BAB I

DEFINSI

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis

dan fisioterapis dalam menyelenggarakan asuhan yang terintergrasi dalam satu
lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing
profesi.

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap dan

ICU di Rumah Sakit UMMI Bogor

7
 BAB III
TATA LAKSANA

Asuhan pasien terintegrasi terpusat pada pasien dan lebih melibatkan pasien dan
keluarga dalam pelaksanaan asuhan. Asuhan terintegrasi meliputi intergrasi intra-inter
PPA (Profesional Pemberi Asuhan), intergrasi inter unit, dan integrasi antara PPA dan
pasien. Dimana pasien ditangani oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang dipimpin
oleh Dokter Penanggung Jawab (DPJP).

PPA bekerja sebagai tim interdisplin dengan kolaborasi interprofesional dan bekerja
sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan clinical pathways. Dilakukan
perencanaan pasien secara menyeluruh dari awal (asesmen awal, asemen ulang, asuhan
gizi terintegrasi sampai perencanaan pasien pulang/discharge planning).

Rencana dan pemberian asuhan di integrasikan dan di kordinasikan di dan antar

berbagai unit pelayanan, serta harus dicatat dalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT). Pada integrasi inter unit peran MPP sangat penting untuk
memantau kelancaran pelayanan.

Antar PPA sebaiknya saling mengkomunikasikan rencana asuhan masing-masing

terutama untuk pasien dengan kasus yang dianggap rumit. Hasil komunikasi harus
tercatat dari segi bobot masalah dengan bentuk notulensi di CPPT dalam rekam medis.

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab (DPJP), perawat, dan
PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
2. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dengan metode IAR (Informasi, Analisa,
Rencana). Keseluruhannya harus di dokumentasikan di rekam medis.
3. Bila dokter belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh
tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama.
4. Anamnesa ulang oleh tim PPA dan mengisi pada masing-masing kolom rekam
medis.
5. Case manager atau MPP bertugas menjaga kesinambungan pelayanan dan
mengintegrasikan hasil rencana asuhan setiap PPA
6. Untuk pengisian CPPT diuraikan sebagai berikut
a) Kolom pertama isi tanggal dan jam dilakukan tindakan/ visite
b) Kolom kedua dicantumkan identitas professional pemberi asuhan (dokter,
perawat, bidan, gizi, fisioterapis)
c) Kolom ketiga adalah hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan yang
dituangkan dalam format SOAP. S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan
pasien; O sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik
dan data diagnostik; A: sebagai asesemen dan diagnosik sesuai diagnostik dari
PPA; P: sebagai rencana yang akan dilakukan kepada pasien, sebaiknya

7
 memuat target yang ingin dicapai untuk pasien berdasarkan data asesmen awal.
Diberi paraf disetiap akhir penulisan SOAP.
d) Kolom keempat adalah instruksi PPA yang berisikan apa saja yang harus
dilakukan kepada pasien diluar dari planning yang sudah tertulis dari SOAP
e) Kolom kelima adalah review dan verifikasi DPJP. DPJP sebaiknya membaca
catatan perkembangan pasien yang telah dibuat PPA lainnya dan dievaluasi
setiap hari ketika visite serta diverifikasi (diberi paraf) tiap harinya.

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data yang tidak
normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi, etiologi dan
simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan.
3. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Grafida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan
profesi tim: dokter diawali menulis A: kemudian tulis diagnosa (bisa tetap atau
diagnosa baru), untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis dan fisioterapis ditulis A: isi
diagnosa baru atau tetap.

C. Perencanaan dalam asuhan

1. Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari
beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan fisioterapis
a) Dokter mengisi perencaanaan terapi dalam bentuk intruksi.
b) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang sesuai
kewenangan klinis.
c) Instruksi biasanya diberikan oleh DPJP, kecuali pada kasus kasus emergency
dapat dilakukan oleh PPA lain yang berkompeten dan berwenang (dokter
umum, perawat atau bidan), setelah situasi emergency teratasi dapat
dilaporkan ke DPJP
d) Dokter umum, perawat atau bidan yang menerima instruksi dari DPJP lewat
telfon harus mencatat di CPPT dan membubuhkan cap “TUL-BA-KON”.
Saat DPJP visite instruksi yang diberikan lewat telfon harus diverifikasi oleh
DPJP.
e) Perawat/bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan keperawatan ditambah dengan kolaborasi dan
koordinasi.
f) Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien.

7
 g) Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis
dalam pemberian obat.
h) Fisioterapis menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan hasil terapi
i) Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.
j) Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai
unit pelayanan oleh manajer pelayanan pasien
2. Semua tindakan klinis yang diminta atau yang akan dilakukan harus disertai
indikasi klinis dan tertulis jelas di CPPT. Untuk beberapa tindakan klinis yang
tidak tersedia fasilitasnya di rumah sakit ini, seperti: pemeriksaan endoskopi,
kateterisasi jantung akan dirujuk ke rumah sakit lain yang tersedia fasilitasnya.
3. Semua tindakan diagnostik yang diminta, harus disertai indikasi klinis. indikasi
klinis untuk pemeriksaan diagnostik dapat ditulis di form laboratorium dan
pemeriksaan radiologi yang sudah disediakan. Apabila di form tersebut tidak
terdapat apa yang ingin diperiksa, maka DPJP dapat menuliskan jenis
pemeriksaan beserta indikasi klinis di kolom lain-lain di form laboratorium dan
radiologi serta menulis di kolom instruksi CPPT.
a) Adapun beberapa contoh pemeriksaan diagnostik yang tidak terdapat di form
laboratorium dan radiologi adalah pemeriksaan MRI, pemeriksaan panel
thalassemia, pemeriksaan NS-1.
b) Apabila tindakan diagnostik yang diinginkan tidak tersedia di rumah sakit,
seperti tindakan radiologi invasif maka pemeriksaan akan dirujuk ke rumah
sakit lain yang tersedia fasilitasnya.
4. Semua tindakan klinis dan diagnostik yang diminta dilaksanakan dan diterima
hasilnya harus didokumentasikan di rekam medis ditempat yang sudah disediakan.
5. Untuk pemeriksaan diagnostik invasif sebaiknya dilakukan asesmen terlebih
dahulu terhadap pasien baik pasien rawat jalan ataupun rawat inap, dan harus
tercatat di rekam medis dalam bentuk SOAP.
6. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
7. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
a) Dokter, perawat/bidan, nutrionis dan fisioterapis mengisi implentasi langsung
dalam rekam medis setelah selai tindakan pada kolom implentasi dengan
ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
b) Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

8. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan
implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan
kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan
sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostik
sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan;

7
 a) Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan
fisioterapis mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan
b) Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru
9. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan
keluarga
a) PPA terkait memberikan informasi tentang perkembangan pasien baik pada
pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil
keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiahkan
pada pasien.
b) Pasien dan keluarga harus diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen,
tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam
pengambilan keputusan.
c) Untuk informasi tentang hasil asuhan yang tidak diharapkan harus
diberitahukan kepadan pasien dan keluarga oleh DPJP.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

2. Form Assessment Awal Rawat Inap
3. Form Edukasi Pasien

7
 BAB IV

PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan Asuhan Pelayanan yang
terintegrasi sesuai prosedur di RS UMMI Bogor. Tentunya masih banyak kekurangan

7
dan kelemahan dalam pembuatan panduan ini, karena keterbatasan pengetahuan dan
kurangnya rujukan atau referensi.
Tim Penyusun berharap berbagai pihak dapat memberikan kritik dan saran yang
membangun demi kesempurnaan panduan di kesempatan berikutnya.