PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

FKTP :

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ................bulan mei tahun dua ribu
Sembilan belas jumlah dokter di FKTP ........................ adalah ........... orang
(tetap/bertambah/berkurang* dari bulan .......................), dengan perincian sebagai
berikut:

DOKTER
NO NAMA DOKTER NO SIP TAT SIP
UMUM/DOKTER GIGI

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

Materai 6000

( .....................)