 2014 Volume 2014

Penyakit
Parkinson

Komputasi dan Matematika

Metode dalam Kedokteran perilaku AIDS Oksidatif Kedokteran dan Seluler
Neurology Penelitian dan Pengobatan Panjang Umur
Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com Hindawi Publishing Perusahaan http://www.hindawi.com

Volume 2014 Volume 2014 Volume 2014 Volume 2014 Volume 2014