PENCATATAN TINDAKAN KLINIS DAN

DIAGNOSTIK DI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02.xxx 00 1/2

Ditetapkan
Direktur Utama RS UMMI
STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Nikmah Aziz, MARS

Pengertian Semua tindakan klinis dan diagnostik yang dilakukan harus

sesuai indikasi klinis
Kebijakan Surat keputusan direktur tentang kebijakan asuhan pasien
seragam di RS UMMI Bogor
Prosedur 1. Semua tindakan klinis yang diminta atau yang akan
dilakukan harus disertai indikasi klinis dan tertulis jelas
di CPPT. Untuk beberapa tindakan klinis yang tidak
tersedia fasilitasnya di rumah sakit ini, seperti:
pemeriksaan endoskopi, kateterisasi jantung akan
dirujuk ke rumah sakit lain yang tersedia fasilitasnya.
2. Semua tindakan diagnostik yang diminta, harus disertai
indikasi klinis. indikasi klinis untuk pemeriksaan
diagnostik dapat ditulis di form laboratorium dan
pemeriksaan radiologi yang sudah disediakan. Apabila di
form tersebut tidak terdapat apa yang ingin diperiksa,
maka DPJP dapat menuliskan jenis pemeriksaan beserta
indikasi klinis di kolom lain-lain di form laboratorium
dan radiologi serta menulis di kolom instruksi CPPT.
a. Adapun beberapa contoh pemeriksaan diagnostik
yang tidak terdapat di form laboratorium dan
radiologi adalah pemeriksaan MRI, pemeriksaan
panel thalassemia, pemeriksaan NS-1.
b. Apabila tindakan diagnostik yang diinginkan
tidak tersedia di rumah sakit, seperti tindakan
radiologi invasif maka pemeriksaan akan dirujuk
ke rumah sakit lain yang tersedia fasilitasnya.
3. Semua tindakan klinis dan diagnostik yang diminta
dilaksanakan dan diterima hasilnya harus
didokumentasikan di rekam medis ditempat yang sudah
disediakan.
4. Untuk pemeriksaan diagnostik invasif sebaiknya
dilakukan asesmen terlebih dahulu terhadap pasien baik
pasien rawat jalan ataupun rawat inap, dan harus tercatat
 di rekam medis dalam bentuk SOAP.

Unit terkait 1. Instalasi Rawat Jalan RS UMMI Bogor

2. Instalasi Rawat Inap RS UMMI Bogor
4. Bagian Kedokteran
5. Bagian Keperawatan
7. instalasi radiologi
8. instalasi laboratorium