Case Problem 1

dr. Tara Rizvira Monica

RS HAM

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)

CATATAN MEDIK PASIEN
Telah dibacakan
Rabu, 10 Juli 2019

Pimpinan Sidang
Dr. Melati Silvanni Sp.PD
No. Reg. RS : 78.37.21
Nama Lengkap : Wartini
Tanggal Lahir : 18/08/1972 Umur : 46 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Perjuangan LK VII Galang
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Status : Kawin
Pendidikan : SMA Jenis Suku : Jawa Agama : Islam
Dokter : dr. Tara Rizvira Monica R
Tanggal Masuk : 04/07/2019
Jam : 23.26 WIB

ANAMNESIS
√ Autoanamnesa √ Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Luka di kaki sebelah kiri
Deskripsi :
Hal ini dialami pasien sejak ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Luka awalnya kecil lalu semakin lama semakin membesar dan susah
kering. Luka disertai rasa nyeri, bengkak dan bernanah, pasien juga
mengeluh rasa panas dan kemerahan disekitar luka. riwayat demam
dijumpai naik turun dalam 2 minggu ini sejak muncul luka.
Sebelumnya pasien sering merasa kebas dan gatal pada ujung- ujung
kaki dan kedua tangan, pasien juga sering mengalami luka pada kaki
yang tidak disadari tanpa disrtai rasa nyeri.

Pasien sudah menderita sakit gula sejak 9 tahun yang lalu. Pasien
mengaku sudah mengkonsumsi obat gula yaitu Glucophage yang di
dapat dari puskesmas, namun pasien tidak rutin mengkonsumsinya.
Sebelumnya ± 1 tahun yang lalu pasien sudah pernah dirawat di RS
luar dengan keluhan yang sama dan sudah menjalani amputasi pada
jari kaki kanan, sejak saat itu pasien mendapatkan terapi insulin 8 unit
namun tidak di lanjutkan lagi setelah pasien keluar dari rumah sakit.

Badan terasa lemas juga dikeluhkan pasien dalam 1 minggu terakhir

ini hingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa,
penurunan nafsu makan dialami pasien. Mual dialami tanpa disertai
muntah, penurunan berat badan tidak dialami pasien.
Keluhan mata kabur dan gangguan pendengaran disangkal pasien,
riwayat gigi berlubang dialami pasien. Riwayat sesak nafas dan batuk

1
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

lama disangkal pasien. Riwayat nyeri dada disangkal pasien. Riwayat

nyeri ulu hati dan perut terasa kembung dialami pasien. Riwayat
melahirkan anak dengan BB >4kg dan abortus berulang disangkal.
Riwayat keluarga menderita DM dijumpai yaitu orang tua pasien.

Bak dalam batas normal UOP ± 1000 cc , Bak berdarah, berpasir

ataupun Bak disertai nyeri pasien tidak dijumpai. Bab dalam batas
normal, Riwayat Bab berwarna hitam pasien tidak dijumpai .

RPK : orang tua pasien menderita DM

RPT : DM tipe 2
RPO : Glucophage 1x1
Sosial-Ekonomi : Menengah

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
2009 DM Puskesmas Glucophage 1x1

Penjelasan:

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak jelas Tidak jelas
Hobi : Tidak ada yang khusus
Olah Raga : tidak ada olahraga khusus
Kebiasaan Makanan : biasa
Merokok : (-)
Minum Alkohol : (-)
Hubungan Seks Bebas : (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum : sedang Abdomen : tidak ada keluhan
Kulit: pucat (+) ruam (-) Alat kelamin : Tidak ada keluhan
Kulit Kemaluan : tidak ada keluhan
Kepala dan leher: tidak ada keluhan Ginjal dan Saluran Kencing : BAK1000 cc/24 jam
Mata: konjungtiva palpebra inferior pucat +/+ Hematologi: Pucat (+)
Telinga: Tidak ada keluhan Endokrin / Metabolik: sering makan, sering
minum, dan sering BAK dijumpai
Hidung: Tidak ada keluhan Muskuloskeletal: luka borok di kaki sebelak kiri

2
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

Mulut dan Tenggorokan: tidak ada keluhan
Pernafasan : Tidak ada keluhan
Jantung: Tidak ada keluhan
DESKRIPSI UMUM
Sistem syaraf: lumpuh pada kedua kaki,
inkontinensia urin (-) gait apraxia (-)
Emosi : sulit dinilai

Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi
Berat Badan : 63 Kg: Tinggi Badan = 168 Cm
Gizi → BB : 63 Kg, TB : 168 Cm
IMT : 20 kg/m² (normoweight )
TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Disorientasi waktu dan
tempat
Nadi Frekuensi : 80 x/menit reguler, t/v: cukup
Tekanan darah Berbaring:110/70mmHg Duduk:110/110
Lengan kanan: 110/70 mmHg Lengan kanan: 110/110 mmHg
Lengan kiri : 110/70 mmHg Lengan kiri : 110/110 mmHg
Temperatur Aksila: 37,5°C Rektal : Tdp.
Pernafasan Frekuensi : 20 x /menit Deskripsi: Regular

KULIT :
Anemis (+)

KEPALA DAN LEHER

Rambut hitam, tidak mudah tercabut
TVJ R-2cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB(-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

TELINGA
Daun telinga : tidak dijumpai kelainan
Liang telinga : tidak dijumpai kelainan
Membran timpani : intak

HIDUNG
Tidak dijumpai kelainan

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Papil lidah atrofi (-) stomatitis (-) perleche (-)

MATA
Conjunctiva palpebra inferior anemis (+)/(+), sklera subikterik (-)/(-), Pupil isokor,ki = ka, ø 3 mm,
reflex cahaya (-/-)edema palpebra superior inferior (- /-), Ptosis (-/-), Lagoftalmus (-/-) Pseudoptosis (-
/-)

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis, skar (-), Bulging Simetris fusiformis, skar (-), Bulging (-
(-) )
Palpasi Sterm Fremitus kiri=kanan Sterm Fremitus kiri=kanan

3
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

Perkusi Sonor pada lapangan paru kanan dan Sonor pada lapangan paru kanan dan
kiri kiri
Auskultasi SP : Vesikuler SP : Vesikuler
ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) ST : Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICS II sinistra
Kanan : Linea Parasternalis Dextra
Kiri : ICS V, 1 cm medial linea midclavicula sinistra
Jantung : HR : 82 x/menit, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Palpasi : Soepel, Hepar, Spleen dan Renal tidak teraba.
Perkusi :Timpani (+)

PINGGANG
Tapping pain (-/-)

INGUINAL
Pembesaran KGB (-) pulsasi arteri femoralis (+) kanan dan kiri

EKSTREMITAS:
Superior : Pols: 80/i, T/V cukup, CRT< 3”, hangat.
Inferior : CRT< 3”,akral hangat, ptechie(-), pulsasi arteri tibialis kanan (+), kiri sulit dinilai

ALAT KELAMIN:
perempuan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis : normal
Refleks Patologis : tidak dijumpai

BICARA
Pasien bisa berbicara dengan baik.

Hasil Lab (04/07/2019)

Darah rutin
Hb: 7,4 g/dl, Leukosit: 19.920/mm3, Trombosit: 676.000/mm3, MCV: 81 fL, MCH: 27,9 ρg, MCHC
34,4 g%
Hitung jenis : Neutrofil 81,80%, Limfosit 10,0%, Monosit 7,40%, Eosinofil 0,60%, Basofil 0,20%
Kesan : anemia normositer normokrom, leukositosis

KGD Ad Random : 173 mg/dL

Ginjal
Ureum: 32 mg/dl, kreatinin: 0,60 mg/dl

4
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

Elektrolit
Na: 120 meq/L, K: 4,7 meq/L, Cl: 90

Test Lain
Procalsitonin 0,34

Urinalisa

Makroskopik
Warna : Kuning
Kejernihan : Jernih

Kimia
PH : 6.0
Berat Jenis :1020
Protein :+1
Glukosa : negative
Billirubin : negative
Urobilinogen : Normal
Keton : Negative
Blood : Negative
Nitrit : Negative

Sedimen
Leukosit 1-2
Eritrosit 1-2
Epitel 1-3
Silinder negative
Kristal negative
Bakteri negative

EKG:
Sinus Ritme, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.16’’, QRS rate 100 x / i, QRS duration 0.08”,
Gel. T Normal, ST-T changes (-) LVH (-), RVH (-), RBBB (-)
Kesan : EKG normal

Foto Thorax 26/06/2019

Kesan : Cor dan Pulmonal dalam batas normal

Foto Pedis Sinistra 27/06/2019

Kesan : Osteomyelitis phalanx proximal digiti I
Emphysema subutan digiti I dan III

5
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Oleh dokter : dr. Tara Rizvira Monica

Nama Pasien : Wartini No. RM : 78.37.21
1. KELUHAN UTAMA : gangren diabetikum o/t pedis sinistra
2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
ta, 42 tah
• Perempuan 46 tahun datang dengan keluhan gangrene diabetikum o/t pedis sinistra, disertai pus, dan
nyeri. Nausea (+).
• Pemeriksaan fisik: Status presens sensorium CM, vital sign: Sens: CM, TD: 110/700 mmHg, Nadi:
86x/i, RR: 16x/i, T: 37,2°C, conjunctiva anemis (+), edema peritibial (-/-) ulkus o/t pedis sinstra
dengan dasar pus, dan ganren o/t digiti II dan III
• Pemeriksaan laboratorium: anemia normokrom normositer, leukositosis, trombositosis reaktif
• Foto Thorax: tidak ada kelainan pada cor dan pulmo
• Foto Pedis (S): Osteomyelitis phalanx proximal digiti I + Emphysema subcutan digiti I dan III
• EKG : Normal EKG
• Urinalisa : Proteinuria +1

Kesimpulan dan prognosis

Pasien perempuan usia 46 tahun di diagnosis dengan
Gangrene diabetikum grade IV
DM tipe 2
Anemia ec penyakit kronis (7,4)
Hiponatremia (120)
Trombositosis reaktif

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

6
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

RENCANA AWAL
Nama Penderita : Wartini No. MR 7 8 3 7 2 1 Tb.
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana
Monitoring Edukasi
1. Gangren Diabetikum grade IV • Ankle Brakial Index • Tirah baring dengan Menerangkan
• Foto pedis Ap/L aktivitas ringan tentang
• Kultur darah dan pus • Diet DM 1700 kkal penyakit
• IVFD Nacl 0,9% rencana
pemeriksaan
20gtt (makro)
dan pengobatan
• Drip. metronidazole serta prognosis.
500mg/ 8 jam/IV
• Inj. Ceftriaxon 2 gr/
24 jam /IV
• Inj. Ranitidine 50
mg/12 jam
• Inj. Ketorolac
30mg/8 jam
• Silostazol 2 x 50 mg

R/ Konsul bedah vascular

GV/ hari

7
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

2. DM tipe 2 • KGDN,KGD2JPP, • Insulin Novorapid Cek KGDN / Menerangkan

HBA1C 8-8-8 IU /SC hari tentang
• Lipid Profile penyakit
• Urinalisa rencana
• Funduskokpi pemeriksaan
dan pengobatan
serta prognosis.

3. Anemia ec Penyakit kronis (7,4) • Anemia profile (SI, TIBC, Transfusi PRC 3 bag Klinis Menerangkan
Feritin) Laboratorium tentang
• Retikulosit count (10-7,4)x 60 x 3 = 468cc penyakit
• Morfologi darah tepi rencana
pemeriksaan
3 bag PRC 175cc
dan pengobatan
serta prognosis.

4. Trombositosis reaktif Cek DL / 3 hari Atasi penyakit dasar Klinis Menerangkan

Laboratorium tentang
penyakit
rencana
pemeriksaan
dan pengobatan
serta prognosis.

8
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

4. Hiponatremia hipoosmolar euvolume • Elektrolit • Subtitusi natrium Klinis, Menerangkan

(120) • Osmolaritas Laboratorium tentang
= 2 (na + k ) + GDS /18 + (135-120)x 60 x 0,6 = 540 penyakit
Ur/6,4 mEq rencana
pemeriksaan
= 2 (120 + 4,7) + 173/18 + dan pengobatan
32/6,4 serta prognosis.

= 264 (hipoosmolar
euvolume)

Tgl S O A P
Therapy Diagnostic
05 Juli Luka borok di Sens: Compos Mentis • Gangren • Tirah baring • Konsul bedah
2019 kaki kiri TD : 120/80 mmHg Diabetikum • Diet DM 1700 vascular
(H1) Nadi: 86 x/mnt, reguler, t/v: cukup grade IV kkal • Konsul Nefro
RR : 20 x/mnt; Temp: 36.5°C • DM tipe 2 • IVFD Nacl • Konsul HOM
Vas : 5-6 • Anemia ec • Kultur Pus
0,9% 20gtt/I
penyakit kronis • Kultur Darah
(makro)
Kulit : pucat (+), ikterik (-) (7,4) • ABI
Kepala : tidak ada deformitas, rambut • Trombositosis • IVFD Nacl 3%
tidak mudah tercabut reaktif dd 20 gtt/I (mikro)
Mata : konjungtiva palpebra inferior esensial • Drip.
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) • Hiponatremia metronidazole
T/H/M : atrofi papil lidah (-) angular hipoosmolar 500mg/ 8
cheilitis (-) euvolume (120) jam/IV
Leher : JVP : R - 2 cmH2O, • Inj. Ceftriaxon 2
pembesaran KGB (-) gr/ 24 jam /IV
Paru

9
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

• Inpeksi : Simetris fusiformis • Inj. Ranitidine

• Palpasi : Stem Fremitus kiri=kanan 50 mg/12 jam
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan • Inj. Ketorolac
paru 30mg/8 jam
• Auskultasi : SP : Vesikuler • Novorapid 8-8-8
ST : Wheezing (-), ronchi (-)
Abdomen:
IU
• Inspeksi: simetris • Transfusi PRC 3
• Auskultasi: peristaltic (+) normal bag
• Perkusi : timpani
• Palpasi: soepel, H/L/R ttb
Ekstremitas:
Akral hangat, Tungkai kiri terdapat ulcus
diabetikum

Hasil lab:
Hb: 7,4 g/dl, Leukosit: 19.920/mm3,
Trombosit: 676.000/mm3, MCV: 81 fL,
MCH: 27,9 ρg, MCHC 34,4 g%
Hitung jenis : Neutrofil 81,80%, Limfosit
10,0%, Monosit 7,40%, Eosinofil 0,60%,
Basofil 0,20%.

KGD Ad Random : 173 mg/dL

Albumin : 3,0

Ginjal
Ureum: 32 mg/dl, kreatinin: 0,60 mg/dl

Elektrolit
Na: 120 meq/L, K: 4,7 meq/L, Cl: 90

10
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

Test Lain
Procalsitonin 0,34

Faal Hemostasis
Waktu Protrombin
• Pasien 13.8
• Kontrol 14.00
INR 1.00
APTT
• Pasien 39.8
• Kontrol 33.0
Waktu Thrombin
• Pasien 18.4
• Kontrol 17.0
Fibrinogen 506.0
D-Dimer 669

5 juli HOM Terimakasih atas konsulnya anemia ec Transfusi PRC 3 bag

2019 S = wajah pucat penyakit kronis
Jawaban O = Sens: Compos Mentis (10-7,4)x 60 x 3 =
konsul HOM TD : 120/80 mmHg Tromobositosis 468cc
Nadi: 86 x/mnt, reguler, t/v: cukup reaktif
RR : 20 x/mnt; Temp: 36.5°C
3 bag PRC 175cc

5 juli Nefro Terimakasih atas konsulnya • Hiponatremi • Subtitusi natrium

2019 S = lemas, mual dan muntah
Jawaban O = Sens: Compos Mentis • Osmolaritas (135-120)x 60 x 0,6
konsul Nefro TD : 120/80 mmHg = 2 (na + k ) + = 540 mEq
Nadi: 86 x/mnt, reguler, t/v: cukup GDS /18 +
RR : 20 x/mnt; Temp: 36.5°C Ur/6,4

11
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

= 2 (120 + 4,7)
+ 173/18 +
32/6,4

= 264
(hipoosmolar

euvolume)

5 juli Bedah Terimakasih atas konsulnya Gangren R/ Usg dopler

2019 Vaskular S = luka borok di kaki kiri diabetikum
O = Sens: Compos Mentis grade 4
Jawaban kosul TD : 120/80 mmHg
B.Vaskular Nadi: 86 x/mnt, reguler, t/v: cukup
RR : 20 x/mnt; Temp: 36.5°C
6 juli Luka borok di Sens: Compos Mentis • Gangren • Tirah baring R/ Usg dopler
2019 kaki kiri, nyeri TD : 120/80 mmHg Diabetikum • Diet DM 1700
(+), pus (+) Nadi: 86 x/mnt, reguler, t/v: cukup grade IV kkal
RR : 20 x/mnt; Temp: 36.5°C • DM tipe 2 • IVFD Nacl
Vas : 4-5 • Anemia ec
0,9% 20gtt/i
penyakit kronis
Kulit : pucat (+), ikterik (-) (7,4)
• IVFD Nacl 3%
Kepala : tidak ada deformitas, rambut • Trombositosis 10gtt/i
tidak mudah tercabut reaktif dd • Drip.
Mata : konjungtiva palpebra inferior esensial metromidazole
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) • Hiponatremia 500mg/ 8
T/H/M : tidak ada kelainan hipoosmolar jam/IV
Leher : JVP : R - 2 cmH2O, euvolume (120) • Inj. Ceftriaxon 2
pembesaran KGB (-) gr/ 24 jam /IV
Paru • Inj. Ranitidine
• Inpeksi : Simetris fusiformis 50 mg/12 jam
• Palpasi : Stem Fremitus kiri=kanan

12
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan • Inj. Ketorolac

paru 30mg/8 jam
• Auskultasi : SP : Vesikuler • Novorapid 8-8-8
ST : Wheezing (-), ronchi (-) IU
Abdomen:
• Inspeksi: simetris
• Auskultasi: peristaltic (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi: soepel, H/L/R ttb
Ekstremitas:
Akral hangat, Tungkai kiri terdapat ulcus
diabetikum

7 juli Luka borok di Sens: Compos Mentis • Ulkus • Tirah baring • Susul hasil
2019 kaki kiri, nyeri TD : 120/80 mmHg Diabetikum • Diet DM 1700 (Kultur Pus dan
(+), pus (+) Nadi: 86 x/mnt, reguler, t/v: cukup grade IV kkal Kultur Darah)
RR : 20 x/mnt; Temp: 36.5°C • DM tipe 2 • IVFD Nacl • Cek KGDN,
Vas : 4-5 • Anemia ec 0,9% 20gtt/i KGD2JPP
penyakit kronis
• Drip. • USG Dopler
Kulit : pucat (+), ikterik (-) (7,4)
metromidazole • ABI
Kepala : tidak ada deformitas, rambut • Trombositosis
tidak mudah tercabut reaktif dd 500mg/ 8
Mata : konjungtiva palpebra inferior esensial jam/IV
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) • Hiponatremia • Inj. Ceftriaxon 2
T/H/M : tidak ada kelainan hipoosmolar gr/ 24 jam /IV
Leher : JVP : R - 2 cmH2O, euvolume (120) • Inj. Ranitidine
pembesaran KGB (-) 50 mg/12 jam
Paru • Inj. Ketorolac
• Inpeksi : Simetris fusiformis 30mg/8 jam
• Palpasi : Stem Fremitus kiri=kanan
• Novorapid 8-8-8
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan
paru
IU
• Auskultasi : SP : Vesikuler

13
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

ST : Wheezing (-), ronchi (-)

Abdomen:
• Inspeksi: simetris
• Auskultasi: peristaltic (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi: soepel, H/L/R ttb
Ekstremitas:
Akral hangat, Tungkai kiri terdapat ulcus
diabetikum

8 juli Luka borok di Sens: Compos Mentis • Gangrene • Tirah baring • Susul hasil
2019 kaki kiri, nyeri TD : 120/70-130/70 mmHg Diabetikum • Diet DM 1700 (Kultur Pus dan
(+), pus (+) Nadi: 86-88 x/mnt, reguler, t/v: cukup grade IV kkal Kultur Darah)
RR : 20-22 x/mnt; Temp: 36.5°C • DM tipe 2 • IVFD Nacl • USG Dopler
Vas : 4-5 • Anemia ec • Rencana
0,9% 20gtt/i
penyakit kronis debridement /
Kulit : pucat (+), ikterik (-) (8,1)
• IVFD Nacl 3%
amputasi
• 20 gtt/I (mikro)
Kepala : tidak ada deformitas, rambut Trombositosis • Konsul Paru,
tidak mudah tercabut reaktif dd • Drip.
kardio dan
Mata : konjungtiva palpebra inferior esensial metromidazole anastesi (untuk
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) • Hiponatremia 500mg/ 8 toleransi oprasi)
T/H/M : atrofi papil lidah (-) angular hipoosmolar jam/IV • Konsul kardio
cheilitis (-) euvolume (123) • Inj. Ceftriaxon 2 untuk
Leher : JVP : R - 2 cmH2O, gr/ 24 jam /IV arteriografi
pembesaran KGB (-) • Inj. Ranitidine
Paru 50 mg/12 jam
• Inpeksi : Simetris fusiformis
• Inj. Ketorolac
• Palpasi : Stem Fremitus kiri=kanan
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan
30mg/8 jam
paru • Inj.
• Auskultasi : SP : Vesikuler Metoklopramid
ST : Wheezing (-), ronchi (-) 5 mg /8 jam
Abdomen: • Novorapid 8-8-8

14
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

• Inspeksi: simetris IU
• Auskultasi: peristaltic (+) normal • Levemir 0-0-10
• Perkusi : timpani • Silostazol 2x 50
• Palpasi: soepel, H/L/R ttb mg (dihentikan
Ekstremitas: 24 jam sebelum
Akral hangat, Tungkai kiri terdapat ulcus debridement)
diabetikum

Hasil lab:
Hb: 8,1 g/dl, Leukosit: 16.900/mm3,
Trombosit: 764.000/mm3, MCV: 81 fL,
MCH: 28,8 ρg, MCHC 35,7 g%
Hitung jenis : Neutrofil 81,80%, Limfosit
10,0%, Monosit 7,40%, Eosinofil 0,60%,
Basofil 0,20%.

KGDN : 275
KGDP : 301

ABI :
Kaki kiri = 0,4 (obstruksi berat)
Kaki kanan = 0,57 (obstruksi sedang)

9-10 juli Luka borok di Sens: Compos Mentis • gangrene • Tirah baring • Rencana
2019 kaki kiri, nyeri TD : 120/80 mmHg Diabetikum • Diet DM 1700 debridement /
(+), pus (+) Nadi: 86 x/mnt, reguler, t/v: cukup grade IV kkal amputasi
RR : 20 x/mnt; Temp: 36.5°C • DM tipe 2 • IVFD Nacl • Konsul PPRA
Vas : 4-5 • Anemia ec 0,9% 20gtt/i untuk
penyakit kronis pemberian
Kulit : pucat (+), ikterik (-) (8,1)
• Drip.
antibiotik
Kepala : tidak ada deformitas, rambut • Trombositosis metromidazole
tidak mudah tercabut reaktif dd 500mg/ 8
Mata : konjungtiva palpebra inferior esensial jam/IV

15
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) • Hiponatremia • Inj. Ceftriaxon 2

T/H/M : atrofi papil lidah (-) angular hipoosmolar gr/ 24 jam /IV
cheilitis (-) euvolume (123) • Inj. Ranitidine
Leher : JVP : R - 2 cmH2O, 50 mg/12 jam
pembesaran KGB (-)
• Inj. Ketorolac
Paru
• Inpeksi : Simetris fusiformis
30mg/8 jam
• Palpasi : Stem Fremitus kiri=kanan • Inj.
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan Metoklopramid
paru 5 mg /8 jam
• Auskultasi : SP : Vesikuler • Novorapid 8-8-8
ST : Wheezing (-), ronchi (-) IU
Abdomen: • Levemir 0-0-10
• Inspeksi: simetris • Silostazol 2x 50
• Auskultasi: peristaltic (+) normal mg (dihentikan
• Perkusi : timpani 24 jam sebelum
• Palpasi: soepel, H/L/R ttb debridement)
Ekstremitas:
Akral hangat, gangrene pada kaki kiri pus
dan bau (+)

Hasil lab:
Kultur datrah :
Bacillus sp
Bakteri anaerob

Kultur pus :
Klebsiella pneumonia
ESBL (+)

USG dopler :
1. PAD Right Infrapoplitea
2. DVT (-)

16
 Case Problem 1
dr. Tara Rizvira Monica
RS HAM

Nama Penderita : Wartini 7 8 3 7 2 1

No. RM. : 78.37.21
Masalah
Tanggal
No. MASALAH Terkontrol/
Ditemukan Selesai/ Tanggal Tetap
Tanggal
1 04/07/2019 Ulkus Diabetikum grade IV X
2 04/07/2019 DM tipe 2 X
3 04/07/2019 Anemia penyakit kronik (8,1) X
4 04/07/2019 Trombositosis reaktif X
5 04/07/2019 Hiponatremia (123) X

AdVitam : dubia
AdFunctionam : dubia
AdSanationam : dubia

DPJP : dr. Melati Silvani Sp.PD

Presentator : dr. Tara Rizvira Monica

Dokter ruangan: 1. Tara Rizvira Monica

2. dr. Mhd. Rivandio Artianda Simatupang

17