KWITANSI

Telah terima Dari :

Uang Sejumlah (Terbilang) :
Untuk Pembayaran : Buku Perpustakaan Yang Hilang

Ogoamas II, ........,................, 20

Rp.

( )

KWITANSI

Telah terima Dari :

Uang Sejumlah (Terbilang) :
Untuk Pembayaran : Buku Perpustakaan yang Hilang

Ogoamas II, ........,................, 20

Rp.

( )

KWITANSI

Telah terima Dari :

Uang Sejumlah (Terbilang) :
Untuk Pembayaran : Buku Perpustakaan Yang Hilang

Ogoamas II, ........,................, 20

Rp.

( )
 SURAT PERNYATAAN MENGHILANGKAN BUKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Kelas :

Tahun pelajaran :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah menghilangkan buku milik
perpustakaan SMP Negeri 1 Sojol Utara, dengan keterangan sebagai berikut :

Judul buku :

Penerbit :

Cetakan :

Tahun pengadaan :

No. Buku :

Tanggal Peminjaman :

Tanggal Pengembalian :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap
menerima segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Ogoamas II, ............-............................-20

Yang membuat pernyataan

................................................................................