Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2019
a. Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Semester Genap dari pukul ………… sampai dengan
pukul ……………
Pada Sekolah : …………………………………………………
Ruang : …………………………………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Jumlah Peserta yang Hadir : ................................................... orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Semester Genap untuk Mata Pelajaran
…………………………………. di ruang Ujian Semester Genap dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
……….......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko
Daftar Hadir sebanyak ……………..eksemplar.
Pengawas I Pengawas II