SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ismail, M.Pd

2. NIP : 19651202 199702 1 001
3. Tempat / Tgl Lahir : Blang Asan / 02 Desember 1965
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural / Kepala Sekolah
8. Pangkat / Golongan : Pembina / IV-a
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan seluruhan : 19 Tahun 07 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.832.800
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Medan – Banda Aceh Desa Calong Kec. Syamtalira Aron
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Isteri / Suami Dapat/tidak Pekerjaan/
No. IS/S.AK.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah
AT.AA
1 Nuraini 10-05-1983 26-05-2000 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Nailis Wildany 04-05-2001 - Siswa AK
3 Yazal Abrar 23-11-2003 - Siswa AK
Muhammad Zafran
4 04-11-2006 - Siswa AK
At- Taury
5 Naira Arisya 19-10-2012 - Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (5) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 06 Maret 2017

Ismail, M.Pd Ismail, M.Pd

Nip. 19651202 199702 1 001 Nip. 19651202 199702 1 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dra. Rd. Bahriah

2. NIP : 195808021982032003
3. Tempat / Tgl Lahir : Pangandaran, / 02 Agustus 1958
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMKN. 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV-b
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 30 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 4.811.900
12. Alamat Tempat tinggal : Jl. Jambo Aye Dusun Sakti Desa Tanjong Menuang
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Nama Isteri / Suami Dapat/tidak
No Sekolah IS/S.AK.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan
AT.AA
1 Drs. Muhammad Hasyim 14-05-1964 06-09-1991 Dapat Wiraswasta Suami
2 Nur Hikmat Muhammad 07-05-1992 - Tidak Mahasiswa AK
3 Sufiatuddin Indah Haqqun 04-06-1995 - Dapat Mahasiswi AK
Nan Humairah
4 23-05-2000 - Dapat Mahasiswi AK
Inayatuddin

d. Jumlah anak seluruhnya (4) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 02 April 2018

Ismail, M.Pd Dra. Rd. Bahriah

Nip. 196512021997021001 Nip. 195808021982032003

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dra. Nurjannah

2. NIP : 19631231 199103 2 024
3. Tempat / Tgl Lahir : Kp. Aree Sigli, 31 Desember 1962
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional: Fungsional / Guru SMKN. 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Pembina Tk. I, IV/b
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan seluruhan : 26 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 4.384.400
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tgk Chik Ditunong Desa Tanjong Ara Kac. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Nama Isteri / Suami Dapat/tidak
No Sekolah IS/S.AK.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan
AT.AA
1 Drs. Ilyas 04-03-1962 08-08-1987 PNS Almarhum
2 Fuadinur 27-11-1994 Pelajar AK
3 Imam Miswari 30-09-1996 Pelajar AK
4 Maulidatul Akmal 14-05-2002 Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya (4) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 05 Februari 2018

Ismail, M.Pd Dra. Nurjannah

Nip. 196512021997021001 Nip. 196312311991032024

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ely Marlina Syafari Sikumbang, SE.MSM

2. NIP : 19700323 200504 2 001
3. Tempat / Tgl Lahir : Aceh Timur / 23 Maret 1970
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMKN. 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata Tk-I, III/d
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan seluruhan : 16 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.456.200
12. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Teuku Umar Desa Rawang Itek Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami Tanggal Dapat/tidak Pekerjaan / Keterangan

No
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah IS/S.AK. AT.AA
22-05-
1 Ir. Muharman 05-05-1995 PNS S
1965

d. Jumlah anak seluruhnya (1) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 06 Maret 2017

Ismail, M.Pd Ely Marlina SS, SE.MSM

Nip. 196512021997021001 Nip. 197003232005042001

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Chaidir, ST

2. NIP : 19740405 200904 1 005
3. Tempat / Tgl Lahir : Aceh Utara / 05 April 1974
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMKN. 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan seluruhan : 08 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3. 021. 300
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pendidikan No. 3 Kota Pantonlabu Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami Tanggal Dapat/tidak Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah IS/S.AK. AT.AA
1 Wardah Hayati, M.Pd 05-11-1983 28-09-2015 Dapat PNS Istri
2 Khanza Geubrina 21-03-2018 Dapat - Anak

d. Jumlah anak seluruhnya (1) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 02 Mei 2018

Ismail, M.Pd Chaidir, ST

Nip. 196512021997021001 Nip. 197404052009041005

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sahani, ST

2. NIP : 197505102005042001
3. Tempat / Tgl Lahir : Matang Jurong / 10 Mei 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMKN. 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan seluruhan : 12 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.214.700
12. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Medan B. Aceh Dusun Blang Barat Desa Alue Buket Kec. Lhoksukon
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Isteri / Suami Dapat/tidak Pekerjaan/
No IS/S.AK.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah
AT.AA
1 M. Nuryadi 10-08-1974 05-08-2004 Dapat Wiraswasta S
Muhammad Sultansyah Dapat
2 09-07-2005 Pelajar AK
Nursa
3 Firlia Barakatun Nasaba 07-07-2008 Dapat Pelajar AK
4 Syahrul Fitrah 04-09-2010 Dapat Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (4) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 08 Desember 2017

Ismail, M.Pd Sahani, ST

Nip. 196512021997021001 Nip. 197505102005042001

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Alfatariah, S.Kom

2. NIP : 19800717 200801 2 001
3. Tempat / Tgl Lahir : Bandar Baru / 17-07-1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata muda TK. I - III/b
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 12 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.084.200
12. Alamat Lengkap : Jl. Medan – Banda Aceh Desa Putoh Sa Kec Pantee Bidari
Kab. Aceh Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Isteri / Suami Dapat/tidak Pekerjaan/
No IS/S.AK.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah
AT.AA
1 Syukri. M 06-06-1973 28-01-2003 Wiraswasta Suami
2 Muhammad Rizqi Azkia 22-07-2007 Pelajar AK
3 Syifa Dina Nazifa 24-07-2013 Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 14 Oktober 2017

Ismail, M.Pd Alfatariah, S.Kom

Nip. 196512021997021001 Nip. 198007172008012001

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurhafni Zahara, ST

2. NIP : 19790105 200904 2 003
3. Tempat / Tgl Lahir : Beureueh (Pidie) / 05 Januari 1979
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMKN. 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan : Penata, III/d
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 11 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.116.500
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tgk Chik Ditunong B.Jeumpa Desa Samakurok
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Isteri / Suami Dapat/tidak Pekerjaan/
No IS/S.AK.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah
AT.AA
1 M. Nazar 14-04-1974 04-07-2009 Wiraswasta Suami
Muhammad Kana
2 27-12-2014 AK
Sultan

d. Jumlah anak seluruhnya (1) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 05 Februari 2018

Ismail, M.Pd Nurhafni Zahara, ST

Nip. 196512021997021001 Nip. 197901052009042003

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Junaidi, SST

2. NIP : 19810201 201003 1 002
3. Tempat / Tgl Lahir : Matang Drien Aceh Utara / 01 Februari 1981
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata Muda TK. I - III/b
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 06 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.810.200
12. Alamat Lengkap : Jl. Tgk. Juhan Desa Matang Drien Kec. Tanah Jambo Aye Kab.
Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Isteri / Suami Dapat/tidak Pekerjaan/
No IS/S.AK.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan Sekolah
AT.AA
1 Nova Muliana, Am. Keb 15-11-1988 29-09-2010 Dapat Bidan Istri
2 Letisha Aqila 03-11-2011 Dapat TK AK
3 Balqis Naura Naidiva 23-03-2017 Belum - AK

d. Jumlah anak seluruhnya (2) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 05 Maret 2018

Ismail, M.Pd Junaidi, SST

Nip. 196512021997021001 Nip. 19810201 201003 1 002

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Yulizar, A.Md

2. NIP : 19701030 200901 2 001
3. Tempat / Tgl Lahir : Aceh Utara / 30 Oktober 1970
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural / Staf Tata Usaha SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Pengatur TK. I - II/d
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 13 Tahun 05 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.517.200
12. Alamat Lengkap : Jl. Tgk. Umar Desa Rawang itek Kec. Tanah Jambo Aye Kab.
Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Ket
Dapat/tidak Pekerjaan/
No Nama Suami / Istri/ Anak (AK,AT,
Lahir Perkawinan Tunjangan Sekolah
AA)
1 Muhammad Yatim 10-10-1966 28-06-1996 Dapat Wiraswasta Suami
Muhammad Reza Dapat
2 02-07-1997 Pelajar AK
Syahputra
3 Novi Andika Putri 12-11-2000 Dapat Pelajar AK
4 Aura Eliza Yanti 08-01-2005 Dapat Pelajar AK
5 Salman Alfarisi 17-03-2010 Tidak Pelajar AK
6 Suhil Adami 06-05-2012 Tidak Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (5) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 15 November 2017

Ismail, M.Pd Yulizar, A.Md

Nip. 196512021997021001 Nip. 19701030 200901 2 001

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Burhanuddin, S.Pd

2. NIP : 19810504 200801 1 001
3. Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Ara / 04 Mei 1981
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata Tk. I - III/D
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 13 Tahun 04 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.350.600
12. Alamat Lengkap : Jl. Tgk. Chik Ditunong Desa Tanjung Ara Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Suami / Istri/ Tanggal Dapat/Tidak Pekerjaan/ Ket

No
Anak Lahir Perkawinan Tunjangan Sekolah (IS,AK,AT,AA)
1 Asmaul Husna, S.Pd.I 13-06-1985 16-01-2009 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Muhammad Kaisan 15-05-2010 Belum AK
3 Faizul Khaizuran 03-05-2014 Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 05 Februari 2018

Ismail, M.Pd Burhanuddin, S.Pd

Nip. 196512021997021001 Nip. 19810504 200801 1 001

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Azhari, ST

2. NIP : 19841125 201003 1 003
3. Tempat / Tgl Lahir : Ara Kundo, 25 November 1984
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 08 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.929.100
12. Alamat Lengkap : Jl. Tgk. Chik Ditunong Desa Samakurok Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

Dapat / Tidak
No Nama Suami / Istri/ Anak Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan Tunjangan
belum AA)
1 Tuti Handayani, S.Pd 05-07-1989 25-11-2010 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Dzaki Alkhawarizmi 11-10-2011 Belum AK
3 Faeyza Almaisan 24-07-2014 Belum AK
4 Muhammad Al Asyraf 30-11-2017 Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (4) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 27 Januari 2018

Ismail, M.Pd Azhari, ST

Nip. 196512021997021001 Nip. 19841125 201003 1 003

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RUSLI

2. NIP : 19621231 200801 1 001
3. Tempat / Tgl Lahir : Matang Maneh, 31 Desember 1962
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural / Kepala TU SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Pengatur, II/c
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 17 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.640.600
12. Alamat Lengkap : Gampong Ule Gle Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

Dapat / Tidak
No Nama Suami / Istri/ Anak Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan Tunjangan
belum AA)
1 Riska 20-08-2004 Dapat Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya (1) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 05 Februari 2018

Ismail, M.Pd RUSLI

Nip. 196512021997021001 Nip. 19621231 200801 1 001

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nora Wahyuni, ST

2. NIP : 19850606 201003 2 004
3. Tempat / Tgl Lahir : Lhokseumawe / 06 Juni 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I, III/b
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 07 Tahun 11 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.810.200
12. Alamat Lengkap : Dusun Peutua Ali Matang Drien Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

Dapat / Tidak
No Nama Suami / Istri/ Anak Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan Tunjangan
belum AA)
1 Suryadi, ST 28-12-1982 23-09-2010 Wiraswasta Suami
2 Annisa Mahira 02-01-2015 Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (1) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 05 Februari 2018

Ismail, M.Pd Nora Wahyuni, ST

Nip. 196512021997021001 Nip. 19651202 199702 1 001

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Fauzi, S.Pd

2. NIP : 19800624 200604 1 007
3. Tempat / Tgl Lahir : Aceh Utara / 24 Juni 1980
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 07 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.214.700
12. Alamat Lengkap : Jl. Tgk Chik Ditunong Desa Samakurok Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

Dapat / Tidak
No Nama Suami / Istri/ Anak Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan Tunjangan
belum AA)
1 Juliana, A.Mk 17-07-1979 06-02-2006 Dapat PNS Istri
2 Naiva Fazira 04-11-2006 Dapat Pelajar AK
Muhammad Rayyan Dapat
3 11-01-2011 Belum AK
Muazzam
4 Muhammad Shauqi Azzka 06-10-2012 Tidak Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 05 Februari 2018

Ismail, M.Pd Fauzi, S.Pd

Nip. 196512021997021001 Nip. 19800624 200604 1 007

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Junaidi, SST

2. NIP : 19810201 201003 1 002
3. Tempat / Tgl Lahir : Matang Drien Aceh Utara / 01 Februari 1981
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional / Guru SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
8. Pangkat Golongan (ruang) : Penata, III/c
9. Pada Instansi, Dept/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 07 Tahun 07 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.929.100
12. Alamat Lengkap : Desa Matang Drieb Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

Dapat / Tidak
No Nama Suami / Istri/ Anak Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan Tujangan
belum AA)
1 Nova Muliana, Am.Keb 15-11-1988 29-09-2010 Dapat Bidan Istri
2 Letisha Aqila 03-11-2011 Dapat Belum AK
3 Balqis Naura Naidiva 22-03-2017 Dapat Belum AK

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 05 Februari 2018

Ismail, M.Pd Junaidi, SST

Nip. 196512021997021001 Nip. 19810201 201003 1 002

IS/S : Istri / Suami

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TANAH JAMBO AYE

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TGK CHIK DITUNONG SAMAKUROK-PANTONLABU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Junaidi, SST

2. NIP : 19810201 201003 1 002
3. NPWP : 16.101.772.8-104.000
4. Pangkat Golongan (ruang) : Penata muda Tk.I, III/b
5. TMT Golongan Ruang : 01-04-2013
6. Tempat / Tgl Lahir : Matang Drien Aceh Utara / 01 Februari 1981
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Tgk Juhan
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Matang Drien
Kecamatan : Tanah Jambo Aye
Kab/Kota : Aceh Utara
No. Telp/ HP : 0852-7765-2424
E-Mail : junaidiamanan@gmail.com
No. Rekening : 62202200008949
Pendidikan : S1
Agama : Islam
10. TMT CPNS & PNS : 01-03-2010 & 01-11-2011
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13. Gaji Menurut (PP/SK) : No : 34 Tahun 2014
a. Gaji Pokok : Rp. 2.570.200
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.120.100
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III/b
17. a. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 01 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 01 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

No Nama Suami / Istri/ Anak Tempat Lahir Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan
belum AA)
1 Nova Muliana, Am.Keb Aceh Timur 15-11-1988 29-09-2010 Bidan Istri
2 Letisha Aqila Putri Naeva Lhokseumawe 03-11-2011 Belum AK
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Pantonlabu,
Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pegawai yang bersangkutan

Jamaluddin S.Pd Junaidi, SST

Nip. 19611231 198403 1 028 Nip. 19810201 201003 1 002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TANAH JAMBO AYE

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TGK CHIK DITUNONG SAMAKUROK-PANTONLABU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Nora Wahyuni, ST

2. NIP : 19850606 201003 2 004
3. NPWP : 00.409.507.1-102.000
4. Pangkat Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I, III/b
5. TMT Golongan Ruang : 01-10-2013
6. Tempat / Tgl Lahir : Lhokseumawe / 06 Juni 1985
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Dusun Peutua Ali
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Matang Drien
Kecamatan : Tanah Jambo Aye
Kab/Kota : Aceh Utara
No. Telp/ HP : 0852-7602-8803
E-Mail :
No. Rekening : 032.02.03.600697-4 (Bank Aceh)
Pendidikan : S1
Agama : Islam
10. TMT CPNS & PNS : 01-03-2010 & 01-03-2012
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13. Gaji Menurut (PP/SK) : No : 34 Tahun 2014
a. Gaji Pokok : Rp. 2.724.400
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.156.700
14. Jabatan Struktural/Fungsional: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III/b
17. a. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 01 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 08 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

No Nama Suami / Istri/ Anak Tempat Lahir Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan
belum AA)
1 Suryadi, ST Biara Barat 28-12-1982 23-09-2010 Wiraswasta Suami
2 Annisa Mahira Lhokseumawe 02-01-2015 Belum AK
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Pantonlabu, 10 November 2015

Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pegawai yang bersangkutan
Jamaluddin S.Pd Nora Wahyuni, ST
Nip. 19611231 198403 1 028 Nip. 19850606 201003 2 004

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TANAH JAMBO AYE

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TGK CHIK DITUNONG SAMAKUROK-PANTONLABU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Fardian, M.Kom

2. NIP : 19720202 200604 1 004
3. NPWP : 14.832.114.4-102.000
4. Pangkat Golongan (ruang) : Penata, III/c
5. TMT Golongan Ruang : 01-04-2013
6. Tempat / Tgl Lahir : Aceh Timur / 02 Februari 1972
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Makmur
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Rawang Itek
Kecamatan : Tanah Jambo Aye
Kab/Kota : Aceh Utara
No. Telp/ HP : 0852-6006-1177
E-Mail : fardian_tja@yahoo.co.id
No. Rekening : 032.02.03.560052-9 (Bank Aceh)
Pendidikan : S2
Agama : Islam
10. TMT CPNS & PNS : 01-04-2006 & 01-07-2007
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13. Gaji Menurut (PP/SK) : No : 34 Tahun 2014
a. Gaji Pokok : Rp. 3.116.500
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.796.500
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III/c
17. a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 03 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 01 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/
Nama Suami / Istri/ Ket
No Tempat Lahir Sekolah/sudah/
Anak Lahir Perkawinan (AK,AT,AA)
belum
1 Nurfadhilah Rawang Itek 27-02-1975 23-06-2001 Bidan PNS Istri
2 Rulizza Diefa Aulia Pantonlabu 18-04-2002 Pelajar AK
3 Reski Farras Adiefa Pantonlabu 21-02-2006 Pelajar AK
4 Razita Diefa Maritza Aceh Utara 19-06-2012 Belum Sekolah AK
Raihansyah Yahya
5 Lhokseumawe 21-08-2015 Belum Sekolah AK
Adiefa

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Pantonlabu, 21 September 2015

Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pegawai yang bersangkutan
Jamaluddin S.Pd Fardian, M.Kom
Nip. 19611231 198403 1 028 Nip. 19720202 200604 1 004
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TANAH JAMBO AYE

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TGK CHIK DITUNONG SAMAKUROK-PANTONLABU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Juliana, S.Pd

2. NIP : 19720921 200801 2 007
3. NPWP : 79.278.971.1-102.000
4. Pangkat Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I, III/b
5. TMT Golongan Ruang : 01-10-2013
6. Tempat / Tgl Lahir : Aceh Timur / 21 September 1972
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Medan-Banda Aceh Dusun Makmur
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Rawang Itek
Kecamatan : Tanah Jambo Aye
Kab/Kota : Aceh Utara
No. Telp/ HP : 0852-7709-3771
E-Mail :-
No. Rekening : 032.02.05.600030-8 (Bank Aceh)
Pendidikan : S1
Agama : Islam
10. TMT CPNS & PNS : 01-01-2008 & 01-10-2010
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13. Gaji Menurut (PP/SK) : No : 34 Tahun 2014
a. Gaji Pokok : Rp. 2.820.700
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.493.100
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III/b
17. a. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 11 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 04 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/
Tempat Ket
No Nama Suami / Istri/ Anak Sekolah/sudah/
Lahir Lahir Perkawinan (AK,AT,AA)
belum
1 Tgk. Muhammad Adami Ulee Titi 11-06-1980 06-10-2008 Tani Suami
2 Muzammil Pantonlabu 19-07-1994 Pelajar AK
3 Ulvia Rahmawati Pantonlabu 12-10-1999 Pelajar AK
4 Muhammad Subqi Pantonlabu 13-03-2003 Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Pantonlabu,
Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pegawai yang bersangkutan

Jamaluddin S.Pd Juliana, S.Pd

Nip. 19611231 198403 1 028 Nip. 19720921 200801 2 007

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TANAH JAMBO AYE

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TGK CHIK DITUNONG SAMAKUROK-PANTONLABU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Rahmat Hidayat, ST

2. NIP : 19820604 200904 1 003
3. NPWP : 79.278.970.3-101.000
4. Pangkat Golongan (ruang) : Penata , III/c
5. TMT Golongan Ruang : 01-04-2014
6. Tempat / Tgl Lahir : Rt. Perlak / 04 Juni 1982
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Komplek SMAN 1 Tanah Jambo Aye
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Meunasah Pantonlabu
Kecamatan : Tanah Jambo Aye
Kab/Kota : Aceh Utara
No. Telp/ HP : 0852-7761-5564
E-Mail : rahmatttttt@yahoo.com
No. Rekening : 032.02.03.620337-8 (Bank Aceh)
Pendidikan : S1
Agama : Islam
10. TMT CPNS & PNS : 01-04-2009 & 01-04-2010
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13. Gaji Menurut (PP/SK) : No : 34 Tahun 2014
a. Gaji Pokok : Rp. 3.021.300
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.582.800
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III/c
17. a. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 04 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 04 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

No Nama Suami / Istri/ Anak Tempat Lahir Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan
belum AA)
1 Mustika Sari, S.Pd Banda Aceh 19-11-1986 22-06-2007 Guru Honorer Istri
2 Danish Hidayat Banda Aceh 30-04-2008 Pelajar AK
3 Raghib Hidayat Aceh Utara 11-11-2015 Belum Sekolah AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Pantonlabu, 06 April 2016

Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pegawai yang bersangkutan
Ismail, M.Pd Rahmat Hidayat, ST
Nip. 19651202 199702 1 001 Nip. 19820604 200904 1 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TANAH JAMBO AYE

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TGK CHIK DITUNONG SAMAKUROK-PANTONLABU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Yulizar, A.Md
2. NIP : 19701030 200901 2 001
3. NPWP : 15.383.716.6-102.000
4. Pangkat Golongan (ruang) : Pengatur Tk. I , II/d
5. TMT Golongan Ruang : 01-10-2013
6. Tempat / Tgl Lahir : Aceh Utara / 30 Oktober 1970
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Tgk. Umar
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Rawang Itek
Kecamatan : Tanah Jambo Aye
Kab/Kota : Aceh Utara
No. Telp/ HP : 0852-7795-6155
E-Mail :-
No. Rekening : 032.02.03.101045-8 (Bank Aceh)
Pendidikan : D3
Agama : Islam
10. TMT CPNS & PNS : 01-01-2009 & 01-09-2010
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13. Gaji Menurut (PP/SK) : No : 34 Tahun 2014
a. Gaji Pokok : Rp. 2.517.200
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.036.700
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 6 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : II/d
17. a. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 00 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 05 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

No Nama Suami / Istri/ Anak Tempat Lahir Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan
belum AA)
1 Muhammad Yatim Alue Ketapang 10-10-1966 28-06-1996 Wiraswasta Suami
Muhammad Reza
2 Lhokseumawe 02-07-1997 Pelajar AK
Syahputra
3 Novi Andika Putri Rawang Itek 12-11-2000 Pelajar AK
4 Aura Eliza Yanti Rawang Itek 08-01-2005 Pelajar AK
5 Salman Alfarisi Rawang Itek 17-03-2010 Pelajar AK
6 Suhil Adami Rawang Itek 06-05-2012 Belum AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Pantonlabu,
Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pegawai yang bersangkutan

Jamaluddin S.Pd Yulizar, A.Md

Nip. 19611231 198403 1 028 Nip. 19701030 200901 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TANAH JAMBO AYE

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TGK CHIK DITUNONG SAMAKUROK-PANTONLABU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Miswanto, S.Pd

2. NIP : 19810705 200904 1 006
3. NPWP : 79.278.968.7-119.000
4. Pangkat Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I, III/b
5. TMT Golongan Ruang : 01-04-2012
6. Tempat / Tgl Lahir : Binjai / 05 Juli 1981
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : BTN Sungai Pauh
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan : Langsa Barat
Kab/Kota : Langsa
No. Telp/ HP : 0812-6005-5089
E-Mail :-
No. Rekening : 032.02.03.590555-9 (Bank Aceh)
Pendidikan : S1
Agama : Islam
10. TMT CPNS & PNS : 01-04-2009 & 01-11-2010
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13. Gaji Menurut (PP/SK) : No : 34 Tahun 2014
a. Gaji Pokok : Rp. 2.651.100
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.201.600
14. Jabatan Struktural/Fungsional: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III/b
17. a. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 06 Tahun 09 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

No Nama Suami / Istri/ Anak Tempat Lahir Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan
belum AA)
1 Riyeni, S.Pd.I Cempeudak 01-08-1984 25-11-2005 PNS Istri
2 Nabila Naurah Rayyan Lhokseumawe 23-11-2014 Belum AK
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.
Mengetahui : Pantonlabu,
Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pegawai yang bersangkutan

Jamaluddin S.Pd Miswanto, S.Pd

Nip. 19611231 198403 1 028 Nip. 19810705 200904 1 006
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 TANAH JAMBO AYE

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TGK CHIK DITUNONG SAMAKUROK-PANTONLABU
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Azhari, ST

2. NIP : 19841125 201003 1 003
3. NPWP : 48.327.121.9-102.000
4. Pangkat Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I, III/b
5. TMT Golongan Ruang : 01-10-2012
6. Tempat / Tgl Lahir : Arakundo / 25 November 1984
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : Ulee Gle
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Samakurok
Kecamatan : Tanah Jambo Aye
Kab/Kota : Aceh Utara
No. Telp/ HP : 0853-6054-1145
E-Mail : karieks_aceh@yahoo.co.id
No. Rekening : 032.02.03.640068-8 (Bank Aceh)
Pendidikan : S1
Agama : Islam
10. TMT CPNS & PNS : 01-03-2010 & 01-10-2011
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13. Gaji Menurut (PP/SK) : No : 34 Tahun 2014
a. Gaji Pokok : Rp. 2.570.200
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.236.100
14. Jabatan Struktural/Fungsional: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III/b
17. a. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 06 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 00 Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP/ Ket

No Nama Suami / Istri/ Anak Tempat Lahir Sekolah/sudah/ (AK,AT,
Lahir Perkawinan
belum AA)
1 Tuti Handayani, S.Pd Samakurok 05-07-1989 25-11-2010 Ibu Rumah Tangga Istri
2 Dzaki Alkhawarizmi Pantonlabu 11-10-2011 Belum AK
3 Faeyza Almaisan Pantonlabu 24-07-2014 Belum AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui : Pantonlabu,
Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Pegawai yang bersangkutan
Jamaluddin S.Pd Azhari, ST
Nip. 19611231 198403 1 028 Nip. 19841125 201003 1 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

13. Nama Lengkap : Dra. Rd. Bahriah

14. NIP : 195808021982032003
15. Tempat / Tgl Lahir : Pangandaran, / 02 Agustus 1958
16. Jenis Kelamin : Perempuan
17. Agama : Islam
18. Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
19. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
20. Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I / IV-b
21. Pada Instansi, Dept/Lembaga : Dinas pendidikan Aceh
22. Masa Kerja Golongan Seluruhnya : 34 Tahun 00 Bulan
23. Gaji Pokok : Rp. 4.665.000
24. Alamat Tempat tinggal : Jl. Jambo Aye Dusun Sakti Desa Tanjong Menuang
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
...........................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .........................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Nama Isteri / Suami Dapat/tidak
No Sekolah IS/S.AK.
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan
AT.AA
1 Drs. Muhammad Hasyim 14-05-1964 06-09-1991 Wiraswasta Suami
2 Nur Hikmat Muhammad 07-05-1992 - Mahasiswa AK
3 Sufiatuddin Indah Haqqun 04-06-1995 - Mahasiswi AK
Nan Humairah
4 23-05-2000 - Pelajar AK
Inayatuddin

d. Jumlah anak seluruhnya (3) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Yang menerangkan,

Kepala SMKN. 1 Tanah Jambo Aye Pantonlabu, 01 Maret 2017

Ismail, M.Pd Dra. Rd. Bahriah

Nip. 196512021997021001 Nip. 195808021982032003
IS/S : Istri / Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat