INVESTIGASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

( DENGAN METODA RCA )

I.IDENTIFIKASI INSIDEN :

II.TIM INVESTIGASI :

Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

III.PENGUMPULAN DATA (OBSEERVASI; DOKUMENTASI; WAWANCARA)

Hasil Observasi :

Dokumentasi :

Hasil Wawancara :

IV.KRONOLOGI KE1ADIAN ( NARATIF )

V. FORM TABULAR TIMELINE

PETAKAN KRONOLOGIS KEJADIAN

WAKTU /
KEJADIAN
KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD
PRACTISE

MASALAH
PELAYANAN

VI. FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP):

IDENTIFIKASI CMP

MASALAH
1.

2.

3.

4.

VII. ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH
Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT BUKTI

(SOP) DILAKUKAN SAAT INI PERUBAHAN DALAM
PROSES
FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

MASALAH INI? DILAKUKAN? GAGAL? APA DAMPAKNYA?

Faktor tugas: Faktor

Faktor Faktor tim:
komunikasi:
Faktor pasien: individu:

Faktor
lingkungan Faktor organisi
Faktor alat dan
Faktor training: kerja: dan
sumber daya:
manajement:

VIII. REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN

AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI

MASALAH REKOMEND UNG YANG PENYELESAIAN
ASI JAWAB DIBUTUHKAN
Banjar, 2019

Ketua Tim Investigasi

( )