INSTRUMEN

KESIAPAN KEPULANGAN

Lingkarilah angka yang menurut anda paling sesuai dengan pandangan anda!

Rentang skor: 0---10: Tidak sama sekali---sangat sekali

No Pertanyaan Skala Kesiapan

1 Ketika Anda berpikir tentang meninggalkan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

rumah sakit, apakah Anda percaya bahwa Anda
siap untuk pulang seperti yang direncanakan?

Subskala Personal Status

1 Seberapa siapkah fisik Anda untuk pulang? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 Bagaimana Anda menggambarkan rasa sakit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

atau ketidaknyamanan Anda hari ini?

3 Bagaimana Anda menggambarkan kekuatan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anda hari ini?

4 Bagaimana Anda menggambarkan tingkat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

energi Anda hari ini?

5 Berapa banyak stres yang Anda rasakan hari ini? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 Seberapa emosional Anda siap pulang hari ini? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 Bagaimana Anda menggambarkan kemampuan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

fisik Anda untuk merawat diri sendiri hari ini
(misalnya: kebersihan pribadi, berjalan, pergi ke
kamar mandi)

Subskala Pengetahuan

1 Seberapa banyak yang Anda ketahui tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

merawat diri sendiri, setelah Anda pulang ke
rumah?

2 Seberapa banyak yang Anda ketahui tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

menjaga kebutuhan pribadi Anda (misalnya:
kebersihan pribadi, mandi, pergi ke kamar
 mandi, makan sendiri) setelah Anda pulang ke
rumah

3 Seberapa banyak yang Anda ketahui tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

merawat kebutuhan yang berhubungan dengan
kesehatan (perawatan, obat-obatan) setelah
Anda pulang?

4 Seberapa banyak yang Anda ketahui tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

masalah yang harus Anda perhatikan setelah
pulang ke rumah?

5 Seberapa banyak yang Anda ketahui tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

siapa yang harus dihubungi dan kapan harus
dihubungi jika Anda memiliki masalah setelah
pulang ke rumah?

6 Seberapa banyak yang Anda ketahui tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

batasan (apa yang Anda bisa atau tidak bisa
lakukan) setelah Anda pulang?

7 Seberapa banyak yang Anda ketahui tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

tahap berikutnya dari perawatan Anda setelah
Anda pulang ke rumah?

8 Seberapa banyak yang Anda ketahui tentang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

layanan dan informasi yang tersedia di
komunitas Anda setelah Anda pulang ke rumah

Subskala Kemampuan Koping

1 Seberapa baik Anda dapat mengatasi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kehidupan sehari-hari di rumah?

2 Apakah Anda dapat melakukan perawatan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pribadi dengan benar (misalnya: kebersihan
pribadi, mandi, meberi makan diri sendiri)
ketika Anda di rumah?

3 Seberapa baik Anda akan dapat melakukan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

perawatan kesehatan Anda sendiri (misalnya:
merawat luka bedah, perawatan pernapasan,
 olahraga, rehabilitasi, mengambil jumlah obat
yang tepat pada saat yang tepat) di rumah?

Dukungan yang diharapkan

1 Seberapa besar dukungan emosional yang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anda miliki setelah Anda pulang?

2 Berapa banyak bantuan yang akan Anda miliki 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dengan perawatan pribadi setelah Anda
pulang?

3 Ketika Anda pulang ke rumah, berapa banyak 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

bantuan yang Anda miliki untuk melakukan
kegiatan rumah tangga (misalnya: memasak,
membersihkan, berbelanja, merawat anak)?

4 Berapa banyak bantuan yang akan Anda miliki 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

untuk mengurus kebutuhan yang berhubungan
dengan kesehatan Anda (perawatan, obat-
obatan)?