FORM MONITORING UNIT INDEPENDEN TERHADAP KEPATUHAN TERHADAP PROGRAM MFK

RSUD KARAWANG

BULAN : …………………………………..

VARIABLE PENILAIAN
NO KOMPONEN YG DINILAI
PENILAIAN YA TIDAK
1 B3 a. Dapat mengidentifikasi B3
b. Tahu cara penangananya bila terpapar / ada
tumpahan B3
2 Fasilitas keamanan a. Mengetahui rambu2 peringatan
b. Menggunakan tanda pengenal
c. Memakai Alat Pelindung Diri yang diperlukan
d. Melakukan pengamanan untuk mencegah
terjadinya pencurian
e. Keadaan ruangan bersih dan tidak licin.
3 Alat a. Tidak menyalakan api / memasak (untuk kantin )
penanggulangan b. Dapat mengoperasionalkan APAR
bencana c. Tahu bila ada system alarm berbunyi
d. Mengetahui jalur evakuasi dan titik kumpul
e. Tidak menggunakan alat listrik yang tumpuk2

CATATAN : …………………………………

Karawang , ……………………………..

Ketua tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

RSUD Karawang

Dr HENI SETYOWATI ,MKKK

NIP 1960 0619 1987 03 2004