BAB II

TINJAUAN TEORI

1.1 DEFENISI
Streptococcus pneumoniae (SP) atau pneumokokus adalah penyebab utama
pneumonia, sepsis, bakteremia, dan meningitis pada bayi dan anak. Invasive
pneumococcal disease (IPD) ditegakkan apabila dapat diisolasi bakteri
pneumokokus dari cairan tubuh steril seperti darah, CSF, cairan pleura, cairan
sendi, dan cairan tubuh lainnya. (https://saripediatri.org/index.php/sari-
pediatri/article/viewFile/490/427).

Streptococcus pneumoniae adalah bakteri yang dienkapsulasi dengan kapsul

polisakarida sebagai faktor penting dalam virulensi. Sekitar 90 serotipe
pneumokokus yang berbeda telah diidentifikasi di seluruh dunia, dengan sejumlah
kecil serotipe ini mencatat sebagian besar penyakit pada bayi. Pneumococci
ditularkan melalui kontak langsung dengan sekret pernapasan dari pasien dan
pembawa sehat. Infeksi pneumokokus serius meliputi pneumonia, meningitis dan
bakteremia demam; Otitis media, sinusitis dan bronkitis lebih umum namun
jarang terjadi manifestasi.
http://www.who.int/biologicals/vaccines/pneumococcal/en/

Vaksin pneumokokus, ditujukan kepada Streptococcus pneumoniae, dimana

vaksin ini mengandung bentuk polisakarida dari kapsul pneumokokus. Vaksin
polisakarida pneumokokus mengandung polisakarida yang dimurnikan dari 23
tipe kapsul pneumokokus, sedangkan vaksin konyugasi polisakarida
pneumokokus mengandung polisakarida dari 7 tipe kapsul dimana polisakarida
tersebut terkonyugasi ke protein (http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-14-produk-
imunologis-dan-vaksin/144-vaksin-dan-antisera/vaksin-pneumokokus))
2.2 EPIDEMIOLOGI

Pneumokokus merupakan bagian flora normal saluran nafas atas pada anak
sehat, dan disebarkan dari manusia ke manusia melalui percikan ludah. Diseluruh
dunia 10% dari 2 juta kematian yang diperkirakan pada balita setiap tahun,
disebabkan karena infeksi pneumokokus. Dilaporkan bahwa laju pembawa kuman di
nasofaring dewasa berkisar antara 5-30%, pada anak sehat 20-50% dan 25-75% bayi
membawa kuman pneumokokus setiap saat. Kolonisasi tertinggi didapatkan pada
bayi usia muda, laki-laki, anak yang tinggal di panti dan anak yang di titipkan di
tempat penitipan anak. (buku dini)

Penyakit yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae (pneumococcus)

adalah masalah kesehatan masyarakat utama di seluruh dunia. Di negara-negara
berkembang, anak-anak dan orang tua sangat terpengaruh; Diperkirakan sekitar satu
juta anak meninggal karena penyakit pneumokokus setiap tahunnya.(
http://www.who.int/biologicals/vaccines/pneumococcal/en/) Streptococcus
pneumonia mempunyai lebih dari 90 serotipe. Distribusi serotype yang menyebabkan
penyakit bervariasi tergantung umur, geografis dan perjlanan waktu. Sebelum dimulai
program imunisasi pneumokokus, serotype 6-11 meliputi 70% semua invasive
pneumococcal disease (IPD) di seluruh dunia.

IPD merupakan morbiditas yang berhubungan dengan isolasi pneumokokus

dari bagian tubuh yang seharusnya steril seperti meningitis atau artritis septic. Secara
umum, sekitar 75% kasus IPD dan 83% meningitis karena pneumokokus terjadi pada
anak kurang dari 2 tahun. Namun insiden bervariasi, demikian juga jenis kasus pada
anak yang kurang dari 2 tahun. Angka kejadian pneumonia berkisar antara 8,7-52,4%
pada bayi berumur kurang dari 6 bulan. Case Fatality Rate (CFR) dapat mencapai
20% untuk septicaemia dan 50% untuk meningitis di Negara sedang
berkembang.(intisari)
2.3 TRANSMISI DAN FAKTOR RESIKO

Kuman penumokokus sering berkolonisasi di nasofaring dan di

transmisikan melalui droplet saluran nafas. Factor resiko terjadinya pneumonia
termasuk pneumonia karena pneumokokus, adalah tidak mendapat ASI eksklusif,
gizi kurang dan polusi udara dalam rumah.(intisari)

Factor resiko untuk kolonisasi adalah bayi yang tidak dapat ASI, infeksi
virus pada saluran nafas atas, perokok pasif, saudara yang dititipkan di tempat
penitipan anak Negara empat musim pada musim dingin. Beberapa factor
meningkatkan resiko penularan bakteri di lingkungan keluarga dan rumah tangga
yaitu kepadatan hunian, cuaca, dan adanya pasien infeksi saluran pernafasan bagian
atas, pneumonia, atau otitis. Resiko tinggi pada kelainan anatomi dan fungsi adalah
asplenia, defiensi immunoglobulin, syndrome nefrotik, multiple myeloma, AIDS,
gagal ginjal kronik, transplantasi organ, keganasan limfoid, penyakit kardiovaskular
krons dana penyakit paru kronis, diabetes mielitis, alkoholisme, sirosis hepatis dan
pasien dengan kebocoran cairan serebro spinal akibat trauma atau pasca
operasi.(buku dini)

2.4 JENIS VAKSIN

Terdapat 2 jenis vaksin penumokokus yaitu :

1. Vaksin pneumokokus polisakarida 23 valen

Vaksin Pneumokokus Polisakarida (PPV) PP23 meliputi serotype 1, 2, 3, 6B,
7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F,23F dan
33F. Vaksin ini tidak menimbulkan kekebalan tubuh pada anak berumur
 kurang dari 2 tahun sehingga tidak mampu menghasilkan respon ooster,
karena tidak merangsang sel T limfosit (T-cell independent).
Vaksin ini diberikan kepada anak yang beresiko menderita IPD (invasive
pneumococcal disease) seperti asplenia baik congenital maupun didapat,
asplenia fungsional, imunodefesiensi seperti infeksi HIV, penyakit keganasan,
penyakit kronik yaitu penyakit jantung kronik, penyakit paru kronik, diabetes
mellitus, kebocoron cairan serebrospinal.
Jadwal imunisasi vaksin ini pada anak beresiko tinggi tersebut sebaiknya
mendapat imunisasi PCV sesuai umur dan pada umur 2 tahun diberikan
imunisasi PPV23 yang diulang setiap 3-5 tahun.
Bila anak beresiko tinggi tersebut belum pernah mendapat PCV
sebelumnya, maka pada umur 2 tahun dapat diberikan vaksin PCV dan 8
minggu kemudian diberikan vaksin PPV23.

2. Vaksin pneumokokus konjugasi

Vaksin pneumokokus konjugasi yang tersedia saat ini di Indonesia adalah

PCV10 dan PCV13. PCV10 terdiri dari 10 serotipe yaitu 1, 4, 5, 6B, 7F, 9v, 14, 18C,
19F dan 23F. polisakaridaserotipe 1, 4, 5, 6B, 7F, 9v, 14, dan 23F dikonjugasikan
dengan protein D suatu protein membrane luar dari non-typable Haemophilus
influenza. Polisakarida serotype 19F dikonjugasi dengan toksoid difteri sedangkan
18C dikonjugasi dengan toksoid tetanus.

PCV13 terdiri dari 10 serotipe PCV10 ditambah serotype 3, 6A, 19A.

ketigabelas polisakarida serotype ini dikonjugasikan dengan protein karier CRM
(cross-reactive material) 197 difteri non-toksik.(intisari imunisasi)

Vaksin pneumokokus (atau PCV : Pneumococcal Conjugate Vaccine)

adalah vaksin berisi protein konjugasi yang bertujuan mencegah penyakit akibat
infeksi bakteri Streptococcus pneumoniae atau lebih sering disebut kuman
pneumokokus. Vaksin ini ditujukan untuk mereka yang memiliki risiko tinggi
terserang kuman pneumokokus. Penyakit yang disebabkan oleh kuman pneumokokus
sering juga disebut sebagai penyakit pneumokokus. Penyakit ini dapat menyerang
siapa saja dengan angka tertinggi menyerang anak usia kurang dari 5 tahun dan usia
di atas 50 tahun. Terdapat kelompok lain yang memiliki resiko tinggi terserang
pneumokokus (meskipun dari segi usia bukan risiko tinggi), yaitu anak dengan
penyakit jantung bawaan, HIV, thalassemia, dan anak dengan keganasan yang sedang
mendapatkan kemoterapi serta kondisi medis lain yang menyebabkan kekebalan
tubuh berkurang. (http://www.idai.or.id/artikel/klinik/imunisasi/sekilas-vaksin-
pneumokokus)

2.5 PEMILIHAN VAKSIN

Dosis tunggal vaksin polisakarida pneumokokus yang tidak terkonyugasi

digunakan untuk imunisasi anak usia lebih dari 5 tahun yang berisiko terkena
penyakit pneumokokus. Anak usia di bawah 5 tahun yang memiliki risiko harus
mendapatkan vaksin polisakarida pneumokokus terkonjugasi 7 valent sebagai berikut:

 Bayi usia 2 bulan sampai 6 bulan sebaiknya menerima 3 dosis (dengan interval
pemberian 1 bulan) vaksin polisakarida pneumokokus terkonjugasi, dimulai pada
usia 2 bulan; dosis selanjutnya diberikan sesaat setelah berusia 1 tahun;

 Bayi usia 6-11 bulan yang belum diimunisasi sebaiknya menerima 2 dosis
(dengan interval pemberian 1 bulan) vaksin polisakarida pneumokokus
terkonjugasi; dosis selanjutnya diberikan sesaat setelah berusia 1 tahun;

 Anak usia 1-5 tahun sebaiknya menerima 2 dosis (dengan interval pemberian 2
bulan) vaksin polisakarida pneumokokus terkonjugasi.
 Semua anak yang telah menerima vaksin polisakarida pneumokokus terkonjugasi
sebaiknya menerima dosis tunggal vaksin polisakarida pneumokokus 23 valent sesaat
setelah berusia 2 tahun dan sekitar 2 bulan setelah pemberian dosis terakhir vaksin
polisakarida pneumokokus terkonjugasi 7 valent.

Reimunisasi dengan vaksin 23 valent (Pneumovax II) pada individu dengan

level antibodi polisakarida pneumokokus yang tinggi tidak dianjurkan karena
kemungkinan bertambahnya efek samping bertambah. Reimunisasi dianjurkan setiap
5 tahun untuk individu yang menunjukkan penurunan cepat kadar antibodi
pneumokokus (contohnya mereka dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal, asplenia,
disfungsi asplenia, sindrom nefrotik). Kebutuhan akan reimunisasi harus
dikonsultasikan dengan ahli hematologi, immunologi atau mikrobiologi.(
http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-14-produk-imunologis-dan-vaksin/144-vaksin-dan-
antisera/vaksin-pneumokokus)

2.5 JADWAL IMUNISASI

Berdasarkan jadwal imunisasi rekomendasi IDAI 2017, vaksin PCV

diberikan pada anak sehat umur 2, 4, 6 bulan dan diulng pada umur 12-15 bulan.
Apabila diberikan pada usia 7-12 bulan, PCV diberikan 2 kali dengan interval 2
bulan; dan pada usia lebih dari 1 tahun diberikan 1 kali. Keduanya perlu booster pada
usia lebih dari 12 bulan atau minimal 2 bulan setelah dosis terakhir. Pada anak usia
diatas 2 tahun PCV diberikan cukup satu kali.

2.6 INDIKASI PEMBERIAN

Berikut dibawah ini siapa yang harus menerima setiap jenis vaksin
pneumokokus menurut Kelompok Umur:
  Bayi dan Anak di bawah 2 Tahun

PCV13 secara rutin diberikan kepada bayi sebagai rangkaian 4 dosis, satu dosis pada
masing-masing usia: 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, dan 12 sampai 15 bulan. Jumlah dosis
yang dianjurkan dan interval antara dosis tergantung pada usia anak saat vaksinasi
dimulai.

 Anak-anak 2 sampai 18 Tahun

Anak sehat 24 bulan sampai 4 tahun yang tidak divaksinasi atau belum
menyelesaikan seri PCV13 harus mendapat 1 dosis. Anak-anak berusia 24 bulan
sampai 5 tahun dengan kondisi medis tertentu (tercantum di bawah) harus
mendapatkan 1 atau 2 dosis PCV13 jika mereka belum menyelesaikan seri 4 dosis.
Anak-anak berusia 6 sampai 18 tahun dengan kondisi medis tertentu (tercantum di
bawah) harus mendapatkan 1 dosis PCV13 jika mereka sebelumnya tidak pernah
menerima vaksin ini, terlepas dari apakah mereka sebelumnya telah menerima vaksin
konjugasi pneumokokus 7-valent (PCV7) atau 23 - vaksin polisakarida pneumokokus
yang nyata (PPSV23).

 Penyakit jantung kronis, terutama penyakit jantung kongenital sianotik dan

gagal jantung

 Penyakit paru kronis, termasuk asma jika diobati dengan terapi kortikosteroid
oral dosis tinggi

 Diabetes mellitus

 Kebocoran cairan serebrospinal

 Implan koklea

 Penyakit sel sabit dan hemaglobinopati lainnya

  Asplenia bawaan atau didapat, atau disfungsi limpa

 Infeksi HIV

 Gagal ginjal kronik dan sindrom nefrotik

 Penyakit yang terkait dengan pengobatan dengan obat imunosupresif atau

terapi radiasi, termasuk neoplasma ganas, leukemia, limfoma, dan penyakit
Hodgkin; atau transplantasi organ padat

 Immunodefisiensi bawaan (termasuk defisiensi B- (humoral) atau T-limfosit,

kekurangan komplemen (terutama defisiensi C1, C2, C3, dan C4), dan
kelainan fagositik (tidak termasuk penyakit granulomatosa kronis.

(https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-
vaccinate.html)

2.7 KONTRAINDIKASI

Riwayat anafilaksis terhadap vaksin yang mengandung toksoid difteri, atau

komponen vaksiin lainnya.

2.8 KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi)

Vaksin Pneumokokus aman di berikan, tidak menyababkan efek samping

yang serius. Reaksi KIPI sering kali terjadi setelah dosis pertama.

1. Efek samping lokal adalah eritema, bengkak, nyeri dan indurasi di tempat
suntikan.
2. Efek samping sistemik dapat berupa demam, pusing, urtikaria,gelisah, muntah
diare, tidur tidak tenang, nafsu makan menurun. Demam > 39,5oC dilaporkan
terjadi pada kurang dari 5%.
3. Reaksi berat seperti reaksi anafilaksis sangat jarang ditemukan
4. Pernah dilaporkan kejadian berat berupa nefrotik syndrome, limfadenopati
dan hiperimunoglobuinemia.
5. Reaksi KIPI pada umunya terjadi setelah dosis ke dua, namun berlangsung
tidak lama, akan menghilang dalam 3 hari.
6. Efek samping sistemik maupun lokal berupa bengkak ditempat suntikan, nyeri
pada perabaan dan demam ≥ 38oC tidak berbeda anatara BBLR dan bayi berat
badan normal.(buku dini)

2.6 .ASPEK IMUNOLOGI

Saat tubuh pertama kali mendapat antigen vaksin, maka t ubuh akan
membentuk respon imun primer berupa pembentukan antibody spesifik
terhadap antigen tersebut yang sebagian besar terdiri dari Imunoglobulin M
(IgM). Pada pejanan antigen vaksin yang berikitnya, maka tubuh akan
membentuk respon imun sekunder berupa pembentukan antibody spesifik
yang sebagian besar adalah Imunoglobulin G (IgG) dengan titer dan afinitas
yang lebih tinggi dan masa jeda (lag phase) yang lebih pendek disbanding
respon imun primer. Antibody spesifik ini akan melindungi tubuh terhadap
infeksi dikemudian hari. Selain itu akan terbentuk sel T memori dan sel B
memori yang akan berfungsi dalam perlindungan jangka panjang.
Dikemudian hari, saat antibody spesifik telah menurun, bila tubuh terpajang
antigen serupa maka sel B memori akan berproliferasi dan berdiferensiasi
menjadi sel plasma yang akan membentuk antibody spesifik dengan titer dan
afinitas yang lebih tinggi.
 Secara imunologi, keberhasilan imunisasi tergantung pada bebera0pa
factor yaitu status imun penjamu, factor genetic penjamu serta kualitas dan
kuatitas vaksin.

Status imun tubuh dapat terganggu antara lain oleh tingkat

kemampuan respon imun misalnya pada neonates karena fungsi makrofag
yang masih rendah atau oleh gangguan pengenalan antign vaksin.

Individu yang mendapat imunosupresan, menderita defesiensi imun

congenital atau defesiensi imun sekunder seperti penyakit keganasan,
HIV/AIDS juga akan mempengaruhi keberhasilan vaksinasi. Bahkan adanya
defesiensi imun merupakan kontraindikasi pemberian

Imunisasi pneumokokus dianjurkan bagi individu yang memiliki risiko sbb:

penyakit sickle cell homozygous; Asplenia atau disfungsi berat dari limpa; Penyakit
ginjal kronis atau sindrom nefrotik; Sindrom coeliac; imunodefisiensi atau
imunosupresi karena penyak atau pengobatan, termasuk infeksi HIV; penyakit
jantung kronis; penyakit pernafasan kronis; penyakit hati kronis termasuk sirosis;
diabetes mellitus; implantasi cohlear; adanya CFS shunt atau kondisi lain yang dapat
menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal, anak usia di bawah 5 tahun dengan
riwayat penyakit pneumokokus invasif.
Vaksin pneumokokus pada anak diberikan dalam 3 kali dosis dasar dan 1 kali
dosis boosting. Pada dewasa pemberian vaksin dibagi menjadi dua tahapan. Pertama,
vaksin pneumokokus jenis konjugasi dan selanjutnya diberikan jenis vaksin
pneumokokus polisakarida. Sedangkan pada anak diberikan pada usia di bawah 1
tahun dengan dosis 3 kali, yaitu pada usia 2, 4 dan 6 bulan (Lihat Jadwal Imunisasi
IDAI). Prinsip pemberian vaksin pneumokokus pada anak adalah vaksin diberikan
pada anak usia 2 bulan dengan interval 4 – 8 minggu dan diberikan selama 3 kali.

Vaksin pneumokokus memiliki efek samping yang lebih kecil dibandingkan dengan
vaksin jenis lain, seperti vaksin DPT. Tidak ada kontraindikasi absolut memberikan
vaksin, hanya saja pemberian pada bayi yang sedang demam dapat mempengaruhi
rasa nyaman bayi. Pemberian vaksin tersebut ditakutkan akan menimbulkan
kekhawatiran orangtua terhadap perjalanan penyakitnya yang semakin berat padahal
tidak terkait imunisasi. Untuk itu, idealnya vaksin diberikan pada saat kondisi bayi
atau anak yang sehat, meskipun kondisi sakit ringan bukan kontraindikasi pemberian
vaksin.

Menurut Dr. Nastiti Kaswandani, Sp.A (K) pemberian vaksin pneumokokus dan HiB
akan menurunkan 50% angka kematian balita akibat pneumonia. Melihat tingginya
angka kematian akibat penyakit pneumokokus, pada tahun 2017 Kementerian
Kesehatan akan merintis program imunisasi pneumokokus untuk seluruh anak
Indonesia, yang akan dimulai dari Lombok Timur sebagai demonstration project.
(http://www.idai.or.id/artikel/klinik/imunisasi/sekilas-vaksin-pneumokokus)

Streptococcus pneumoniae, bakteri yang bertanggung jawab untuk pneumonia, otitis

media, meningitis dan bakteremia, tetap merupakan penyebab morbiditas dan
mortalitas pada anak-anak dan orang dewasa. Perkenalan vaksin polisakarida
pneumokokus terkonjugasi dan terkonjugasi masing-masing mengurangi tingkat
infeksi pneumokokus yang disebabkan oleh organisme S. pneumoniae. Vaksin
pertama dikembangkan, vaksin polisakarida pneumokokus 23-valent (PPSV23),
orang dewasa yang dilindungi dan anak-anak berusia di atas 2 tahun melawan
penyakit invasif yang disebabkan oleh 23 serotipe kapsul yang terdapat dalam vaksin.
Karena PPSV23 tidak mendapatkan respons kekebalan yang protektif pada anak-anak
di bawah usia 2 tahun, vaksin konjugasi pneumokokus 7-valent (PCV7) yang
mengandung tujuh serotipe yang paling umum dari PPSV23 pada penyakit invasif
anak dikembangkan untuk digunakan pada anak-anak di bawah usia 2 tahun. Vaksin
terakhir yang akan dikembangkan, vaksin konjugasi pneumokokus 13-valent
(PCV13), mengandung tujuh serotipe pada PCV7, lima serotipe tambahan dari
PPSV23, dan serotipe baru yang tidak terdapat dalam PPSV23 atau PCV7.

Vaksin pneumokokus

Antibodi terhadap antigen polisakarida kapsuler S. pneumoniae memberikan

perlindungan spesifik serotipe terhadap infeksi pneumokokus. Vaksin pneumokokus
dirancang untuk mencakup serotipe yang paling sering dikaitkan dengan penyakit
pneumokokus yang parah. Polisakarida pneumokokus adalah antigen bebas sel T dan
dengan demikian adalah:

kurang imunogenik pada mereka yang berusia <2 tahun; dan

gagal menginduksi memori kekebalan tubuh.

Dua kelas vaksin pneumokokus saat ini tersedia, satu berdasarkan polisakarida dan
yang lainnya berdasarkan polisakarida yang dikonjugasikan ke protein pembawa.
Vaksin polisakarida terdiri dari polisakarida kapsul murni dari 23 serotipe yang
menyebabkan sekitar 90% infeksi pneumokokus invasif di negara-negara industri.
Tanggapan bergantung pada usia dan tergantung pada serotipe.

Vaksin konjugasi pneumokokus mengandung polisakarida dari 7 serotipe yang

mencakup 65-80% serotipe yang terkait dengan penyakit pneumokokus invasif di
kalangan anak kecil di negara-negara industri barat. Polisakarida dikonjugasikan ke
protein pembawa yang membuat mereka lebih imunogenik dan efektif dalam
melindungi terhadap infeksi, terutama pada anak kecil yang berusia kurang dari 2
tahun. Selanjutnya, vaksin melindungi terhadap infeksi sistemik dan mukosa dan
mencegah kolonisasi nasofaring, sehingga mengurangi penularan di masyarakat.
(http://www.who.int/biologicals/vaccines/pneumococcal/en/)