PANDUAN KEPASTIAN TEPAT- LOKASI,

TEPAT- PROSEDUR DAN TEPAT- PASIEN OPERASI

(SITE MARKING)
RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. ISKAK TULUNGAGUNG
2018
 BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-

PROSEDUR, TEPAT- PASIEN OPERASI(SITE MARKING)

Tindakanpembedahandanprosedurinvasifmemuatsemuapro
sedurinvestigasidanataumemeriksapenyakitsertakelainandaritubuh
manusiamelaluimengiris, mengangkat, memindahkan,
mengubahataumemasukkanalatkedalamtubuhuntukkeperluan
diagnostic danterapeutik.
Olehkarenaitukesalahandalamtindakanpembedahandanprosedur
invasive harusditiadakanatauditekanseminimalmungkin,
dalamhaliniRumahSakitsebagaipihakpemberipelayanandiwajibkanm
embuatkebijakantentangkepastiantepatlokasi,
tepatprosedurdantepatpasiensebelummenjalanitindakandanataupro
sedur.
Salah lokasi, salahprosedurdansalahpasienyang
menjalanitindakandanatauprosedurmerupakankejadian yang
sangatmengkhawatirkandandapatterjadi. Kesalahaniniterjadiantara
lain akibatkomunikasi yang
tidakefektifdantidakadekuatantaranggotatim,
tidakadaketerlibatanpasienuntukmemastikanketepatanlokasioperasi
dantidakadaproseduruntukverifikasi, asesmenpasientidaklengkap,
catatanrekam medic yang tidaklengkap, budaya yang
tidakmendukungkomunikasiterbukaantaranggotatim, masalah yang
terkaitdengantulisan yang
tidakterbacatidakjelasdantidaklengkapsertapenggunaansingkatan
yang tidakterstandardisasidandilarang.
Rumah Sakit perlu untuk secara kolaboratif
mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di
dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini.
Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit
dimanatindakandanatau prosedur ini

1
 dijalankan.Yaitupemberlakuankebijakan yang
seragamsebagaiberikut :
1. Pemberiantandaditempatoperasi
2. Melakukanverifikasipraoperasi
3. Melakukan Time Out sebeluminsisikulitdimulai
4. Melakukanverifikasipascaoperasi
Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan
dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus
digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan harus
dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat
pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai
pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
Beberapaelemen proses
verifikasipraoperasidapatdilakukansebelumpasientibaditempatpraop
erasi, sepertimemastikandokumen,imajing, hasilpemeriksaan,
dokomen lain diberi label yang benar, danmemberitandaditempat
(lokasi) operasi.
Time out yang
dilakukansebelumdimulainyainsisikulitdenganmelibatkansemuaangg
otatimhadirdanmemberikesempatanuntukmenyelesaikanpertanyaan
yang belumterjawabatauadahal yang meragukan yang
perludiselaesaikan. Time out
dilakukandilokasitempatdilakukanoperasisesaatsebelumprosedurdi
mulaidanmelibatkansemuaanggotatimbedah.
Rumahsakitharusmenerapkanbagaimana proses time out
berlangsung.
Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam
Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di
The Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong
Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.

B. DEFINISI SIGN IN

2
 Adalah suatuproseduryang
dilakukanolehdokteranastesiuntukmemastikan /
verifikasitentangsemuakelengkapan yang
meliputiidentitasdangelangpasien,
suratpersetujuantindakankedokteranbedah, rencanaanastesi, nama
operator, namadokteranastesi, rencanatindakan,
penandaanpadalokasioperasi,kelengkapanmesinanastesi,
obatanastesi, pulse oxymetri, pemeriksaanlaboratorium, IV
line,tanda vital, riwayatalergi, resiko aspirasi atau gangguan
pernafasan, serta resiko perdarahan yang
dilakukansebeluminduksianastesi.

C. DEFINISI TIME OUT

Adalahtindakanverifikasi yang
dilakukanolehperawatsirkulersesaatsebelumdilakukanincisikulit
yang
meliputikelengkapantimdanfasilitasoperasi,kelengkapanperalatanop
erasi ( instrument, kasa, jarum ), tanggaltindakan, identitaspasien,
namatindakan, prosedurtindakan, lokasitindakan,
rencanapenggunaandanketersediaan implant / prostesis,
premedikasi, antibiotic profilaksisdanfotopemeriksaanradiologi yang
diperlukan.

D. DEFINISI SIGN OUT

Adalah prosedurverifikasiyang
dilakukansebelumpenutupanlukaoperasiolehdokter operator
meliputinamatindakan,
kelengkapanperalatansebelumlukaoperasiditutup ( instrument,
kasa, jarum ), penggunaan implant / prostesi,
kelengkapanbahanpemeriksaandanformulir ( PA, kultur, sitologi ),
obat yang diberikanselamaoperasi, tanda vital,
sertaperiksakembalilukaoperasiapakahadarembesanatautidak.

E. DEFINISI SURGICAL SAFETY CHECKLIST

3
 Adalah suatuformuliruntukmemastikantepatlokasi,
tepatprosedurdantepatpasienoperasiyang
berisitentangidentitas, persetujuantindakanpembedahan,
namatindakandanpemberiantandalokasioperasi.

TUJUAN
a. Memastikanketepatantempat, prosedurdanpasien
b. Memastikanbahwadokumen yang terkaitfoto (imaging),
danhasilpemeriksaan yang relevandiberi label
denganbenardantersaji
c. Memastikantersediaperalatan medic khususdanatau implant
yang dibutuhkan

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduaniniditerapkankepadasemuapasien yang akan

menjalani prosedur
pembedahan.Pelaksanapanduaniniadalahsemuadokter
operatordanpihak yang terkait.Panduan ini berlaku di kamar
operasi,poli gigidan poli bedahserta unit lain yang
melakukantindakaninvasivif danataupembedahan.

A. PRINSIP
1. Semuapasien yang
akandilakukanprosedurpembedahanwajibdiidentifikasidenga
nbenarsebelumdilakukanprosedurpenandaan.
2. Penandaandilakukanpadakasus organ yang memiliki 2 sisi
(kanandankiri), multiple structure (jaritangan, jari kaki),
multiple level (operasitulangbelakang : cervical, thoracal,
lumbal), dan multiple lesi yang pengerjaannyaperlubertahap.
3. Tujuanutamapenandaanadalahuntukmenghindarisalahlokasi
, salahprosedurdansalahpasien.

5
 4. Penandaandi lakukan oleh dokter operator.
5. Penandaan dengan menggunakantandalingkaran ( O ) dan
di beritandacentang(√)di tengahlingkaran. √
6. Penandaandaerahmataditandaidiatasalissisi yang
akandilakukantindakanpembedahan,padakasustelingapenan
daandilakukandidepandauntelinga.
Untukkasusgigidenganodontogram.
7. Penandaanlokasioperasiwajibmengikutsertakanpasiendalam
proses .
8. Menggunakan checklist atau proses lain untukverifikasilokasi
yang tepat, prosedur yang tepat, danpasien yang
tepatsebelumoperasi, danseluruhdokumensertaperalatan
yang dibutuhkantersedia, benardanberfungsi.
9. Seluruhtimoperasimembuatdanmendokumentasikanprosedu
rtime out sesaatsebelumproseduroperasidimulai.

B. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Dokter operator
i. Memahamidanmenerapkanprosedurpenandaan.
ii. Memastikantepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
iii. Melakukan penandaan saat di lakukan pravisit di
ruangan
2. KepalaInstansi / KepalaRuang
i. Memastikanbahwa pasien sudah di lakukan penandaan
oleh dokter operator
ii. Memantau apakah penandaan sudah di lakukan dengan
benar pada pasien yang benaryang akan di lakukan
pembedahan.
iii. Memastikan bahwa semua dokumen, foto(images) dan
hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, di beri label
dengan baik dan di sertakan.

6
 iv. Memverifikasi keberadaan peralatan khusus atau sarana
yang di butuhkan.
3. Manajer
i. Memantaudanmemastikanpanduankepastian tepat-
lokasi, tepat- prosedur dan tepat pasien operasi sudah di
laksanakan dengan benar.
ii. Menjagastandarisasidalammenerapkanpanduankepastia
n tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Tatalaksana prosedurpenandaan dan prosedur time out

I. Tatalaksanapenandaanlokasi operasi
1. Dokter operator melakukancuci tangan6 langkah secar
benar.
2. Dokter operator mengucapkansalamterapeutik
3. Dokter operator memastikanidentitaspasienpada
gelangpasiendan data rekammedisadalahsama
4. Dokter operator
menjelaskantujuanprosedurpenandaanyang
akandilakukan
5. Dokter operator
menjelaskantentangpenandaanlokasioperasipadapasiend
anataukeluargapasien
6. Dokter operator
memberikanpenandaanlokasioperasidengantandalingkara
n dan di beri tanda centang di tengah lingkaran. √

7. Untuk pasien dengan kasus mata ditandai di atas alis

mata yang akan di lakukan tindakan.
8. Untuk pasien kasus THT di beri tanda didepan daun
telinga yang akan di lakukan tindakan.
9. Untuk pasien kasus gigi dengan menggunakan
Odontogram atau stempel.
10. Penandaan dengan menggunakanspidolwarnahitam yang
tidakmudahlunturoleh air ataualcohol
11. Dokter operator
melakukanverifikasiulangpadapasiendanataukeluargabah

7
 wamerekatelahmemahamidanmengetahuilokasi yang
akan dilakukan tindakan operasi.

12. Tatalaksanasign in
a. Dokter
anastesimelakukanverifikasitentangindentitas
pasien,
gelangidentitaspasien,suratpersetujuantindak
ankedokteranbedah, anestesi, nama operator,
namadokteranestesi, namatindakan,
danpenandaanpadalokasioperasi.
b. Dokter anastesimemeriksamesinanestesi,
obat – obatan, pulsasioksimetri, laboratorium,
IV line.
c. Dokteranastesimemantau vital sign
meliputitekanandarah, nadi, pernafasan,
saturasi oksigen, suhu
d. Dokteranastesimenanyakankemungkinanadan
yariwayatastma, alergiobat – obatan
e. Dokteranastesimengidentifikasiresikoaspirasia
taugangguanpernafasan
f. Dokteranastesimenanyakankemungkinanresik
operdarahan
g. Dokteranestesimelakukanrencanatindakanane
stesi.
h. Semuatindakandicatatdalamlembarandaftartili
kkeselamatanpasien.
13. Tatalaksana Time Out
i. Perawat sirkuler memeriksa kelengkapan tim dan
fasilitas operasi yg meliputi lampu operasi, mesin
diathermi, suction unit, dan foto radiologi bila perlu

8
ii. Perawat sirkuler menanyakan pada perawat
instrumen mengenai jumlah kassa, jarum dan
kelengkapan instrumen
iii. Perawatsirkulermembacasecara verbal
tanggaltindakan, identitaspasien, namatindakan,
prosedurtindakan, lokasitindakan,
rencanapenggunaandanketersediaan implant /
prostesis
iv. Perawat sirkuler menanyakan tentang premedikasi
apakah dilakukan, kalau dilakukan catat mengenai
obat-obat premedikasi dan tanggal serta jam
pemberian
v. Perawat sirkuler menanyakan prosedur pemberian
antibiotika profilaksis apakahsudah diberikan atau
belum. Kalau diberikan catat nama obat, jam, dosis,
dan tangal pemberian.
vi. Perawatsirkulermemasangpemeriksaanradiologijikadi
perlukan
vii. Perawat sirkuler mendokumentasikan kegiatan
tersebut pada daftar tilik keselamatan pasien.
viii. Perawat sirkuler mempersilahkan dokter operator
memimpin doa sebelum operasi dimulai

14. Tatalaksanasign out

a. Dokter operator menyebutkan nama
proseduroperasi yang telahdilakukan
b. Dokter operator
menanyakantentangkelengkapan instrument,
jumlahkassa,jarum yang dipakai
c. Dokter operator
memastikanpemakaianjumlahdanjenis implant
/ prostesisi

9
 d. Dokter operator
menanyakantentangkelengkapanbahanpemeri
ksaanuntukPatologiAnatomi (PA) yang
meliputiformulirpermintaan, preparat
e. Kalauada PA
tulisdenganjelasnamapasien,umur,
ruanganasaldan diagnose
f. Dokter operator menuliskantentangobat –
obatan yang
diberikanselamaoperasidanalasannya
g. Dokter operator memantaukondisi post
operasi yang meliputikesadaran post operasi,
tekanandarah, nadi, pernafasan,
saturasioksigen, suhu, skalanyeri.
h. Dokter operator
memeriksakembalilukaoperasiapakahadarem
besanatautidak.
i. Dokter operator mendokumentasikan kegiatan
tersebut pada daftar tilik keselamatan pasien.

B. Tindakan / prosedur yang membutuhkan penandaan dan

ceklist (Time Out)
a. Semua pasien yang akan menjalani prosedur
pembedahan.
b. Semua tindakan invasif wajib dilakukantime out

10
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan / dokumentasi
1. Setiapdokter operator yang melakukan prosedur
penandaan / site marking wajib melakukan pencatatan di
formulircatatan terintegrasi tulis nama, tanggal dan jam
penandaan.
2. Petugas instalasi bedah sentral melakukan cek sebelum
di lakukan pembedahan dengan menggunakan
checklistkeselamatanbedah.
B. Pemantauan / audit kebijakan
Pemantauan kebijakan penandaan/ site markingakan di
lakukan secara berkala dengan melibatkan staff di unit terkecil
dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RumahSakirt.
Pemantauan / auditinimeliputi :
a. Jumlahpresentase / kepatuhandokter
operatormelakukanprosedur penandaan /site
markingsaat pasien akan di lakukan suatu tindakan /
prosedur pembedahan.
b. Akurasidanreliabilitasprosedur penandaan /site
marking.
c. Insiden yang terjadiyangberhubungandengankesalahan
penandaan / site marking.

11
 Setiappelaporaninsiden yang
berhubungandenganpenandaan / site
markingakandipantaudanditindaklanjutisaatdilakukanrevisi
kebijakan.

BAB V
PENUTUP
Bukupanduankepastiantepatlokasi,
tepatprosedurdantepatpasienRumahSakit Umum Daerah Dr.
IskakTulungagunginimempunyaiperananpentingsebagaipandu
anbagipelaksananaankegiatansehari-haritenagamedisdan
paramedis yang bertugas di unit
terkaitsehinggameningkatkanmutupelayanan.
Penyusunanbukupanduantepatlokasi,
tepatprosedurdantepatpasieniniadalahlangkahawalkesuatu
proses yang panjang,
sehinggamemerlukandukungandankerjasamaberbagaipihakdal
ampenerapannyauntukmencapaitujuan.

Tulungagung,

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Dr. Supriyanto Sp.B

Pembina

12
NIP: 19640131199602 1001

13