Pati, April 2019

Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pati

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas
tertentu tanggal 1 Maret 2019 melalui SIAGA, dengan hormat perkenankanlah kami melaporkan
bahwa saya :

Nama : ………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………..
NUPTK : ………………………………………………………………..
Jabatan : Guru PAI

Telah mengupload SKMT di Aplikasi SIAGA dan layak mendapat tunjangan profesi sebagaimana
mestinya, namun menurut ketentuan/system SIAGA dinyatakan TIDAK LAYAK karena :

 Memasuki Usia Pensiun

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya dapat diberikan dispensasi supaya menjadi
status LAYAK dan dapat diproses lebih lanjut. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
1. Foto copy Sertifikat Pendidik
2. Foto copy SK Pensiun
3. Foto kopy Daftar Hadir

Demikian atas perhatian dan diperkenankannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alikum Wr. Wb.

Mengetahui; Pemohon
Kepala Sekolah ……………………….

……………………………………………… ……………………………………………
NIP. ……………………………………… NIP. ……………………………………

Telah diverifikasi admin Kabupaten Pengawas PAI

Memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat *)
Tanggal :

……………………………………………….. ………………………………………….
NIP. ………………………………….
 Pati, 10 April 2019
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pati

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas
tertentu tanggal 1 Maret 2019 melalui SIAGA, dengan hormat perkenankanlah kami melaporkan
bahwa saya :

Nama : Abdullah ,S.Pd.I

NIP : 19610917 198405 1001
NUPTK : 9249739640200023
Jabatan : Guru PAI

Telah mengupload SKMT di Aplikasi SIAGA dan layak mendapat tunjangan profesi sebagaimana
mestinya, namun menurut ketentuan/system SIAGA dinyatakan TIDAK LAYAK karena :

 Tidak dapat memenuhi Rasio minimal jumlah peserta didik,

Keterangan :
Jarak antar sekolah terlalu jauh ( daerah terpencil, pedukuhan 1RW )

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya dapat diberikan dispensasi supaya menjadi
status LAYAK dan dapat diproses lebih lanjut.

Demikian atas perhatian dan diperkenankannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alikum Wr. Wb

Mengetahui; Pemohon
Kepala Sekolah SD N Sumbersari 03

Joko Sutiyono ,S.Pd Abdullah ,S.Pd.I

NIP. 19600917 198201 1014 NIP. 19610917 198405 1001

Telah diverifikasi admin Kabupaten Pengawas PAI

Memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat *)
Tanggal :

……………………………………………….. Dra. Aini Rahayu, M.Pd.I

NIP. 19650625 198405 2 001