PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM

Alamat : Jln Poros Langara-Lampeapi Km.3 Kode Pos 93393
E_mail : konkep.bkd@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Ismawati Hilda. S.Kep.Ns / Nip.19890302 201903 2 005
2. Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 02 Maret 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNSD
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Ahli Pertama
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda, IIIa
8. Pada Instansi Dep. Lembaga. : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Bulan masa kerja tambahan 00 Tahun 00 Bulan
Bulan masa kerja seluruhnya 0 Tahun 00 bulan
10. Digaji menurut PP No. 15 tahun 2019 dengan gaji pokok = Rp. 2.456.700 x 80% = 1.965.360
11. Terhitung Mulai Tanggal. : 1 Maret 2019
12. Alamat/Tempat tinggal : Desa Wakadawu, Kec.Wawonii timur, Kab. Konawe Kepulauan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut,
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. -- Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Duda Rp. -- Sebulan
c. Kawin syah dengan : Rusman Limpo
No Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Ket.
Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA
1 2 3 4 5 6
1. Rusman Limpo 17-09-1986 19 - 11- 2011 Wiraswasta Suami

2. Deswanda Azzahra.R 06-03- 2012 - Belum tamat SD AK

3.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di atas yaitu :

1. Anak Kandung (AK) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) Orang (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) maka
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Langara, April 2019

Mengetahui
Kepala BKPSDM Yang Menerangkan

U M A R, S.Pd ISMAWATI HILDA, S.Kep.Ns

NIP. 19720402 200604 1 007 NIP. 19890302 201903 2 005

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat