I.

Berangkatdari :

(Tempat kedu&rkan)

Ke
Padatanggal

I Tibadi Berangkat dari

Padata€gat Ke
Kepala Padatanggal

Kepala

Itr. Tibadi Berangkat dari

Padatanggal Ke
Kepala Padatanegat

Kepala

ry. Tibadi Berangkudai

Padataogeal Ke
Kepala PadaEnggat
Kepala

V. Tibadi Berangkat dari

Padatanggal Ke
Kepala Padatangeal

Kepala

VI. Tibadi Telah diperitsa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat kedudukan) atas p€rintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatrn
dalqm waktu yaeg sesingkat*ingkstnye

,r;,rlili:rrlii,,}.'
yg. Catatan lain-lain
y6. PEBHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesatrkan tanggal beraogkat/tibq serta

bendatmra pengeluaran botanggtsg jawab berdaffikatr p€rdurfl!,p€raturan Ketrangan Negara a@ila Negara memderita rugi akibat

kesalaha& ketalaian dan kealpaannva