LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN FORSEP EKSTRAKSI

OLEH

I GEDE AGUS PUTRA ADITYA

NIM. P07120215048

KELAS 2B DIV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2017
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN EKSTRAKSI FORCEPS

1. KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN EKSTRAKSI FORCEPS
Ekstraksi forcep adalah suatu persalinan buatan, janin dilahirkan dengan cunam
yang dipasang di kepalanya. Cunam yang umum dipakai adalah cunam Neagle,
sedang pada kepala yang menyusul dipakai cunam Piper dengan lengkung panggul
agak datar dan tangkai yang panjang, melengkung ke atas dan terbuka (Bobak, 2004)
Ekstraksi forceps adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan
suatu tarikan porceps yang dipasang di kepalanya (Prawirohardjo, 2008)
Forsep adalah tindakan obstetric yang bertujuan untuk mempercepatkala
pengeluaran dengan jalan menarik bagian terbawah janin (kepala)dengan alat cunam.
(Abdul Bari, 2000)

B. BAGIAN BAGIAN FORSEPS

Bagian – bagian forsep terdiri dari :
1. Daun Forsep
Bagian ini merupakan bagian yang mencekam kepala janin dan mempunyai 2
lengkungan yaitu : lengkungan kepala & lengkungan panggul.
2. Tangkai Forsep
Tangkai forsep adalah bagian yang terdapat diantara daun dan kunci forsep.
Tangkai forsep yang terbuka adalah yang pangkalnya jauh satu dengan yang lain
(misal : Forsep Simpson), sedangkan yang tertutup misalnya seperti yang terdapat
pada Forsep Naegle.
3. Kunci Forsep
Untuk menghindari tergelincirnya tangkai forsep, diciptakan kunci dan terdapat
benjolan untuk memegang forsep sehingga pengoperasian forsep dapat berjalan
dengan baik.
4. Pemegang forseps
Pemegang forseps, bagian yang dipegang penolong saat melakukan ekstraksi.
C. JENIS JENIS EKSTRAKSI FORCEPS
Berdasarkan penurunan kepala ke dalam panggul, maka ekstraksi forseps dibagi
menjadi :
1. Forsep Tinggi
Ekstraksi forsep dimana kepala masih diatas pintu atas panggul. Ekstraksi forsep
tinggi Dilakukan pada kedudukan kepala diantara H I atau H II, forceps tinggi
 sudah diganti dengan seksio cesaria. (Manuaba,1998). Ekstraksi forsep tinggi
dapat menimbulkan trauma yang berat untuk ibu maupun janinya oleh karena itu,
cara ini sudah tidak dipakai lagi dan diganti dengan seksio sesarea.
2. Forsep Tengah
Tindakan forceps tengah (midforseps) adalah tindakan pemasangan porceps
sebelum kriteria untuk porceps rendah dipenuhi, tetapi setelah engagement kepala
bayi terjadi. Adanya engagement biasanya dapat dibuktikan secara klinis oleh
penurunan bagian terendah kepala sampai atau dibawah spina iskiadika dan pintu
atas panggul biasanya lebih besar dari pada ajarak dan pintu atas panggul
biasanya lebih besar daripada jarak diameter biparietal dengan bagian kepala bayi
yang paling bawah. (Kenneth J. Leveno dkk, 2009)
Pada kedudukan kepala antara H II atau H III, salah satu bentuk forceps tengah
adalah forceps percobaan untuk membuktikan disproporsi panggul dan kepala.
Bila aplikasi dan tarikan forceps berat membuktikan terdapat disproporsi kepala
panggul . Forceps percobaan dapat diganti dengan ekstraksi vaccum.
Forsep tengah adalah Ekstraksi forsep yang tidak memenuhi kriteria forseps tinggi
maupun forsep rendah, tetapi kepala sudah cakap. Pada ekstraksi forsep tengah,
fungsi forsep ialah ekstraksi dan rotasi, karena harus mengikuti gerakan putaran
paksi dalam. Sekarang ekstraksi forsep tengah sudah jarang dipakai lagi dan
diganti dengan ekstraksi vakum atau seksio sesarea.
3. Forsep rendah
Tindakan forceps rendah (forceps pintu bawah panggul) adalah tindakan
pemasangan forceps setelah kepala bayi mencapai dasar perineum, sutura sagitalis
berada pada diameter anteroposterior dan kepala bayi tampak diintroitus
vagina.Dilakukan setelah kepala bayi mencapai H IV, kepala bayi mendorong
perineum, forceps dilakukan dengan ringan disebut outlet forceps.

D. TIPE-TIPE FORCEPS
Berdasarkan bentuknya, dikenal beberapa tipe forsep. Dibawah ini adalah
tipe forsep yang sering didapati :
1. Tipe Elliot
Tipe ini ditandai dengan tangkai yang tertutup sehingga lengkung kepala forsep
mencangkup kepala janin lebih luas. Forsep tipe Elliot ini sebaiknya dipergunakan
 pada kepala janin yang belum didapati adanya kaput suksedanum atau yang
belum mengalami mulase hebat.
2. Tipe Simpson
Tipe ini ditandai dengan tangkai yang terbuka sehingga memberi kemungkinan
untuk dipasang pada kepala janin yang mempunyai kaput suksedanem.
3. Tipe Khusus
Tipe ini dipergunakan untuk keadaan serta tujuan khusus. Misalnya : Forsep Piper
digunakan untuk melahirkan
kepala yang tertinggal pada
persalinan sungsang, Forsep
Kielland dipergunakan bila kepala
janin masih tinggi dan Fosep
Barton digunakan terutama untuk
melakukan rotasi.
E. INDIKASI MELAKUKAN
EKSTRAKSI FORSEPS
Indikasi pertolongan ekstraksi forceps
menurut Rustam Muchtar (1995) adalah:
1. Indikasi ibu
a. Ruptura uteri mengancam, artinya lingkaran retraksi patologik band sudah
setinggi 3 jari dibawah pusat, sedang kepala sudah turun sampai H III- H IV.
b. Adanya oedema pada vagina atau vulva. Adanya oedema pada jalan lahir
artinya partus sudah berlangsung lama.
c. Adanya tanda-tanda infeksi, seperti suhu badan meninggi, lochia berbau.
d. Eklamsi yang mengancam
e. Indikasi pinard, yaitu kepala sudah di H IV, pembukaan cervix lengkap,
ketuban sudah pecah atau 2 jam mengedan janin belum lahir juga
f. Pada ibu-ibu yang tidak boleh mengedan lama, misal Ibu dengan
decompensasi kordis , ibu dengan Koch pulmonum berat, ibu dengan anemi
berat (Hb 6 gr % atau kurang), pre eklamsi berat, ibu dengan asma broncial.
g. Partus tidak maju-maju
h. Ibu-ibu yang sudah kehabisan tenaga.
2. Indikasi janin
a. Gawat janin
Tanda-tanda gawat janin antara lain : Cortonen menjadi cepat takhikardi 160
kali per menit dan tidak teratur, DJJ menjadi lambat bradhikardi 160 kali per
 menit dan tidak teratur, adanya mekonium (pada janin letak kepala) Prolapsus
funikulli, walaupun keadaan anak masih baik

F. KONTRA INDIKASI
Kontra indikasi dari ekstraksi forceps menurut Rustam Muchtar (1995) meliputi :
1. Janin sudah lama mati sehingga sudah tidak bulat dan keras lagi sehingga kepala
sulit dipegang oleh forceps
2. Anencephalus
3. Adanya disproporsi cepalo pelvik
4. Kepala masih tinggi
5. Pembukaan belum lengkap
6. Pasien bekas operasi vesiko vagina fistel
7. Jika lingkaran kontraksi patologi bandl sudah setinggi pusat atau lebih

G. SYARAT- SYARAT MELAKUKAN EKSTRAKSI FORCEPS

Menurut Bari Abdul (2001) Untuk melahirkan janin dengan ekstraksi forsep, harus
dipenuhi syarat - syarat sebagai berikut:
1. Pembukaan lengkap
2. Selaput ketuban telah pecah atau dipecahkan
3. Presentasi kepala dan ukuran kepala cukup cunam
4. Tidak ada kesempitan panggul
5. Anak hidup termasuk keadaan gawat janin
6. Penurunan H III atau H III- H IV ( puskesmas H IV atau dasar panggul)
7. Kontraksi baik
8. Ibu tidak gelisah atau kooperatif

H. TUJUAN EKSTRAKSI FORSEPS

Menurut Rustam Mochtar 1998, persalinan dengan ekstraksi forceps bertujuan:
1. Traksi yaitu menarik anak yang tidak dapat lahir spontan
2. Koreksi yaitu merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil dikiri atau dikanan
depan atau sekali-kali UUK melintang kiri dan kanan atau UUK ki /ka belakang
menjadi UUK depan ( dibawah symphisis pubis)
3. Kompresor yaitu untuk menambah moulage kepala

I. KOMPLIKASI
Komplikasi atau penyulit ekstraksi forceps adalah sebagai berikut
1. Komplikasi langsung akibat aplikasi forceps dibagi menjadi
a. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dapat berupa:
 1) Perdarahan yang dapat disebabkan karena atonia uteri, retensio plasenta
serta trauma jalan lahir yang meliputi ruptura uteri, ruptura cervix,
robekan forniks, kolpoforeksis, robekan vagina, hematoma luas, robekan
perineum.
2) Infeksi yang terjadi karena sudah terdapat sebelumnya, aplikasi alat
menimbulkan infeksi, plasenta rest atau membran bersifat asing yang
dapat memudahkan infeksi dan menyebabkan sub involusi uteri serta saat
melakukan pemeriksaan dalam
b. Komplikasi segera pada bayi
1) Asfiksia karena terlalu lama di dasar panggul sehingga terjadi rangsangan
pernafasan menyebabkan aspirasi lendir dan air ketuban. Dan jepitan
langsung forceps yang menimbulkan perdarahan intra kranial, edema intra
kranial, kerusakan pusat vital di medula oblongata atau trauma langsung
jaringan otak. Infeksi oleh karena infeksi pada ibu menjalar ke bayi
2) Trauma langsung forceps yaitu fraktura tulang kepala dislokasi sutura
tulang kepala; kerusakan pusat vital di medula oblongata; trauma langsung
pada mata, telinga dan hidung; trauma langsung pada persendian tulang
leher; gangguan fleksus brachialis atau paralisis Erb, kerusakan saraf
trigeminus dan fasialis serta hematoma pada daerah tertekan.
2. Komplikasi kemudian atau terlambat
a. Komplikasi pada ibu
Perdarahan yang disebabkan oleh plasenta rest, atonia uteri sekunder serta
jahitan robekan jalan lahir yang terlepas.
b. Infeksi
c. Penyebaran infeksi makin luas
d. Trauma jalan lahir yaitu terjadinya fistula vesiko vaginal, terjadinya fistula
rekto vaginal dan terjadinya fistula utero vaginal.
e. Komplikasi terlambat pada bayi dalam bentuk: Trauma ekstraksi forceps dapat
menyebabkan cacat karena aplikasi forceps
f. Infeksi yang berkembang menjadi sepsis yang dapat menyebabkan kematian
serta encefalitis sampai meningitis.
g. Gangguan susunan saraf pusat
h. Trauma langsung pada saraf pusat dapat menimbulkan gangguan intelektual.
i. Gangguan pendengaran dan keseimbangan.

J. KEUNTUNGAN EKSTRAKSI FORSEPS

Keuntungan ekstraksi forceps yaitu :
 1. Membantu dalam kasus bayi yang mengalami hipoksia yang dapat menyebabkan
kerusakan otak bahkan mengakibatkan kematian
2. Membantu ibu untuk melahirkan bayinya dengan mudah dan tanpa kelelahan fisik
yang berlebihan.

K. KEKURANGAN EKSTRAKSI FORSEPS

1. Dapat menyebabkan laserasi pada cervix, vagina dan perineum ibu
2. Terjadi kerusakan pada urat syaraf karena tekanan oleh daun forsep sehingga
menyebabkan kelumpuhan kaki.

L. PERAWATAN SETELAH EKSTRAKSI FORSEPS

Pada prinsipnya tidak berbeda dengan perawatan post partum biasa, hanya
memerlukan perhatian dan observasi yang lebih ketat, karena kemungkinan terjadi
trias komplikasi lebih besar yaitu perdarahan robekan jalan lahir dan infeksi.Oleh
karena itu perawatan setelah ekstraksi forceps memerlukan profilaksis pemberian
infus sampai tercapai keadaan stabil, pemberian uterotonika sehingga kontraksi rahim
menjadi kuat dan pemberian anti biotika untuk menghindari infeksi. ( Manuaba,
1998)
 M. POHON MASALAH
Ruptura uteri mengancam, Adanya oedema pada vagina atau vulva, Adanya tanda-tanda infeksi, Eklamsi yang mengancam, Indikasi
pinard, Ibu dengan decompensasi kordis , ibu dengan Koch pulmonum berat, ibu dengan anemi berat (Hb 6 gr % atau kurang), pre
eklamsi berat, ibu dengan asma bronchial, Partus tidak maju-maju, Ibu-ibu yang sudah kehabisan tenaga, Gawat janin

Tindakan ekstraksi vacum/forceps

Post partum

Trauma kepala bayi Dipisahkan dengan bayi Fisiologi

Involusi uterus Laktasi

Ekstraksi kepala bayi Tidak bisa Anxietas
menyusui
kontrasksi Estrogen +
Cefal hematom progesterone 
Ketidakefektifan
pemberian ASI Adekuat Tidak adekuat Hormone laktogenik/
TIK meningkat Keterlambatan
prolactin 
tumbuh
kembang Afterpain Perdarahan
Merangsang laktasi oksitosin
Nyeri Hipovolemi
Ejeksi ASI
Risiko kekurangan
volume cairan ASI tidak keluar ASI keluar

Menyusui inefektif Menyusui efektif

Ketidakcukupan
ASI
2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian merupakan langkah awal proses asuhan kebidanan yang terdiri dari 3
kegiatan yaitu: pengumpulan data yang diperoleh dari anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Data subyektif
a. Biodata, mencakup identitas klien serta suami yang terdiri dari:
Nama yang jelas dan lengkap, bila perlu ditanyakan nama panggilan sehari-
hari, Umur dicatat dalam tahun, sebaiknya juga tanggal lahir klien, umur
berguna mengantisipasi diagnosa masalah kesehatan dan tindakan yang
dilakukan.Alamat perlu dicatat untuk mempermudah hubungan bila keadaan
mendesak, misalnya ibu yang dirawat memerluan bantuan keluarga. Dengan
adanya alamat tersebut keluarga klien dapat segera dihubungi. Demikian juga
alamat dapat memberikan petunjuk tentang keadaan lingkungan tempat
tinggal klien.Pekerjaan dicatat untuk mengetahui sejauh mana pengaruh
pekerjaan dengan permasalahan kesehatan klien dan juga pembiayaan. Agama
perlu dicatat karena hal ini sangat berpengaruh dalam kehidupan termasuk
kesehatan. Dengan diketahuinya agama klien, akan memudahkan bidan
melakukan pendekatan dalam melakukan asuhan kebidanan. Pendidikan klien
ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya, tingkat pendidikan dan
mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang. Status perkawinan
ditanyakan pada klien untuk mengetahui kemungkinan pengaruh status
perkawinan terhadap masalah kesehatan.
b. Keluhan utama
Keluhan yang mungkin dapat terjadi dan dirasakan oleh ibu nifas post
ekstraksi forceps adalah: Ibu merasa mules-mules pada perut atau, ibu merasa
sakit pada luka jahitan perineum, adanya pengeluaran lochia rubra, merah,
jumlah lebih banyak dari keadaan fisiologis, ibu merasa pusing kepala, nyeri
ulu hati dan penglihatan kabur.

c. Riwayat Obstetri
 Riwayat obstetri yang perlu dikaji adalah: Riwayat Haid, Riwayat menstruasi
yang perlu ditanyakan adalah menarche, siklus teratur atau tidak, lamanya
menstruasi, banyaknya darah yang keluar, menstruasi terakhir, dismenorrhoe.
Hal ini perlu ditanyakan terutama untuk mengetahui usia kehamilan. Riwayat
kehamilan dan persalinan yang lalu Yang perlu ditanyakan pada klien yang
pernah hamil adalah untuk menentukan faktor risiko. Riwayat kehamilan yang
lalu dengan pre eklamsi atau tidak. Pada klien yang pernah melahirkan yaitu
tempat melahirkan, cara melahirkan BB anak saat lahir, PB anak saat lahir,
usia saat ini, kelainan saat nifas dan riwayat meneteki. Pada riwayat
kehamilan sekarang yang perlu ditanyakan adalah para, abortus, umur
kehamilan, tempat pemeriksaan kehamilan, frekwensi pemeriksaan
kehamilan, kelainan yang dialami waktu hamil, penggunaan obat dan jamu.
Sewaktu usia kehamilan 20 minggu atau lebih apakah mengalami kenaikan
tekanan darah, bengkak pada wajah, tungkai, tangan, pusing, nyeri ulu hati
dan penglihatan kabur serta apakah ibu pernah kejang selama hamil. Pada
riwayat keluarga berencana perlu dicatat bagi ibu yang pernah mengikuti
program keluarga berencana. Hal ini penting diketahui untuk mngetahui
apakah kehamilan yang sekarang memang direncanakan atau tidak. Jenis
kontrasepsi yang digunakan, lamanya menggunakan alat kontrasepsi dan
rencana setelah melahirkan.
d. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan yang perlu dikaji meliputi: Riwayat penyakit yang pernah
atau sedang dialami, Data yang perlu dikaji meliputi apakah klien punya
penyakit menular, menahun serta menurun. Pada perilaku kesehatan data yang
dikaji meliputi tanggapan klien terhadap minum-minuman keras, merokok,
personal hygiene, obat-obatan yang sering diminum. Pada riwayat kesehatan
keluarga data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh
penyakit keluarga terhadap gangguan kesehatan klien maupun bayinya, antara
lain penyakit jantung, hipertensi, diabetes militus, keturunan kembar dan koch
pulmonum.
e. Keadaan psikososial
 Yang perlu dikaji dari pasien adalah bagaimana sikap klien terhadap interaksi
yang diadakan bidan, bagaimana rencana meneteki bayinya, rencana
perawatan bayi, dirawat sendiri atau dirawat oleh keluarga. Juga perlui
ditanyakan pengetahuan ibu tentang kesehatan setelah melahirkan meliputi
mobilisasi dini, perawatan payudara, kebersihan diri khususnya daerah
genitalia. Fungsi psikososial khususnya peran suami dalam mendukung
kesembuhan klien.
f. Riwayat adat kebiasaan
Yang perlu dikaji adalah adat kebiasaan keluarga dalam pertolongan
persalinan dan pasca persalinan, demikian juga adanya kebiasaan lain yang
ada hubungannya dengan kesehatan klien dan janinnya.
g. Pola pemenuhan kebutuhan
1) Nutrisi
Perlu ditanyakan pemenuhan nutrisi selama dirumah sakit apakah klien
menghabiskan porsi yang dikonsumsi, kalau tidak apakah klien dibawakan
makanan dari rumah.Tanyakan juga kebiasaan makan dirumah selama
hamil biasanya berapa kali dalam satu hari, berapa piring dalam satu kali
makan, jenis makanan dan adakah makanan yang berpantang selama
hamil. Hal ini perlu ditanyakan karena kebiasaan makan mempengaruhi
proses pemulihan kesehatan klien. Untuk klien dengan post eklamsi nutrisi
yang diperlukan adalah diit rendah garam.Contoh diit rendah garam ada
pada lampiran
2) Aktifitas
Ditanyakan kemampuan aktifitas klien selama dirumah sakit apakah
mengalami hambatan atau tidak, karena pada ibu nifas post eklamsi
mobilisasi dini dapat mulai dilakukan saat keadaan klien berangsur
membaik kira- kira 12 – 24 jam post partum.Mobilisasi dini dapat dimulai
dengan tidur telentang, lalu miring kanan kiri, serta belajar duduk pada
hari ke dua, hari ke tiga belajar berjalan dan hari ke empat atau kelima
sudah boleh pulang.
3) Istirahat dan tidur
 Selama dirumah sakit apakah klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat
dan tidurnya yaitu kira-kira 7 – 8 jam sehari. Berapa jam klien tidur dalam
sehari, bila tidak dapat tidur ditanyakan apakah sebabnya, apakah
menimbulkan gangguan atau tidak.
4) Kebersihan diri
Selama melahirkan apakah dapat melakukan atau mandi sendiri di kamar
mandi atau masih diseka. Tanyakan kapan ganti pembalut, berapa kali dan
jumlah perdarahan.
5) Eleminasi alvi dan urine
Apakah selama dirumah sakit klien sudah buang air kecil, kalau belum
mengapa. Karena pada klien dengan post operatif vaginam selama proses
persalinan kandung kemih mendapat tekanan sehingga dapat
mengakibatkan gangguan eleminasi uri, kalau sudah apakah disertai rasa
nyeri atu tidak, dan buang air kecil sudah harus terjadi secara spontan pada
8 jam post partum. Apakah sudah buang air besar atau belum, karena pada
post partum BAB sudah harus terjadi pada hari ke 2- 3 post partum, kalau
belum mengapa, kalau sudah bagaimana konsistensi dan warnanya,
tanyakan juga kebiasaan buang air besar dirumah, karena kebiasaan buang
air besar yang tidak tiap hari kadang tidak menimbulkan gangguan.
h. Pola persepsi
Bagaimana penerimaan klien tehadap tindakan yang dilakukan terhadap
proses persalinan.
2. Data obyektif
Merupakan data yang diperoleh melalui pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi. Data obyektif yang dapat ditemukan pada ibu
nifas adalah:
a. Riwayat persalinan
Yang perlu ditanyakan adalah tempat, tanggal, jam persalinan, penolong, jenis
persalinan serta masalah- masalah yang timbul selama persalinan.
b. Keadaan umum, kesadaran yang diperoleh dari pengamatan dan pemeriksaan
umum pada klien saat pengkajian .Apakah klien terlihat pucat atau segar,
apakah klien sadar penuh dan dapat beradaptasi dengan keadaan disekitarnya.
c. Tanda-tanda vital
Hal- hal yang diperiksa adalah tekanan darah, suhu rektal atau axiler, denyut
nadi dan pernafasan.
d. Tinggi badan dan berat badan
Dapat diperiksa apabila keadaan memungkinkan, apabila klien masih tiduran
tidak perlu dicantumkan atau diukur.
e. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan adalah:
1) Muka : Pucat, terdapat chloasma gravidarum atau tidak, ekspresi wajah
serta ada oedema atau tidak
2) Mata : Conjungtiva warna pucat atu tidak, terdapat ikterus atau tidak pada
gigi terdapat caries atau tidak serta kebersihannya.
3) Mulut : Terdapat stomatitis atau tidak, pada gigi terdapat caries atau tidak
ssrta kebersihannya.
4) Leher : Pembesaran kelenjar tiroid ada atau tudak, pembesaran vena
jugularis ada atau tidak.
5) Dada : Bentuk dada simetris atau tidak, pembesaran payudara, keras,
lembek, bentuk putting susu, serta colostrum keluar atau belum.
6) Perut :
 Inspeksi : apa ada luka bekas SC, striae, linea
 Palpasi : TFU secara normal pada hari pertama post partum
setinggi pusat serta kontraksi uterus untuk mengetahui proses
involusi.
7) Genitalia : Inspeksi : Kebersihan, lochia rubra,warna merah, bau
serta banyaknya.
8) Perineum : Terdapat bekas episiotomi, banyaknya jahitan, oedema atau
tidak, ada tanda infeksi atau tidak serta luka tampak kering atau basah.
9) Anus : Adakah haemorrhoid
 10) Ekstremitas atas: adakah oedema, terpasang infus atau tidak
11) Ekstermitas bawah: adakah oedema, ada farices atau tidak serta reflek
patela
f. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium meliputi Hb, asam urat, fungsi ginjal, Urine.
Pemeriksaan laboratorium bisa diulang sesuai keperluan.
g. Pemeriksaan fisikProgram pengobatan dokter
Sesuai dengan terapi di konsep dasar eklamsi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnose keperawatan menurut NANDA (2015-2017) :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Ketidakcukupan ASI berhubungan dengan kekurangan volume cairan, program
pengobatan, kesempatan untuk menghisap tidak cukup, menyusu dalam waktu
singkat
4. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
5. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan yang tidak terpenuhi, status peran,
stressor
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Rencana keperawatan menurut NANDA International (2015),
Intervention Classification (2016)
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to
Communicate)
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
Nursing Outcomes Classification (2015) dan Nursing
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri akut dapat berkurang dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
criteria : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
1. Pain Level  Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Beristirahat dengan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
 Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan  Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
NOC :
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Kriteria Hasil :
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker FACES,
skala analog visual, skala penilaian
numeric)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrument nyeri (mis., McGill
Pain Questionnaire, Brife Pain
Inventory
 Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
 Frekuensi dalam batas normal factor-faktor yang dapat menurunkan atau
(dewasa : 16-24 x/menit) memperberat nyeri
 Tekanan darah normal (dewasa  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
: 120/80mmHg) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
2. Pain control ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
 Melaporkan perubahan mempengaruhi respon pasien terhadap
terhadap gejala nyeri pada ketidaknyamanan (mis., suhu
professional kesehatan ruangan,pencahayaan dan suara bising)
 Mengenali apa yang terkait  Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
dengan gejala nyeri dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
(mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
 Menggunakan tindakan
monoton, dan kurang pengetahuan)
pengurangan (nyeri) tanpa
 Pilih dan implementasikan tindakan yang
analgesic
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
nyeri sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
  Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida (CO2))
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
ketika melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan bersamaan dengan tindakan
penurun rasa nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan

2 Kekurangan volume cairan
Batasan Karakteristik :
□ Haus
□ Kelemahan
□ Kulit kering
□ Membran mukosa kering
□ Peningkatan frekuensi nadi
□ Peningkatan hematokrit
□ Peningkatan konsistensi urine
□ Peningkatan suhu tubuh
□ Penurunan berat badan tiba-tiba
□ Penurunan haluaran urine
□ Penurunan pengisian vena
□ Penurunan tekanan darah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
status kebutuhan cairan pasien dalam
rentang normal dengan kriteria :
NOC :
Keseimbangan Cairan
□ Tekanan darah dalam batas
normal
□ Denyut nadi radial teratur
□ Tekanan arteri rata-rata teratur
□ Tekanan vena sentral tidak
terganggu
□ Tekanan baji paru-paru normal
□ Denyut perifer normal
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya
Pengurangan perdarahan: uterus postpartum
□ Kaji riwayat obstetric dan catatan
persalianan terkait dengan factor risiko
perdarahan postpartum (misalnya, riwayat
perdarahan postpartum sebelumnya,
persalianan yang lama, induksi, pre-
eklamsi, kala dua lama, persalianan dengan
bantuan, kelahiran kembar, SC atau
persalinan yang dipacu)
□ Letakkan es di fundus
□ Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
□ Evaluasi adanya distensi kandung kemih
□ Dukung pengosongan kandung kemih atau
pasang kateter pada kandung kemih yang
 □ Penurunan tekanan nadi
□ Penurunan turgor kulit
□ Penurunan turgor lidah
□ Penurunan volume nadi
□ Perubahan status mental
Faktor yang berhubungan :
□ Kegagalan mekanisme regulasi
□ Kehilangan cairan aktif
□ Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam terjaga
□ Berat badan stabil
□ Turgor kulit lembab
□ Kelembaban membran mukosa
□ Serum elektrolit normal
□ Hematokrit normal
□ Berat jenis urine stabil
□ Tidak ada hipotensi ortotastik
□ Tidak ada suara nafas adventif
□ Tidak ditemukan asites
□ Distensi vena leher tidak ada
□ Tidak ada edema perifer
□ Bola mata tidak cekung dan
lembek
□ Tidak ada konfusi
□ Tidak ada kehausan
□ Kram otot berkurang/tidak ada
□ Pusing berkurang/tidak ada
menegangobservasi karakteristik lochia
(misalnya, warna, bekuan dan jumlah)
□ Timbang jumlah darah yang keluar
□ Mintalah perawat tambahan untuk
membantu pada saat diperlukan prosedur
gawat darurat dan untuk merawat bayi
yang baru lahir
□ Tinggikan tungkai
□ Pasang infus IV
□ Pasang infus yang kedua, jika diperlukan
□ Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai
protocol atau order
□ Beritahu dokter terkait status pasien
□ Monitor tanda-tanda vital maternal setiap
15 menit atau lebih sering, jika diperlukan
□ Tutupi dengan selimut hangat
□ Monitor warna maternal, tingkat kesadaran
dan nyeri
□ Berikan terapi awitan 6-8 liter melalui
masker wajah (face mask)
□ Pasang foley kateter dengan urometer
untuk mengukur urin output
 □ Perintahkan laborat emergensi atau darah
□ Berikan produk darah, jika diperlukan
□ Bantu dokter untuk mengepak uterus,
mengambil bekuan darah atau menjahit
laserasi, jika diperlukan
□ Pastikan klien dan keluarga tetap
mendapatkan informasi tentang kondisi
klinis dan manajemen [yang dilakukan]
□ Sediakan perawatan perineal, jika
diperlukan
□ Siapkan untuk dilakukan histerektomi
emergensi, jika dibutuhkan
□ Diskusikan kondisi yang ada dengan tim
perawat untuk penyediaan layanan dalam
mengawasi status ibu.

Manajemen Cairan
□ Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
□ Hitung atau timbang popok dengan baik
□ Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
output [pasien]
□ Masukkan kateter urin
□ Monitor status hidrasi (misalnya, membran
 mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan
tekanan darah ortotastik)
□ Monitor hasil laboratorium yang relevan
dengan retensi cairan (misalnya
peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan peningkatan
kadar osmolalitas urin)
□ Monitor status hemodinamik, termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
□ Monitor tanda – tanda vital pasien
□ Monior perubahan berat badan pasien
sebelum dan setelah dialisis
□ Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
□ Monior makanan/cairan yan dikonsumsi
dan hitung asuoan kalori harian
□ Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
□ Monitor status gizi
□ Berikan cairan, dengan tepat
□ Berikan diuretik yang diresepkan
□ Berikan cairan IV sesuai suhu kamar
□ Tingkatkan asupan oral (misalnya,
memberikan sedotan, menawarkan cairan
di antara waktu makan, mengganti air es
secara rutin, menggunakan es untuk jus
favorit anak, potongan gelatin ke dalam
kotak yang menyenangkan, menggunakan
 cangkir obat kecil), yang sesuai
□ Arahkan pasien mengenai status NPO
□ Berikan penggantian nasogastrik yang
diresepkan berdasarkan output [pasien]
□ Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
□ Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu pasien dalam pemberian
makanan dengan baik
□ Tawari makan ringan (misalnya minuman
ringan dan buah-buahan/jus buah)
□ Batasi asupan air pada kondisi
pengenceran hiponatremia dengan serum
Na dibawah 130 mEq per lier
□ Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
□ Atur ketersediaan produk darah untuk
transfusi, jika perlu
□ Persiapkan pemberian produk-produk
darah (misalnya, cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infus)
□ Berikan produk-produk darah (misalnya,
trombosit dan plasma yang baru)
3 Ketidakcukupan ASI Setelah dilakukan tindakan Konseling laktasi
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan □ Berikan informasi mengenai manfaat
Infan :
pemberian ASI menjadi efektif dengan ( kegiatan ) menyusui baik fisiologis
□ Menolak menyusu
kriteria : maupun psikologis
 □ Kosntipasi NOC : □ Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk
□ Penambahan berat badan kurang Keberhasilan Menyusui : maternal ( melakukan kegiatan ) menyusui dan juiga
dari 500 gram dalam sebulan persepsi mengenai menyusui
 Posisi nyaman selama
□ Sering menangis menyusui □ Dukung ibu, significant other /SO ,
□ Sering mencari putting susu  Menyokong payudara dengan keluarga atau teman untuk memberikan
□ Tampak tidak puas setelah menggunakan penahan dukungan ( misalnya, memberikan
payudara ukuran “C” (cupping)
menyusu penghargaan dan jaminan, melakukan
□ Urine pekat dan sedikit  Payudara penuh sebelum tugas rumah tangga, dan menjamin bahwa
menyusui
□ Waktu menyusui yang lama ibu dapat beristirahat cukup dan
 Pengeluaran ASI (reflex let
Ibu : down) [ mendapatkan ] cukup nutrisi )
□ Keterlambatan produksi ASI □ Beri kesempatan pada ibu untuk menyusui
 Mengenali bayi menelan
□ Tidak ada produksi ASI setelah melahirkan, jika memungkinkan
 Hisapan dihentikan sebelum ke
□ Volume ASI dikeluarkan kurang payudar lain □ Jelaskan tanda [ bahwa ] bayi
dari yang diharapkan membutuhkan makan ( misalnya, [ reflex ]
 Teknik untuk mencegah nyeri
Faktor yang berhubungan : punting rooting, menghisap serta diam dan
Infant :  Menghindari penggunaan terjaga/quiet alertness )
□ Kesempatan untuk menghisap punting buatan/dot pada bayi □ Instruksikan posisi menyusui yang
tidak cukup  Menghindari memberikan air bervariasi ( misalnya, menggendong bayi
□ Latching on tidak efektif untuk bayi dengan posisi kepalanya berada di
□ Menolak payudara
□ Menyusu dalam waktu singkat  Suplemen menyusui siku.crosscradle, menggendong bayi di
□ Refleks menghisap tidak efektif
 Respon terhadap temperamen bawah lengan pada sisi yang digunakan
Ibu :
bayi untuk menyusui/ football hold dan miring )
□ Kehamilan
□ Kekurangan volume cairan
□ Konsumsi alcohol
□ Malnutrisi
□ Merokok
□ Program pengobatan
Keberhasilan menyusui : Bayi
 Mengenali isyarat lapar diawal □ Intruksikan ibu jika ada air susu yang
 Intake cairan ibu tercecer ( misalnya, terdapat kebocoran air
susu, terdengar [ suara ] menelan dan
 Memompa payudara
sensasi “ let down “ / reflex pengeluaran
 Penyimpana ASI yang aman
ASI )
 Menggunakan dukungan
□ Diskusikan cara untuk memfasilitasi
keluarga
perpindahan ASI ( misalnya, teknik
 Menggunakan dukungan
komunitas relaksasi, pijitan payudara dan lingkungan
yang tenang )
 Puas dengan proses menyusui
□ Informasikan perbedaan antara hisapan
yang memberikan nutrisi dan yang tidak
 Tubuh bayi sejajar dan memberikan nutrisi

menempel dengan baik di □ Monitor kemmapuan bayi untuk

payudara ibu menghisap

 Genggaman tangan bayi berada
pada pada areola dengan tepat
 Refleks menghisap pada bayi
baik
 Terdengar suara menelan pada
bayi
 Bayi puas setelah makan
□ Intruksikan pada ibu untuk membiarkan
bayi menyelesaikan [ proses ] menyusui
yang pertama sebelum [ proses ] menyusui
yang kedua
□ Intriksikan ibu untuk melakukan perawatan
putting susu
□ Monitor nyeri yang dirasakan pada putting
susu dan adanya gangguan integritas kulit
 pada putting susu
□ Intruksikan adanya tanda , gejala dan
strategi manajemen jika terdapat
penyumbatan saluran ASI /plugged ducts,
mastitis dan infeksi kandidiasis\
□ Bantu ibu untuk menentukan kebutuhan
makan tambahan . pacifiers [ dot mainan ]
dan penyambung putting
□ Dukung ibu untuk memakai pakaian yang
nyaman dipakai dan BH yang mendukung
□ Diskusikan pola makan normal meliputi
minum ASI terus menerus dan
sering/cluster feeding dan lonjakan
pertumbuhan bayi
□ Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
mengoptimalakn suplai air susu ( misalnya
pijitan payudara, seringnya mengeluarkan
air susu, mengosongkan air susu,
perawatan kanguru dan pengobatan )
□ Diskusikan pilihan penyapihan
□ Intruksikan ibu untuk berkonsultasi pada
praktiis perawatan kesehatan sebelum
 meminum obat saat menyusui meliputi,
konsumsi obat bebas diluar institusi dan
kontrasepsi oral
□ Diskusikan metode untuk melakukan
montrasepsi
□ Dorong staf [ kantor ] untuk memberikan
kesempatan pada ibu pekerja yang sedang
menyusui untuk mengeluarkan dan
memompa air susu ibu selama jam kerja
D. DAFTAR PUSTAKA
Abdul, Bari S. 2000. Buku Acuan Nasional Kesehatan Maternal Dan Neonatal.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar: Keperawatan Maternitas Edisi IV.
Jakarta: EGC

Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.

Herdman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan:

definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC

Leveno, Kenneth, dkk. 2009. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Jakarta : EGC

Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan ,Penyakit Kandungan, dan Keluarga

Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC

Mochtar, Rustam. 1995. Sinopsis Obstetry. Jakarta : EGC

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes

Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights

Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : EGC