TINJAUAN KASUS

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN LUKA

PADA Tn “U” DENGAN BURST ABDOMEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn “U”
Usia : 60 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku : Bugis
Jeniskelamin : laki-laki
Alamat : Gowa
Tgl pengkajian : 03 Juli 2019
Sumber informasi : Istri
Diagnosa : Burst Abdomen

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Luka terbuka pada daerah abdomen
2. Riwayat kesehatan:
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengeluh ada luka terbuka pada daerah abdomen, warna
dasar luka granulasi : 30 % , Epitalisasi: 15% , Slough: 45%.
Ukuran P : 7 cm, L : 3 cm jumlah eksudat Serous: 10 %
,Serosanguineus : 50 % . Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi
82x/menit , suhu 36,8°C dan pernafasan 20x/menit, dari hasil
laboratorium didapatkan WBC :11,4 10^3/ul HGB : 9,1 gr/dl,
Albumin : 2,1 gr/dl, IMT : 13,67 kg/m2
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga klien mengatakan sakit yang itu dialami pasien ± 4 bulan
yang lalu sebelum masuk rumah sakit RSUP Wahidin, awalnya
 pasien dirawat di RS sinjai kemudian pada tanggal 23-5-2019 dari
RS sinjai merujuk pasien ke RSUP Wahidin, mengenai penyakit
pasein awalnya pasien mengalami kesulitan dalam memakan
makanan padat hingga makanan caipunr sulit untuk di telan pasien
sejak ± 1bulan yang lalu

C. Pengkajian Luka
a. Tipe luka ( ) Akut (√) Kronik
b. Tipe penyembuhan
(√) primary intention healing ( ) delayed intention healing
( ) secondary intention healing
c. Kehilangan jaringan
() superfical thickness (√ ) partial thickness ( ) full thickness
d. Penampilan klinis
(0%) nekrotik (45%) slough
(30%) granulasi (15%) epithelisasi
e. Lokasi luka : abdomen
f. Pengukuran luka
(√) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment
g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat
penyembuhan
( ) DM (√) Anemia ( ) Merokok
(√) Immobilitas ( ) Kemoterapi (√) Infeksi
( ) Perilaku Klien (√) Keganasan ( )Radioterapi
( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui
(√ ) Hipoalbumin
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan
( √) Antibiotik ( ) Insulin ( ) .............................
i. Status Nutrisi
( ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
( ) NGT (√ ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi
( 35 kg) Berat Badan (160 cm) Tinggi Badan
(√) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan
() Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan
Posisi Luka (beri nomor untuk setiap luka)
 D. Pengkajian

Lokasi luka

Depan Belakang

WOUND ASSESSMENT CHART

Item Pengkajian Tanggal

3/07/ 4/07/ 5/07/
2019 2019 2019
1. Ukuran luka 1. P X L < 4 cm 2 2 2
2. P X L 4 < 16 cm
3. P X L 16 < 36 cm
4. P X L 36 < 80 cm
5. P X L > 80 cm
2. Kedalaman 1.Stage 1 (menyatu) 4 4 4
luka 2.Stage2(lapisan
luaar/epidermis)
3.Stage 3 (tendon)
4.Stage 4 (jaringan fascia,
otot, tulang)
3. Tepi luka 1. Samar, tidak jelas terlihat 4 4 4
2. Batas tepi terlihat, menyat
u
dengan dasar luka
 3. Jelas, tidak menyatu denga
n dasar luka
4. Jelas, tidak menyatu denga
n dasarluka, tebal
5. Jelas, fibrotic, parut tebal/
Hyperkeratonic
4. Goa 1. Tidak ada 4 4 4
2. Goa < 2 cm di di area man
apun
3. Goa 2-4
cm < 50 % pinggir luka
4. goa 2-4 cm > 50
% pinggir luka.
5. goa > 4 cm di area manap
un
5. Tipe eksudate 1. Tidak ada 5 5 5
2. Bloody
3. Serosanguineous
4. Serous
5. Purulent
6. Jumlah 1. Kering 5 3 4
eksudate. 2. Moist
3. Sedikit
4. Sedang
5. Banyak
7. Warna kulit 1. Pink Atau Normal 1 1 1
sekitar luka 2. Merah terang jika di tekan
3. Putih, pucat, hitam atau
hipopigmentasi.
4. Merah gelap/abu2.
5. Hitam hyperpigmentasi
8. Jaringan yang 1. No swelling atau edema 4 4 2
edema 2. Non pitting edema kurang
dari 4 cm di sekitar luka.
3. Non pitting edema > 4 cm
disekitar luka.
4. Pitting edema kurang dari
< 4 cm disekitar luka.
5. Krepitasi atau pitting edem
a > 4 cm
9. Jaringan 1. Kulit utuh atau stage 1 4 4 4
granulasi. 2. Terang 100 % jaringan
granulasi.
3. Terang 50 % jaringan gran
ulsi
4. Granulasi 25 %
 5. Tidak ada jaringan granula
si
10. Epitelisasi 1. 100 % epitelisasi 5 5 5
2. 75 % - 100 % epitelisasi
3. 50 % - 75% epitelisasi
4. 25 % - 50 % epitelisasi
5. < 25 % epitelisasi/ 0%
SKOR TOTAL 38 36 35

Status Kondisi Luka

Luka

1 15 30
25 35 55
PrediksiPenyembuhan Luka
35×12
= 7 − 8 Minggu
55

E. Masalah keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan post op
2. Penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
F. Tujuan
1. Integritas jaringan utuh
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
G. Intervensi
Perencanaan perawatan luka
Definisi : pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, warna, ukuran, dan bau
3. Ukur panjang dan luas luka
4. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan
 tepat
5. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
6. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
7. Perkuat balutan (luka) sesuai kebutuhan
8. Pertahankan Teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat
9. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
10. Periksa luka setiap kali mengganti balutan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
2. Monitor kadar albumin dan Hb

H. Implementasi
Hari/tanggal Jam/No Implementasi
Dx
Rabu, 09.30- 1. Terapkan komunikasi teraupetik kepada pasien/keluarga
03 Juli 2019 selesai terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien terhadap tindakan keperawatan yang akan
dilakukan
I,II 2. Angkat balutan dan plester perekat
Hasil : sebelum membuka balutan gunak an handscoen on
terlebih dahulu, balutan kassa dan plester di lepas atau
diangkat perlahan searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9% dan di buang
pada kantong sampah infeksius
3. Monitor karakteristik luka, warna, dan bau
Hasil : nampak edema pada luka, warna luka ada granulisasi,
epitalisasi, terdapat bau pada luka
 4. Ukur panjang dan luas luka
Hasil : P : 7cm, L :3cm
5. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
Hasil : Cuci Luka(Cleaning) : Pertama-tama ganti handscoen
on dengan handscoen steril (pertahankan kestrerilan selama
tindakan GV) kemudian bersihkan luka yang telah dibuka
dari balutan yang lama dengan menggunakan kasa steril yang
telah di basahi dengan Nacl 0,9 %, lakukan secara berulang
sampai luka bersih dari eksudat yang ada. Kemudian di
keringkan dengan menggunakan kasa steril.
6. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
Hasil : Debridement pada luka : Menggunakan tehnik
mechanical debridement membersihkan luka dengan
menggunakan kasa
7. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
Hasil :
 Dressing Primer :
-
 Dressing Sekunder dan tersier :
Luka dibalut dengan menggunakan Big kassa steril
yang mampu menyerap eksudat sedikit hingga sedang
tetapi tidak dapat membunuh kuman dan jamur.
8. Berikan edukasi mengenai cara mencegah infeksi kepada
keluarga pasien
Hasil : telah diberikan edukasi mengenai pentingnya cara
mencuci tangan dengan 6 langkah cuci tangan, meminta
keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri pasien

Kamis, 09.25- 1. Terapkan komunikasi teraupetik kepada pasien/keluarga

04 Juli 2019 selesai terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien terhadap tindakan keperawatan yang akan
dilakukan
2. Angkat balutan dan plester perekat
Hasil : sebelum membuka balutan gunakan handscoen on
terlebih dahulu, balutan kassa dan plester di lepas atau
diangkat perlahan searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9% dan di buang
pada kantong sampah infeksius
3. Monitor karakteristik luka, warna, dan bau
Hasil : nampak edema pada luka, warna luka ada granulisasi,
epitalisasi, terdapat bau pada luka
4. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
Hasil : Cuci Luka(Cleaning) : Pertama-tama ganti handscoen
on dengan handscoen steril (pertahankan kestrerilan selama
tindakan GV) kemudian bersihkan luka yang telah dibuka
dari balutan yang lama dengan menggunakan kasa steril yang
telah di basahi dengan cairan Nacl 0,9 %, lakukan secara
berulang sampai luka bersih dari eksudat yang ada.
Kemudian di keringkan dengan menggunakan kasa steril.
5. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
Hasil : Debridement pada luka : Menggunakan tehnik
mechanical debridement membersihkan luka dengan
menggunakan kasa
7. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
Hasil :
 Dressing Primer
 Cutimed sorbact
Sebagai antimikroba yang dapat menarik
kuman
  Askina foam
berfungsi untuk menyerap cairan luka dalam
jumlah sedang atau banyak
 Dressing Sekunder dan tersier :
Luka ditutup dengan menggunakan cutimed sorbact
dan dilapisi askina foam kemudian di lapisi lagi
dengan big kassa steril 3 lapis yang mampu menyerap
eksudat sedikit hingga sedang tetapi tidak dapat
membunuh kuman dan jamur.
8. Berikan edukasi mengenai pentingnya mobilisasi pada
pasien
Hasil : telah memberikan/meminta keluarga untuk mengatur
posisi pasien dalam posisi mika-miki dan keluarga pasien
mengerti

Kamis, 13.20 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

04 Juli 2019 kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Hasil : pasien telah di berikan Human Albumin 25% 100ml
via IV
III 2. Monitor kadar albumin dan Hb
Hasil :
 Albumin : 2,1 gr/dl
 HB : 9,1 gr/dl
Jumat, 10.10- 1. Terapkan komunikasi teraupetik kepada pasien/keluarga
05 Juli 2019 selesai terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan pasien terhadap tindakan keperawatan yang akan
dilakukan
2. Angkat balutan dan plester perekat
Hasil : sebelum membuka balutan gunakan handscoen on
terlebih dahulu, balutan kassa dan plester di lepas atau
diangkat perlahan searah dengan permukaan kulit dengan
menggunakan kassa yang dibasahi Nacl 0.9% dan di buang
pada kantong sampah infeksius
3. Monitor karakteristik luka, warna, dan bau
Hasil : edema nampak berkurang pada luka, warna luka ada
granulisasi, epitalisasi, terdapat bau pada luka
4. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
Hasil : Cuci Luka(Cleaning) : Pertama-tama ganti handscoen
on dengan handscoen steril (pertahankan kestrerilan selama
tindakan GV) kemudian bersihkan luka yang telah dibuka
dari balutan yang lama dengan menggunakan kasa steril yang
telah di basahi dengan Nacl 0,9 %, lakukan secara berulang
sampai luka bersih dari eksudat yang ada. Kemudian di
keringkan dengan menggunakan kasa steril.
6. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
Hasil : Debridement pada luka : Menggunakan tehnik
mechanical debridement membersihkan luka dengan
menggunakan kasa
7. Berikan balutan yang sesuai dengan balutan luka
Hasil :
 Dressing Primer :
 Askina foam
berfungsi untuk berfungsi untuk menyerap
cairan luka dalam jumlah sedang atau banyak
 Dressing Sekunder dan tersier :
Luka ditutup dengan menggunakan askina foam
kemudian di lapisi dengan big kassa steril kassa steril
yang mampu menyerap eksudat sedikit hingga sedang
tetapi tidak dapat membunuh kuman dan jamur.
I. Evaluasi

Hari/tanggal Jam Evaluasi

Rabu 13.30 S:-
03-07-2019 O : Balutan bersih, luka tidak nampak merembes, masih
nampak granulasi dan slought, terdapat bau pada luka dan
nampak edema pada luka
A : Masalah kerusakan integritas jaringan, penyebaran infeksi,
nutrisi kurang dari kebutuhsn tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
1. lakukan perawatan luka setiap hari
Kamis, 13.30 S:-
04 Juli 2019 O : Nampak ada rembesan pada luka, masih nampak granulasi
dan slought, terdapat bau pada luka, nampak masih edema
pada luka
A : Masalah kerusakan integritas jaringan, penyebaran infeksi,
nutrisi kurang dari kebutuhsn tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
1. lakukan perawatan luka setiap hari
2. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai nutsisi yang diberikan
Jumat, 13.30 S:-
05-07-2019 O : Nampak ada rembesan pada balutan, masih nampak keluar
cairan slought, masih nampak granulasi, masih terdapat bau
pada luka
A : Masalah kerusakan integritas jaringan, penyebaran infeksi,
nutrisi kurang dari kebutuhsn tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
1. lakukan perawatan luka setiap hari
2. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai nutsisi yang diberikan

.
 GAMBAR PROGRES
Tanggal 03 Juli 2019

Gambar Luka sebelum balutan di Gambar Luka setelah di buka

buka

Gambar setelah selesai

dibersihkan
Gambar Luka setelah selesai
dibalut
 GAMBAR PROGRES LUKA
Tanggal 04 Juli 2019

Gambar Luka setelah di buka

Gambar Luka sebelum balutan di
buka

Gambar Luka setelah selesai di

Gambar luka setelah dibersihkan balut
 GAMBAR PROGRES LUKA
Tanggal 05 Juli Agustus 2019

Gambar Luka sebelum balutan di

buka

Gambar Luka setelah dibersihkan

Gambar Luka setelah di buka

Gambar Luka setelah selesai di

balut