RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“SAYANG IBU”
Jl. Prof. Dr. Hamka No. 273 Batusangkar, Telp/Fax (0752) 73729

SURAT PERNYATAAN SETUJU

Untuk : meminta bayi diberi susu formula

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
Umur : ........................ tahun : Lk/ Pr *)
Alamat : ............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan saya untuk dilakukan
pemberian susu formula/ susu BBLR/ ................................. *)
Terhadap : Bayi
Yang bernama : ...........................................................................................................................
Umur/ kelamin : .........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
No. RM : ...........................................................................................................................
Saya telah mendengar penjelasan dari perawat/ bidan RSIA Sayang Ibu Batusangkar tentang resiko
pemberian susu formula pada bayi. Saya memutuskan untuk memberikan susu formula terhadap
bayi saya karena ..........................................................................................................

Dengan ini saya memberikan persetujuan saya dengan sebenar-benarnya tampa ada pemaksaan dari
pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya setujui.
Yang Menerangkan Batusangkar, ............................ pkl.......
Saya yang menyatakan,

(dr................................,Sp. A) ( .................................................. )

Saksi

( ................................................ )

*) Coret yang tidak perlu